胸腔積液、氣.ppt

第十一章 胸膜疾病,第一節(jié) 胸腔積液,一、概述 胸膜腔是位于肺和胸壁之間一潛在的腔隙，正常人胸膜腔內(nèi)含有315ml液體。每天有 0.51L液體由壁層胸膜滲入胸膜腔，再回吸收。其產(chǎn)生和吸收處于平衡狀態(tài)。任何原因破壞了這種平衡，都會出現(xiàn)胸腔積液（pleural effusions）。,二、胸水循環(huán)機制 健康人的胸膜腔為負壓，胸液的積聚與消散與胸膜毛細血管中滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系。 壁層胸膜主要由體循環(huán)供血，另外壁層胸膜間皮細胞間存在淋巴管微孔，毛細血管中靜水壓高； 臟層胸膜由體循環(huán)的支氣管動脈和肺循環(huán)供血，毛細血管中靜水壓低。,兩層胸膜血管中膠體滲透壓相同，結(jié)果是胸水由于壓力梯度從臟層和壁層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。 正常情況下臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。,三、病因和發(fā)病機制 1. 胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓升高：如充血性心衰、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈阻塞等。 2. 胸膜通透性增高：胸膜炎癥、結(jié)締組織病、肺梗塞、膈下炎癥、胸膜腫瘤。,.胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低：低蛋白血癥，如營養(yǎng)不良、肝硬化、腎病綜合征，黏液性水腫。 .壁層胸膜淋巴引流障礙：如癌性阻塞。 .損傷：主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。 6.醫(yī)源性：,以上因素均可引起胸腔積液，其中以滲出性胸膜炎最為常見，滲出性胸膜炎中以結(jié)核最常見，老年患者，特別是血性胸水，以腫瘤多見。,四、臨床表現(xiàn) （一）癥狀 1、原發(fā)病的癥狀： 結(jié)核性胸膜炎以青年人最多見，有明顯的結(jié)核中毒癥狀； 中老年單側(cè)胸腔積液多為腫瘤所致，多伴有其它相應(yīng)癥狀和肺外癥狀；,炎性胸腔積液多起病急、癥狀重，咳嗽、咳痰、發(fā)熱伴有明顯胸痛； 心衰所致胸水多為漏出液，有心功能不全的其他表現(xiàn)。 肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎或膿胸，多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛。 外傷性胸腔積液多有明確的外傷病史。,2、胸腔積液所致癥狀： 主要是進行性胸悶、氣急。 500毫升以下一般無癥狀。 早期可因纖維蛋白滲出出現(xiàn)胸痛，此時多為尖銳的剌痛，尚無積液，故稱干性胸膜炎。隨胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現(xiàn)胸悶、氣促。,二、體征： 與積液量有關(guān)。少量時無明顯體征，僅可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音。 中至大量時，出現(xiàn)胸腔積液的體征：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱、觸覺語顫減弱、叩診局部濁音、聽診局部呼吸音減低或消失?？砂橛袣夤堋⒖v隔健側(cè)移位。,五、實驗室檢查和特殊檢查 （一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查 1、漏出液：外觀透明清亮，靜置不凝固，比重1.0161.018，蛋白含量較低（30g/L），李凡他試驗（-）， 細胞數(shù)常少于100106 /L，以淋巴細胞為主。 