胃腸道相關(guān)急腹癥

1,消化道相關(guān)急腹癥影像診斷,放射科,2,急腹癥分類,非外傷性急腹癥 腸梗阻、腸套疊、 消化道穿孔； 腹膜炎、腹腔膿腫 動脈瘤 急性胰腺炎、胰腺膿腫； 脾臟感染、灶性脾梗死； 急性膽囊炎、膽總管結(jié)石??； 急性腎盂腎炎、腎梗塞、 輸尿管結(jié)石； 盆腔炎 急性闌尾炎、憩室炎,外傷性急腹癥 肝、脾、胰、腎 閉合性損傷 胃腸道破裂,3,急腹癥影像檢查的優(yōu)選,急腹癥迅速而準(zhǔn)確的診斷降低死亡率 消化道穿孔、腸梗阻的初步檢查是腹部平片。CT檢查對于顯示病因及病變范圍更好 腹部臟器炎癥、腹部膿腫及實(shí)質(zhì)臟器閉合性損傷主要用CT或超聲檢查 CT適應(yīng)證：積氣積液、異常鈣化、實(shí)質(zhì)臟器外傷、腹內(nèi)腫塊等,4,傳統(tǒng)檢查方法,普通X線檢查：透視（胸腹聯(lián)透） 平片（立臥位雙片） 造影檢查： 可疑胃腸道穿孔，禁用鋇劑 可用有機(jī)碘水溶液（泛影葡胺） 小腸慢性不全梗阻可用稀鋇造影 血管造影：血管本身疾病，A-V瘺，可以顯示血管阻塞、擴(kuò)張、移位、造影劑外溢,5,腹部異常X線表現(xiàn)（基本病變）,胃腸道外氣體： （1）氣腹：游離、局限 （2）膿腫：較寬的氣液平面 腸壁間氣體： 腸壁壞死、腸壁氣囊腫 臟器及血管內(nèi)異常積氣： （1）膽囊積氣：膽囊腸道瘺、氣腫性膽囊炎 （2）膽道內(nèi)積氣：腫瘤、結(jié)石、 潰瘍引起膽腸瘺、膽腸吻合手術(shù) （3）氣腫性膀胱炎：壁內(nèi)或腔內(nèi) （4）門脈內(nèi)積氣：主要原因腸系膜靜脈血栓；小腸系膜動脈栓塞；腸梗阻合并腸壞死；壞死性腸炎；盆腔膿腫。,胃腸腔內(nèi)異常氣體： （1）急性胃擴(kuò)張 （2）十二指腸降段梗阻雙泡征 （3）小腸擴(kuò)張 （4）大腸擴(kuò)張（中毒性巨結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、盲腸扭轉(zhuǎn)） （5）大小腸同時積氣（腸麻痹、腸系膜動脈栓塞）,6,異常液體：腹部密度普遍增高。升降結(jié)腸內(nèi)移、小腸間隔增寬、肝三角消失、腎臟及腰大肌輪廓消失 腫塊：腫瘤、假性囊腫、假腫瘤征 與急腹癥有關(guān)的鈣化 （1）右上腹鈣化灶：膽囊陽性結(jié)石、鈣膽汁、膽管 結(jié)石、肝吸蟲及肝包蟲鈣化 （2）右下腹鈣化：闌尾結(jié)石 （3）左上腹鈣化：脾臟膿腫、血腫、動脈瘤 （4）腎結(jié)石、胰腺結(jié)石、椎旁膿腫、腹主動脈鈣化 肝脾增大 腎臟及腰大肌異常 骨骼異常,腹部異常X線表現(xiàn),7,正常及腹膜炎對比,游離氣腹 胸水 腸淤張 腹脂線消失 腹水,8,大量腹水,9,10,螺旋CT,傳統(tǒng)影像方法是非特異性的，對于進(jìn)一步評價急腹癥比較困難 對于臨床癥狀和體征不相符或易產(chǎn)生混淆的病人，螺旋CT檢查更具有實(shí)際臨床意義，目前看價值也較大,11,螺旋CT檢查技術(shù),掃描前造影劑的使用： （1）不用造影劑 （2）灌腸 （3）口服加靜脈注射 （4）靜脈注射 （5）口服、靜脈注射加灌腸 掃描范圍:橫膈恥骨聯(lián)合下緣。