（推薦課件）OSAHS.ppt

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,1,睡眠呼吸暫停綜合征的分型： （一）中樞型 呼吸中樞對(duì)血液中的二氧化碳分壓變化的反射性刺激發(fā)生障礙所致。 （二）阻塞型 也稱周圍型即氣道阻塞所致。 （三）混合型,2,.,定義：,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和低通氣，通常伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等病癥，并可能導(dǎo)致高血壓、冠心病、糖尿病II型等多器官多系統(tǒng)損害。,3,.,呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻氣流停止(較基線水平下降90)，持續(xù)時(shí)間10 s。 低通氣是指睡眠過程中口鼻氣流較基線水平下降30%，伴血氧飽和度下降4%，持續(xù)時(shí)間10s；或者口鼻氣流較基線水平下降50%，伴SaO23% 睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）是指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)（單位：次/h）,4,.,OSAHS的病因,（一）鼻腔及咽、喉部的病變 鼻息肉、鼻甲肥大、腺樣 體肥大等 扁桃體肥大、舌根肥厚 下咽部及喉部的腫物等 （二）某些先天性畸形 （三）全身性疾病 例如肢端肥大癥、肥胖者,5,.,6,.,正常人睡眠時(shí)呼吸道保持通暢,7,.,鼾癥患者睡眠時(shí)，呼吸道出現(xiàn)狹窄，但沒有完全阻塞。,8,.,OSAS患者睡眠時(shí)，上氣道出現(xiàn)完全阻塞既不能呼氣也不能吸氣。,9,.,10,.,11,.,12,.,OSAHS直接危害,對(duì)睡眠的影響睡眠質(zhì)量降低 深睡減少， 淺睡增多 反復(fù)覺醒 睡眠片斷 對(duì)呼吸的影響 不能吸氣缺氧 不能呼氣廢氣潴留 低氧血癥，高碳酸血癥,13,.,OSAHS 間接危害（涉及全身的各個(gè)系統(tǒng)）,心血管系統(tǒng) 高血壓： SAS患者高血壓病的發(fā)生率為48%96%，高血壓患者中SAS的發(fā)病率為20%40%。 肺動(dòng)脈高壓,14,.,OSAHS 間接危害（涉及全身的各個(gè)系統(tǒng)）,心血管系統(tǒng) 高血壓： 流行病學(xué)研究結(jié)果表明高血壓患者中OSAHS患病率約3050，在OSAHS患者中高血壓患病率為5080%，一般人群中高血壓患病率通常為1020,15,.,OSAHS 危害,心臟?。?心率紊亂， 心絞痛， 心臟擴(kuò)大， 猝死,16,.,OSAHS 危害,日本一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)OSAHS患者患缺血性心臟病(IHD)的相對(duì)危險(xiǎn)比為普通人群的1.2-6.9倍，23.8%的OSHAS患者同時(shí)患有IHD。 OSAHS患者死亡50%發(fā)生于睡眠狀態(tài)，心血管系統(tǒng)疾病占OSAHS患者死亡原因的71% 。,17,.,OSAHS 危害,呼吸系統(tǒng) 低氧血癥和高碳酸血癥 呼吸性酸中毒和急性呼吸衰竭 肺動(dòng)脈血管收縮，引起 肺動(dòng)脈高壓 加重原有呼吸疾病重疊 綜合癥,18,.,OSAHS-危害,泌尿生殖系統(tǒng) 腎濃縮功能減退 夜尿增多、遺尿等 蛋白尿 性功能下降 ，陽(yáng)痿,19,.,OSAHS-危害,內(nèi)分泌系統(tǒng) 糖代謝紊亂，糖耐量降低糖 尿病發(fā)生增多 垂體、下丘腦功能不全 可能 導(dǎo)致甲狀腺功能減退 生長(zhǎng)激素分泌減少生長(zhǎng)緩慢,20,.,OSAHS-危害,神經(jīng)系統(tǒng) 記憶力、反應(yīng)能力 腦血管疾病腦梗塞 癲癇 神經(jīng)衰弱 精神癥狀抑郁、焦慮、偏執(zhí)、成人癡呆癥,21,.,OSAHS-危害,血液系統(tǒng) 紅細(xì)胞增多癥,22,.,OSAHS-危害,消化系統(tǒng) 胃食道反流胃食管反流疾?。℅astroesophageal reflux disease ，GERD）,23,.,OSAHS-危害,交通事故：美國(guó)統(tǒng)計(jì)交通事故中10%與睡眠疾病有關(guān) 。 