漏出液常由毛細血管靜水壓升高或膠體滲透壓下降引起。,2、滲出液：外觀混濁，易有凝塊，不透明，可呈多種顏色，以草黃色為主，比重在1.018以上。蛋白含量較高（30g/L），李凡他試驗（+）， 滲出液的白細胞常超過500 10 6 /L，中性粒細胞增多時提示為急性炎癥。,（1）結(jié)核性胸膜炎： 呈草黃色或血性，稍混濁， 白細胞多在500 10 6 /L以上，以淋巴細胞為主， PH 7.30， 腺苷脫氨酶（ADA）增高，大于100U/L。,（）化膿性胸膜炎： 積液外觀呈膿性，若厭氧菌感染常有臭味。 白細胞多在10000 10 6 /L 以上， 葡萄糖含量明顯降低，多 3.35mmol/L。,（）癌性胸腔積液： 外觀常呈血性，可呈洗肉水樣或靜脈血樣， PH 7.40 ， CEA、鐵蛋白可升高， 乳酸脫氫酶升高，常大于500IU/L。 （）乳糜胸：外觀呈洗米水樣。,結(jié)核性胸腔積液 外觀呈草黃色或血性 稍混濁 PH 7.30 腺苷脫氨酶大于100U/L。 乳酸脫氫酶升高，常 大于200IU/L。,癌性胸腔積液 常呈血性，可呈洗肉水樣或靜脈血樣 PH 7.40 CEA、鐵蛋白可升高 乳酸脫氫酶升高，常大于 500IU/L。,（二）X線檢查,極少量的游離性胸腔積液，僅見肋膈角變鈍。 積液量多時出現(xiàn)典型的胸腔積液表現(xiàn)：為向外、向上的弧形上緣的積液影，平臥時積液散開。,大量積液時患側(cè)胸部有致密影，可有縱膈移位，移向健側(cè)。 包裹性積液不隨體位變化而改變形狀，邊緣光滑飽滿，有時可見多房分格。,（三）超聲檢查,超可以探查被液體掩蓋的病灶，并常作為穿剌定位的一種安全檢查手段。 胸腔穿刺可明確胸液的性質(zhì)。 （四）胸膜活檢 （五）胸腔鏡或開胸活檢 （六）支氣管鏡,六、診斷與鑒別診斷,1、確定有無胸腔積液 少量積液時易與胸膜粘連混淆； 體征上需與胸膜增厚相鑒別。,2、區(qū)別漏出液和滲出液,漏出液外觀清澈透明，無色或淺黃色， 不凝固；而滲出液外觀顏色深，呈透明 或渾濁的草黃或棕黃色，或血性，可自行凝固。兩者劃分標準多根據(jù)比重、蛋白質(zhì)含量、細胞數(shù)。,3、尋找胸腔積液的病因,漏出液的常見病因是充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征和低蛋白血癥等。 而滲出液常見的病因為結(jié)核性胸膜炎、類肺炎性胸腔積液和惡性胸腔積液。,（1）結(jié)核性胸膜炎：多見于青壯年，臨床表現(xiàn)為胸痛并伴有結(jié)核中毒癥狀，胸水檢查以淋巴細胞為主，間皮細胞5，蛋白質(zhì)多大于40g/L，沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)可陽性，PPD實驗強陽性。,（2）類肺炎性胸腔積液：指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸?；颊叨嘤邪l(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細胞升高，中性粒細胞增加伴核左移。先有基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液。胸水呈草黃色或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主。 膿胸指胸腔內(nèi)致病菌感染造成積膿，多與未能有效控制肺部感染、致病菌直接侵襲穿破入胸腔有關(guān)。,（3）惡性胸腔積液：常有肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，也可由其他部位腫瘤引起。以中老年人多見，有胸部鈍痛、咳血痰和消瘦等癥狀，胸水多呈血性，量大，增長迅速，CEA20g/L，LDH500 g/L，胸水查脫落細胞，纖支鏡檢查可鑒別。,七、 治 療 一、結(jié)核性胸膜炎 1、一般治療：休息、營養(yǎng)支持和對癥治療。 2、抽液治療：少量胸液一般不必抽液或僅作診斷性穿刺；胸穿不僅有助于診斷，還可解除肺、心及血管受壓，防止纖維蛋白沉著與胸膜肥厚，使肺功能免受損傷。 