口服造影劑濃度為 2，用量8001000ml,主要目的是區(qū)分腸襻和腹腔腫塊或膿腫 增強(qiáng)掃描：靜脈栓塞，腸道缺血，動脈瘤和活動性出血；新生物、膿腫及肝、脾、腎梗塞,12,CT檢查影像分析,異常密度： 水樣密度（510Hu） 新鮮血（6090Hu） 結(jié)石、鈣化（90Hu） 脂肪（-100Hu） 氣體：密度更低,病變形態(tài)分析： 彌漫、占據(jù)整個臟器炎癥可能性大 局限病灶腫瘤 炎性腫塊外形模糊 臟器破裂裂隙（增強(qiáng)掃描） 臟器移位 腹腔積液,13,消化道穿孔,14,消化道穿孔,腹平片：橫膈下游離氣體 CT檢查：平片難以確定的少量游離氣體；顯示穿孔部位 口服和靜脈內(nèi)對比劑的使用有助于確定穿孔部位，顯示腹膜炎和膿腫 仰臥位CT：肝前間隙最早發(fā)現(xiàn)腔外氣體 游離氣體出現(xiàn)的部位與實(shí)際穿孔部位關(guān)系不大 口服對比劑的外滲是穿孔最準(zhǔn)確的定位 穿孔附近可出現(xiàn)局限滲液、氣體或炎性改變,15,單側(cè)膈下游離氣體,雙側(cè)膈下游離氣體,16,游離氣體的鑒別 間位結(jié)腸 消化道異物,17,腸穿孔 大量游離氣體 氣液腹,肝臟鐮狀韌帶,18,腹股溝斜疝嵌頓并發(fā)胃腸道穿孔,19,氣液腹,20,游離氣液腹 包裹氣腹,21,腸 梗 阻,22,腸梗阻概述,小腸梗阻是急性腹痛的常見原因 急性小腸梗阻的常見原因： 粘連（6479%） 疝（1525%） 腫瘤（1015%） 有無腸梗阻？ 脹氣腸袢（臥位），氣液平面（立位） 梗阻部位： 高位左上腹部 低位脹氣腸袢范圍增大，階梯狀氣液平面數(shù)量多，遍布全腹 類型：單純、絞窄；完全、不完全,23,小腸梗阻CT,顯示病因膽石、腫瘤，絞窄性腸梗阻顯示腸系膜血管情況 對小腸梗阻的程度的判斷非常有價值 多數(shù)情況下，CT可以完全取代初始檢查，因為它可以確定是否需要手術(shù) 螺旋CT平掃對高位小腸梗阻是最好的檢查。高位小腸梗阻，腸腔內(nèi)存留大量液體，這些液體是自然對比劑，腸內(nèi)容物的增加更有利于腸梗阻過渡帶的確認(rèn),24,小腸梗阻,CT所見：小腸擴(kuò)張段與減壓段的確定。觀察過渡帶和腸內(nèi)容，以便確定梗阻原因 發(fā)現(xiàn)腹股溝疝、腹壁疝 腸套疊導(dǎo)致的腸梗阻常伴有腫塊 CT未發(fā)現(xiàn)梗阻性腫塊和疝時，粘連是引起小腸梗阻最常見的原因，尤其對于有手術(shù)史的病人,25,小腸梗阻,鑒別單純和絞窄性腸梗阻 靜脈血流閉塞 受累小腸充血和擴(kuò)張 小腸出血 腹腔滲液 絞窄性腸梗阻：腸壁輕微強(qiáng)化或不強(qiáng)化，腸壁呈鋸齒狀，腸系膜血管充血，腸系膜模糊、水腫、增厚，腸系膜滲液影從絞窄點(diǎn)向外呈放射狀分布 閉襻性梗阻呈C或U形,26,單純性小腸梗阻,27,病因病理,梗阻平面以上小腸擴(kuò)張，而以下腸腔空虛萎陷 鄰近梗阻部近段腸腔擴(kuò)張開始并較重，越向上擴(kuò)張就越輕 梗阻點(diǎn)以上擴(kuò)張腸腔內(nèi)氣液潴積 梗阻程度嚴(yán)重或梗阻時間長，腸腔內(nèi)壓力大及腸腔擴(kuò)大明顯，則容易導(dǎo)致腸壁血管受壓，造成血供障礙及腸壁壞死穿孔,28,臨床表現(xiàn),腹部絞痛、嘔吐、腹脹、便秘與肛門排氣停止（閉） 臍周或下腹陣發(fā)性或波浪式絞痛，腸蠕動增加。