其他事故：,24,.,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥臨床表現(xiàn),夜間睡眠 打鼾 呼吸暫停 張口呼吸 肢體亂動(dòng) 多尿 尿床 噩夢(mèng)、夢(mèng)游、驚恐、喊叫、出汗,25,.,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥臨床表現(xiàn),白天 口干舌燥 嗜睡 困倦乏力 頭痛頭昏 記憶力減退 主意力不集中 性格改變,26,.,診斷依據(jù),一、OSAHS診斷依據(jù) 患者睡眠時(shí)打鼾、反復(fù)呼吸暫停, 通常伴有白天嗜睡、注意力不集中、情緒障礙等癥狀，或合并高血壓、缺血性心臟病或腦卒中、糖尿病II型等。 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）檢查AHI5次/h，呼吸暫停和低通氣以阻塞性為主。如有條件以RDI為標(biāo)準(zhǔn)。,27,.,28,.,29,.,二、OSAHS病情程度和低氧血癥嚴(yán)重程度判斷依據(jù),表1 OSAHS病情程度判斷依據(jù) - 程度 AHI（次/h） 輕度 515 中度 1530 重度 30,30,.,表2 低氧血癥程度判斷依據(jù) - 程度 最低SaO2 輕度 0.850.9 中度 0.650.85 重度 0.65 即使AHI判斷病情程度較輕，如合并高血壓、缺血性心臟病、腦卒中、糖尿病II型等相關(guān)疾病，應(yīng)按重度積極治療,31,.,三、嗜睡程度判斷依據(jù) 嗜睡是OSAHS主要的癥狀之一，其嚴(yán)重程度判定依據(jù)如下。 1. 輕度：嗜睡癥狀僅見于久坐時(shí)或不需要多少注意力的情況下，而且不一定每天存在，對(duì)社交和職業(yè)活動(dòng)僅有輕度妨礙；（Epworth sleep scale，ESS）評(píng)分12分。,32,.,2. 中度：嗜睡每天存在，發(fā)生于輕微體力活動(dòng)或中等程度注意力的情況下（如開車、開會(huì)或看電影時(shí)等），對(duì)社交和職業(yè)活動(dòng)有中度妨礙；ESS評(píng)分1317分。 3. 重度：嗜睡每天存在，發(fā)生于重體力活動(dòng)或需高度注意力的情況下（如開車、談話、進(jìn)食或步行時(shí)等等），嚴(yán)重妨礙社交和職業(yè)活動(dòng)；ESS評(píng)分1824分。,33,.,必要的檢查,一、準(zhǔn)確上氣道阻塞的定位診斷 1常規(guī)耳鼻咽喉科檢查：常規(guī)的鼻腔、口咽部、喉咽部、舌根及喉腔的檢查仍是初篩檢查所必須的。,34,.,2纖維鼻咽喉鏡檢查和Mller試驗(yàn)：,35,.,36,.,37,.,3影象學(xué)檢查：包括顱面?zhèn)任籜光片，主要觀察顱面結(jié)構(gòu)的改變，如舌骨下移、下頜骨畸形和后置等；CT和MRI檢查主要觀察上氣道的結(jié)構(gòu)和形態(tài)及其周圍的組織結(jié)構(gòu)，可測(cè)量上氣道的橫斷面積，了解上氣道塌陷阻塞的部位、程度和范圍。,38,.,OSAHS治療基本原則,一、OSAHS多學(xué)科綜合治療模式 包括：長(zhǎng)期行為干預(yù)，持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP），口腔矯治器和外科治療等。合并較重心腦血管疾病等重癥者，宜首先推薦CPAP治療。,39,.,二、手術(shù)前評(píng)估 1. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：包括年齡、過度肥胖、心肺功能、神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等。對(duì)合并高血壓、缺血性心臟病、心律失常、腦卒中、糖尿病II型等相關(guān)疾病時(shí)，術(shù)前積極內(nèi)科治療，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。,40,.,2. 上氣道評(píng)估：術(shù)前口咽部檢查，纖維內(nèi)鏡檢查，X線等影像學(xué)檢查，上氣道壓力測(cè)定等評(píng)估方法有助于判定阻塞部位和結(jié)構(gòu)，利于手術(shù)方案的制定。,41,.,合理選擇手術(shù)適應(yīng)證,術(shù)前把關(guān)是OSAHS患者手術(shù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，其要點(diǎn)就是手術(shù)適應(yīng)證的選擇 根據(jù)我們手術(shù)的體會(huì)，要把握以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：,42,.,睡眠呼吸監(jiān)測(cè)最低血氧飽和度低于60%的暫時(shí)不手術(shù)。 