大量胸液者每周抽液次，直至完全吸收。,術(shù)前要充分對病人解釋清楚。抽液時要注意防止發(fā)生“胸膜反應(yīng)”，若病人出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細、四肢發(fā)涼，即為“胸膜反應(yīng)”，應(yīng)立即停止抽液。必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀察病情。一般情況下，抽液后沒必要向胸腔內(nèi)注射藥物。,每次抽液量不應(yīng)超過1000ml， 過多、過快抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫。表現(xiàn)為劇咳、氣促、大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕羅音，氧分壓下降，X線顯示肺水腫征。應(yīng)立即吸氧，酌用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，監(jiān)測病情與酸堿平衡。,3、抗結(jié)核治療 4、糖皮質(zhì)激素：有全身毒性癥狀嚴重、大量胸水者，在抗結(jié)核藥物治療的同時，可加用強的松30mg/d,分3次口服。待癥狀減輕應(yīng)逐漸減量以至停用。一般療程約46周。,二、類肺炎性胸腔積液和膿胸 前者一般積液量少，經(jīng)有效抗生素治療后可吸收，積液多者應(yīng)行胸腔穿刺抽液或肋間插管引流。 膿胸治療原則是控制感染、引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。 反復(fù)抽膿或閉式引流，可用NS反復(fù)沖洗。,三、惡性胸腔積液 包括原發(fā)病和胸腔積液的治療。 惡性胸水生長迅速，常需反復(fù)胸腔穿刺抽液，但反復(fù)抽液可使蛋白丟失太多，只在有嚴重壓迫癥狀時，可抽液并注入抗癌藥物。,氣 胸 胸膜腔是不含氣體的密閉的潛在腔隙，當氣體進入胸膜腔造成積氣狀態(tài)時，稱為氣胸。 氣體進入胸膜腔，胸腔壓力增大，變?yōu)檎龎海狗闻K壓縮，靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生心肺功能障礙。,分類： 1、自發(fā)性氣胸：分為原發(fā)性氣胸（無基礎(chǔ)肺疾病的健康人）和繼發(fā)性氣胸（有基礎(chǔ)肺疾病的患者）。 2、外傷性氣胸：胸壁的直接或間接損傷所致。 3、醫(yī)源性氣胸：診斷和治療操作所致。,【病因和發(fā)病機制】,正常情況下胸膜腔內(nèi)為負壓。 以下三種情況下腔內(nèi)負壓消失： 肺泡和胸腔之間產(chǎn)生破口 胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通 胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物 氣胸產(chǎn)生可引起限制性通氣功能障礙、低氧血癥、心率加快、血壓降低、休克甚至窒息死亡。, 、原發(fā)性氣胸：多見于瘦高體形的男青年，無發(fā)病誘因。多有胸膜下肺大泡，多位于肺尖部，其形成可能與吸煙、身高和小氣道炎癥有關(guān)，也可能與非特異性炎癥瘢痕或彈力纖維先天發(fā)育不良有關(guān)。,、繼發(fā)性氣胸：多由于肺部基礎(chǔ)性疾病，引起細支氣管不完全阻塞，形成肺大皰破裂 。如慢支、肺氣腫、結(jié)核、支擴、哮喘等引起的。 月經(jīng)性氣胸 妊娠期氣胸,【臨床類型】 、閉合型（單純型）氣胸： 胸膜破裂口較小，呼氣時肺臟回縮，或滲出物使破口自行封閉 。 胸膜腔內(nèi)壓接近或略超過大氣壓，測定時可為正壓也可為負壓，抽氣后壓力下降而不復(fù)升。,2、交通性（開放性）氣胸： 破口較大或因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續(xù)開啟，空氣自由進出胸膜腔。 