常見腹部膨脹及腸蠕動所致的腸型 一般無腹膜炎癥的壓痛 腸鳴音明顯亢進(jìn),29,影像學(xué)表現(xiàn)：梗阻的確定,腸腔擴(kuò)張、積氣積液，立位片可見高低不平的氣液平面呈不連續(xù)的階梯狀排列 臥位片可見連續(xù)擴(kuò)張的腸腔，此時能較清晰地觀察擴(kuò)張腸腔的程度及腸腔的粘膜結(jié)構(gòu)，空腸的粘膜皺壁顯示為橫貫?zāi)c腔環(huán)狀或彈簧狀的粘膜皺襞，而回腸相對光滑且往往彎曲聚攏,30,正常腸管 結(jié)腸 回腸 空腸,31,影像學(xué)表現(xiàn)：梗阻部位的判斷,十二指腸梗阻：雙泡征 空腸梗阻：擴(kuò)張腸腔可見環(huán)狀皺襞，位于左中上腹部。立位片腹部少量氣液平面 回腸中下段的梗阻：立位片上見到高低不等的液平面，骼嵴連線以下亦有液平面存在，臥位片可見連續(xù)性擴(kuò)張的空回腸充滿腹腔且呈大跨度排列,32,影像學(xué)表現(xiàn),單純性小腸梗阻分為完全性、不完全性 小腸梗阻的遠(yuǎn)側(cè)腸腔萎陷，如果在短時間內(nèi)復(fù)查中均不見結(jié)腸有氣體存在，則可診斷是完全性單純性小腸梗阻 在擴(kuò)張充氣的小腸同時見到結(jié)腸有氣體存在，且在短時間內(nèi)復(fù)查中結(jié)腸氣體仍存在，則一般可診斷為不完全性單純性小腸梗阻,33,十二指腸水平段腺癌 雙泡征,34,高位小腸不全梗阻,35,低位小腸完全梗阻,36,絞窄性小腸梗阻,37,病因病理,一段小腸及系膜受到鉗閉、壓迫、扭轉(zhuǎn)及牽引造成這段小腸有2個梗阻點(diǎn)，形成閉袢，血供障礙使腸壁缺血缺氧，進(jìn)一步導(dǎo)致瘀血、水腫、滲出及壞死 腸壁的水腫出血造成血液滲入腸腔，排空障礙使腸內(nèi)容物（液體及氣體）積蓄，使近端小腸擴(kuò)大 狹窄段腸壁的血供障礙使腸肌受累，導(dǎo)致腸蠕動功能減低或消失，而腸壁及系膜的瘀血外滲會導(dǎo)致腹腔積液,38,臨床表現(xiàn),急而劇烈的腹痛呈持續(xù)性,陣發(fā)加劇 嘔吐出現(xiàn)早且為持續(xù)性，甚至嘔吐或自肛門排出血性液體 腹部有明顯壓痛、反跳痛，呈局部膨隆狀 臨床處理后癥狀體征無改善,39,影像學(xué)表現(xiàn),梗阻近端積氣積液：腸脹氣及氣液平面 假腫瘤征：閉袢積液 空回腸轉(zhuǎn)位 顯著擴(kuò)大的腸管與長的液氣平面。 脹氣腸袢特殊形式排列分布：同心圓狀、咖啡豆征、花瓣狀、一串香蕉狀或梳狀排列等 位置固定的腸曲 結(jié)腸直腸無氣（提示完全梗阻） 短期內(nèi)（24小時內(nèi)）出現(xiàn)腹腔大量積液,40,腸扭轉(zhuǎn)：花瓣狀積氣腸袢，腸系膜漩渦征,41,咖啡豆征,42,腹壁疝 絞窄性腸梗阻,43,麻痹性腸梗阻,常見于腹部術(shù)后、腹部炎癥、胸腹外傷及感染 大小腸均積氣擴(kuò)張，氣液平面,44,麻痹性腸梗阻伴游離氣腹,45,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),46,病因病理 臨床表現(xiàn),是結(jié)腸絞窄性梗阻較為多見的一種 患者年齡多見于中老年人 主要原因是乙狀結(jié)腸冗長而系膜相對較短，或炎癥粘連引起 病理上一般分為非閉袢性及閉袢性,常有進(jìn)食過量或飽食后身體強(qiáng)烈前屈、后傾突然直立或服用大量瀉劑等誘因 突發(fā)性全腹或臍周的劇烈疼痛伴腹脹、嘔吐、便秘及排氣停止，有壓痛及反跳痛，有時全身情況迅速惡化甚至出現(xiàn)休克,47,閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)典型X線表現(xiàn)即扭轉(zhuǎn)段腸曲顯著擴(kuò)大，橫徑達(dá)10cm以上 擴(kuò)大的腸曲如橢圓形氣球狀直立于腹部，其中央常見到寬約0.3cm-0.5cm致密垂直線狀影將膨脹的氣球一分為二，即所謂擴(kuò)大的乙狀結(jié)腸彎曲呈馬蹄鐵形，圓頂可高達(dá)橫膈，馬蹄兩肢并攏向下直達(dá)盆腔，擴(kuò)大的腔內(nèi)皺襞消失。 