過度肥胖者不易手術(shù)。 年齡過大者不易手術(shù)。 有明顯的全身性疾病而未能控制者不宜手術(shù)。,43,.,選擇手術(shù)治療的基本原則是：,（1）必須經(jīng)過整夜PSG監(jiān)測(cè)，符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （2）上氣道存在明顯的解剖性狹窄，這個(gè)狹窄是引起睡眠呼吸暫停的主要病因； （3）尊重患者的知情權(quán)和對(duì)治療方法的選擇，并可參考患者接受CPAP治療的順應(yīng)性及療效。,44,.,根據(jù)患者的具體病情及阻塞部位有以下手術(shù)類型可選擇：,1. 扁桃體腺樣體切除術(shù)： 扁桃體、腺樣體肥大在兒童OSAHS發(fā)病中的作用已經(jīng)成為定論。所以扁桃體腺樣體切除術(shù)也是治療兒童OSAHS的主要手術(shù)，一般情況下應(yīng)該將扁桃體及腺樣體一同切除，個(gè)別的情況亦可單獨(dú)行扁桃體切除或腺樣體切除術(shù)。,45,.,2. 懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)及其改良手術(shù)：,46,.,(1)經(jīng)典的UPPP手術(shù)： (2)保留懸雍垂的UPPP手術(shù)：該術(shù)式有效的預(yù)防了腭咽關(guān)閉不全及腭咽閉鎖的風(fēng)險(xiǎn)。,47,.,(3)UPPP加咽腔擴(kuò)展術(shù)： (4)激光輔助的UPPP手術(shù)：主要對(duì)單純鼾癥有效，現(xiàn)較少應(yīng)用治療OSAHS。,48,.,4. 鼻部手術(shù)：包括鼻中隔矯正、鼻甲部分切除、鼻息肉摘除鼻竇鏡下各種改善鼻部通氣的手術(shù)。,49,.,5. 舌骨懸吊手術(shù)：對(duì)于存在舌根后墜的OSAHS患者，可以考慮行舌骨懸吊術(shù)，是后墜的舌根隨舌骨的牽拉而向前移位，增加舌根后區(qū)咽腔的前后徑，使上氣道阻塞得到解除。,50,.,51,.,52,.,53,.,舌根懸吊術(shù)(gloss-pharygeal suspension)，是用repose懸吊器械，將骨釘固定于頦內(nèi)側(cè)骨組織內(nèi)，再用尼龍線穿過口底、舌根，固定于頦部?jī)?nèi)側(cè)的骨釘上。此手術(shù)可使部分OSAHS患者提高UPPP手術(shù)的效果。,54,.,55,.,6 低溫等離子射頻消融術(shù)：應(yīng)用低溫等離子技術(shù)可以對(duì)下鼻甲、軟腭、舌根等肥厚阻塞的部位進(jìn)行手術(shù)，選擇合適的病人可明顯提高治療效果，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,56,.,57,.,58,.,下鼻甲等離子消融,59,.,等離子扁桃體切除,等離子手術(shù)錄像等離子扁桃體摘除.avi,60,.,等離子軟腭打孔,61,.,7.顱頜面部聯(lián)合整形： 目前較為前沿的技術(shù)，可以準(zhǔn)確的擴(kuò)張鼻咽部及口咽部的氣道，改善通氣，包括下頜骨前移、上頜骨的前移等技術(shù)。 對(duì)小下頜的患者、面顱骨發(fā)育不全的患者尤其適用，但是該項(xiàng)技術(shù)對(duì)醫(yī)師的要求極高，需要精準(zhǔn)的定位。,62,.,圍手術(shù)期管理,對(duì)于對(duì)全身多系統(tǒng)多器官都可能造成損害的OSAS來說，系統(tǒng)的圍手術(shù)期治療，對(duì)防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果具有重要的臨床意義。,63,.,手術(shù)前心理準(zhǔn)備。 系統(tǒng)全面的手術(shù)前一般治療，對(duì)重度OSAHS 患者術(shù)前37d采用Auto持續(xù)正壓通氣進(jìn)行手術(shù)前輔助治療。,64,.,手術(shù)中熟練的技巧和嚴(yán)格的操作規(guī)程，仔細(xì)的止血以及等離子技術(shù)的應(yīng)用等； 手術(shù)后的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：全麻患者于手術(shù)后530min內(nèi)麻醉清醒、肌力恢復(fù)后拔管，未留置氣管插管，術(shù)后回病房監(jiān)護(hù)室。,65