患側(cè)胸膜腔壓力一般為上下波動，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力維持不變。,3、張力性（高壓性）氣胸： 胸膜破裂口呈活瓣狀，吸氣時胸廓擴大，胸膜腔內(nèi)壓變小，呼氣時胸膜腔內(nèi)壓升高，結(jié)果每次呼吸運動均有氣體進入而不能排除，氣體越積越多，胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高，使肺壓縮、縱膈移位、循環(huán)障礙。 胸膜腔內(nèi)壓測定時常超過10 cmH2o，抽 氣后壓力可下降，但又迅速復(fù)升。,【臨床表現(xiàn)】 患者常有持重物、屏氣、劇咳、運動等誘發(fā)因素，但多數(shù)人在正?；顒訒r發(fā)生。 病人突感一側(cè)胸痛，常針剌樣痛，并有明顯定位，咳嗽、多為干咳，隨之出現(xiàn)胸悶、呼吸困難。少數(shù)發(fā)生在雙側(cè)，以呼吸困難為突出表現(xiàn)。,癥狀輕重主要取決于破口的大小，小量閉合性氣胸，往往先有氣急，數(shù)小時后逐漸平穩(wěn)。 積氣量較大的患者不能平臥，常采取健側(cè)臥位。,張力性氣胸常因胸內(nèi)壓力驟然升高肺被壓縮，縱膈移位而出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。病人表情緊張、煩躁不安、紫紺、冷汗、甚至昏迷。 嚴重的肺氣腫和支氣管哮喘或慢支等疾病并發(fā)氣胸，應(yīng)與基礎(chǔ)疾病鑒別。,氣胸體征 視診：患側(cè)胸部隆起，氣管健側(cè)移位， 觸診：呼吸動度和語音震顫減弱， 叩診：呈鼓音或過清音，心或肝濁音界縮小， 聽診：呼吸音減低或消失。,分型,穩(wěn)定型：R24次/分，HR60120次/分，血壓正常，呼吸室內(nèi)空氣時SaO290，兩次呼吸間說話成句。 不穩(wěn)定型：不符合以上所有表現(xiàn)者。,線檢查 氣胸線以外透亮度增高、無肺紋理。 縱膈旁出現(xiàn)透光度增強提示縱膈氣腫。 大量氣胸時肺被壓縮至肺門，應(yīng)注意與腫瘤鑒別。 若有液體滲出，可有液氣胸。,氣胸容量大小的判斷： 大量氣胸：側(cè)胸壁與肺邊緣的距離2cm，或肺尖氣胸線至胸腔頂部距離3cm。 小量氣胸：側(cè)胸壁與肺邊緣的距離2cm，或肺尖氣胸線至胸腔頂部距離3cm。,【鑒別診斷】 、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病 二者呼吸困難的特點 當哮喘及COPD患者突發(fā)嚴重呼吸困難、冷汗、煩躁時，支氣管舒張劑、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇時，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能。,、急性心肌梗塞： 有胸痛、胸悶、呼吸困難和紫紺，易與氣胸混淆，但本病往往有高血壓、冠心病病史，經(jīng)體檢、放射線及心電圖檢查可以確診。,、肺大皰：肺大泡常因先天發(fā)育不良，支氣管內(nèi)有活瓣阻塞而形成。起病緩慢，癥狀輕。從不同角度透視，其為圓形或卵圓形透光區(qū)。大皰邊緣看不到氣胸線，皰內(nèi)有細小紋理，大皰向四周膨脹，將肺壓向肺尖區(qū)、肋膈角和心膈角。肺庖內(nèi)壓力與大氣壓相仿，抽氣后大庖容積無明顯改變。,4、肺血栓栓塞癥 發(fā)作時酷似自發(fā)性氣胸，但患者有咯血、低熱和昏厥，并常有下肢或骨盆血栓性靜脈炎、手術(shù)后房顫等病史，或長期臥床的老年患者。,【治療】 1.閉合性氣胸的氣量小于胸腔容積的20，可選用保守治療，周內(nèi)可自行吸收。 氣量多時，可每日或隔日胸腔穿刺抽氣一次，每次抽氣不超過1。,高壓性氣胸： 在緊急情況下用消毒針頭插入排氣以緩解癥狀， 通常應(yīng)用胸腔閉式水封瓶引流，插管部位多在鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第45肋間。至肺臟復(fù)張，天后不再出氣夾管觀察，24h后拔管。,交通性氣胸： 少量閉式水封瓶引流，頑固性氣胸負壓吸引水封瓶引流