鋇灌腸檢查于結(jié)腸扭轉(zhuǎn)處顯示削尖狀，似鳥嘴狀狹窄，加壓多次灌鋇此征象均存在且鋇劑不能通過此狹窄處。,閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的影像學(xué)表現(xiàn),48,閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),49,非閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的影像學(xué)表現(xiàn),只有一個梗阻點(diǎn)，與單純性結(jié)腸梗阻表現(xiàn)相同，即梗阻以上結(jié)腸腸管擴(kuò)大，透視或平片中一般難以鑒別 為了明確結(jié)腸梗阻的性質(zhì)行鋇灌腸檢查，扭轉(zhuǎn)梗阻處顯示螺旋狀變細(xì)腸管或在變細(xì)腸管中見到沿腸管縱軸的扭曲交叉的粘膜，鋇劑可以通過梗阻處進(jìn)入近側(cè)腸管,50,非閉袢性 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),51,腸套疊,52,腸套疊,一段腸管套入鄰近腸腔內(nèi)所致，屬絞窄性腸梗阻 分類 蠕動方向-順行性套疊和逆行性套疊 套入部和套鞘腸管-回結(jié)腸型和回盲結(jié)腸型（80%），回回腸型、結(jié)結(jié)腸型、回回結(jié)腸型 病因 成人：與腫瘤有關(guān)，約占90%以上，單獨(dú)累及結(jié)腸成人腸套疊中，惡性腫瘤的發(fā)生率極高。小腸腸套疊中，良性腫瘤占40%，以脂肪瘤最多見，多發(fā)生在回腸末端 手術(shù)后引起 其他如美克爾憩室等 特發(fā)性腸套疊，罕見，可能與腸壁受刺激有關(guān) 嬰幼兒：腸蠕動紊亂所致，也與局部或全身炎性刺激、應(yīng)激性反應(yīng)、淺表淋巴結(jié)腫大有關(guān),53,腸套疊由三條同心管組成，即套入管、反折管及套鞘 典型者腫塊自外向內(nèi)可分為六層：即鞘部外層腸壁、鞘部內(nèi)層腸壁及二者間的造影劑，其余三層為偏心位套入的腸系膜脂肪、套入部腸壁和套入部腸管內(nèi)的氣體或造影劑,54,空氣灌腸&鋇灌腸,借氣體把套入部軟組織包塊襯托出來 ,套入部表現(xiàn)為半月形、鉗形或長柱形 套入部在致密的鋇柱中顯示為充盈缺損區(qū)，鋇柱前端呈典型的“杯口狀”或球形缺損,過敏性紫癜結(jié)腸腸套疊,55,類圓形邊緣光滑、密度不均的腫塊，呈靶環(huán)狀表現(xiàn) 主要和其長軸與層面間角度有關(guān) 當(dāng)套入部長軸與層面垂直時，表現(xiàn)為圓形或類圓形腫塊，密度不均，呈靶狀。 當(dāng)套疊部長軸與層面傾斜或平行時，表現(xiàn)為腎形或香腸狀,56,升結(jié)腸腸套疊,57,腸梗阻病因的CT診斷,58,腸外原因,59,術(shù)后粘連引起的單純性小腸完全梗阻。積氣積液的小腸腸曲(I) 與充滿造影劑的小腸相續(xù)連。 過渡帶可見完全折疊的環(huán)狀腸管(C),小腸粘連性腸梗阻。充滿液體的小腸(S)，環(huán)形末段回腸為過渡帶(箭頭)。 行手術(shù)松解。,60,粘連性腸梗阻 結(jié)腸腺瘤性息肉術(shù)后,61,小腸扭轉(zhuǎn)性腸梗阻： 典型的U形腸袢(U) 和腹腔積液(F)。 過渡帶腸壁增厚(箭頭),小腸扭轉(zhuǎn)性腸梗阻增強(qiáng)CT ： 小腸擴(kuò)張(S)。 過渡帶2個接近折疊的腸管，腸壁增厚強(qiáng)化(箭頭)。 腸系膜血管充血(箭頭)。,62,完全閉鎖性小腸梗阻CT增強(qiáng)：小腸擴(kuò)張，環(huán)形排列(S)。 梗阻點(diǎn)鳥喙征(箭頭)。,小腸扭轉(zhuǎn)性腸梗阻： 小腸 擴(kuò)張(S) 與 腸扭轉(zhuǎn)(箭頭)， 其內(nèi)可見旋渦狀腸系膜。,63,絞窄性小腸梗阻：小腸擴(kuò)張(S)。 小腸壁增厚 (箭頭) 合并腸系膜水腫。 腸系膜內(nèi)血性積液(H) 及腹膜腔積液(F) 。手術(shù)證實(shí)。,粘連絞窄性小腸梗阻：小腸擴(kuò)張積液體(S)。 梗阻部腸管環(huán)狀增厚(箭頭) , 鄰近腸系膜水腫。,64,絞窄性腹股溝疝：密度升高的增厚腸壁(箭頭)，提示腸梗死 。 手術(shù)證實(shí)。,65,腸系膜腸壁淋巴管瘤 腸梗阻,66,臍疝引起的絞窄性腸梗阻：小腸梗阻。 較低的水平顯示疝出的閉鎖小腸腸袢(箭頭)。 手術(shù)證實(shí)。,67,繼發(fā)于淋巴瘤的小腸梗阻。 CT顯示末段回腸較大的軟組織團(tuán)塊(M) 并引起小腸梗阻(B),結(jié)腸癌腹膜轉(zhuǎn)移繼發(fā)小腸梗阻：轉(zhuǎn)移瘤(箭頭) 引起小腸梗阻擴(kuò)張積液(S),68,闌尾炎繼發(fā)小腸梗阻：右下腹炎性反應(yīng) (箭頭)， 小腸擴(kuò)張(S)。 較低水平顯示右側(cè)盆壁少量積液及氣液平面(箭頭)。,69,內(nèi)在原因,70,Crohn疾病,Crohn病繼發(fā)小腸梗阻。 積液擴(kuò)張小腸(S) 及折曲的過渡帶（箭頭）。 末段回腸系膜少量積液圍繞增厚腸壁，“雙環(huán)征” (箭頭)。 保守治療小腸梗阻緩解。,71,結(jié)核病,空腸結(jié)核病繼發(fā)小腸梗阻。 CT顯示擴(kuò)張的空腸袢(J)。 在較低的水平CT顯示空腸炎癥及相鄰腹膜腔間隙炎性反應(yīng)。,72,結(jié)核性肉芽腫,73,小腸腺癌,74,回盲部腫瘤，腸梗阻：00287362,75,放射性腸病,宮頸癌，小腸放射腸炎導(dǎo)致腸梗阻：增厚小腸壁(箭頭) ，腸系膜內(nèi)放射后纖維化，軟組織影增加(箭頭),膀胱癌放療，小腸放射性腸炎引起小腸梗阻： 末段回腸狹窄， 環(huán)狀增厚，明顯強(qiáng)化(箭頭)。,76,腸套疊 腸系膜脂肪 S：擴(kuò)張的小腸,77,毛糞石,78,繼發(fā)于腸旋轉(zhuǎn)不良的小腸扭轉(zhuǎn),U形腸環(huán)、渦旋狀 腸系膜,右側(cè)小腸，左側(cè)結(jié)腸提示腸旋轉(zhuǎn)不良。 繼發(fā)的小腸扭轉(zhuǎn)呈螺旋狀,79,急性闌尾炎,80,急性闌尾炎,急性闌尾炎約占全部急腹癥病人50%，多由于闌尾內(nèi)糞石、寄生蟲、蟲卵或異物等引起梗阻，闌尾內(nèi)容物排泄困難，導(dǎo)致細(xì)菌繁殖 初期闌尾腫脹，粘膜及粘膜下層受累，單純性闌尾炎 靜脈血回流受阻，炎癥累及全層，形成急性化膿性闌尾炎 闌尾血運(yùn)障礙，產(chǎn)生壞死，成為壞死性闌尾炎 闌尾穿孔可形