小兒腹瀉的治療(新)PPT幻燈片.ppt

1,小兒腹瀉，或稱腹瀉病， 是一組由多病原、多因素引起的以大便次 數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜 合癥。是我國(guó)嬰幼兒最常見的疾病之一。 6個(gè)月2歲嬰幼兒發(fā)病率高，一歲以內(nèi)約 占半數(shù)，是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生 長(zhǎng)發(fā)育障礙的主要原因之一。,2,.,1、嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏 低，不能適應(yīng)食物質(zhì)和量的較大變化； 2、生長(zhǎng)發(fā)育快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)較多，且嬰兒食物以液體為主，進(jìn) 入量較多，胃腸道負(fù)擔(dān)重； 3、機(jī)體防御功能差 A、嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對(duì)進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌殺滅能 力較弱； B、血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃腸道分泌型 IgA（SIgA）均較低； 4、腸道菌群失調(diào) 5、人工喂養(yǎng) 母乳中含有大量體液因子、巨噬細(xì) 胞和粒細(xì)胞、溶菌酶、溶酶體，有很強(qiáng)的抗腸 道感染作用。家畜乳中雖有上述成份，但在加 熱過(guò)程中被破壞；,3,.,1.感染因素：,1）腸道內(nèi)感染： A.病毒感染：輪狀病毒、星狀病毒、杯狀病毒、 柯薩奇病毒、埃可病毒、諾沃克病毒等 B.細(xì)菌感染:致腹瀉大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾 森菌、沙門菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌 C.真菌感染：念珠菌、曲菌、毛霉菌等 D.寄生蟲等感染:藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲、 隱孢子蟲等 2) 腸道外感染： 中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿 系感染、皮膚感染或急性傳染病等,4,.,2.非感染因素：,1）飲食因素: a.喂養(yǎng)不當(dāng) b.過(guò)敏性腹瀉 c.原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶（主要為乳 糖酶）缺乏或活性降低 2）氣候因素： 氣候突變，腹部受涼；天氣過(guò)熱， 消化液分泌減少。,5,.,滲透性腹瀉- 腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì) 分泌性腹瀉- 腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多 滲出性腹瀉- 炎癥所致的液體大量滲出 腸道功能異常性腹瀉- 腸道運(yùn)動(dòng)功能異常,臨床上，很多腹瀉并非某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下產(chǎn)生,6,.,病毒性腹瀉發(fā)病機(jī)制,7,.,腸毒素引起的腸炎發(fā)病機(jī)制,注：ATP三磷酸腺苷 CAMP環(huán)磷酸腺苷 GTP三磷酸鳥苷 cGMP環(huán)磷酸鳥苷,8,.,飲食不當(dāng)引起的腹瀉發(fā)病機(jī)制,9,.,按病程分期：,（1）急性腹瀉：病程在2周以內(nèi) （2）遷延性腹瀉：病程 在2周2個(gè)月 （3）慢性腹瀉：病程在2個(gè)月以上,10,.,按病情輕重分類,11,.,1.大腸桿菌腸炎：,發(fā)病季節(jié)：多發(fā)于氣溫較高的季節(jié)， 5-8月份為多 易感人群：2歲以下嬰幼兒較多 臨床癥狀： 1）產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎： 潛伏期1-2天 輕癥：僅大便次數(shù)增多， 性狀輕微改變，排泄幾次稀便后即可痊愈。重癥：腹瀉頻繁，量多， 呈水樣或蛋花湯樣，顯微鏡檢查可見少量白細(xì)胞，常伴嘔吐，但多 無(wú)發(fā)熱及全身癥狀，病程3-7天，亦可較長(zhǎng)。 2）致病性大腸桿菌腸炎: 癥狀與產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎相似。,細(xì) 菌 性 腸 炎,3）侵襲性大腸桿菌腸炎： 潛伏期13-24小時(shí)，起病急，高熱，腹 瀉頻繁，大便黏凍樣含膿血，常伴惡心、 嘔吐、腹痛和里急后重。可以出現(xiàn)嚴(yán)重的全 身中毒癥狀甚至休克。需做大便培養(yǎng)與細(xì)菌 性痢疾鑒別。 4）黏附聚集性大腸桿菌腸炎： 癥狀與產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎相似。 5）出血性大腸桿菌腸炎: 大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味，大便顯微鏡檢查有大量紅細(xì)胞，常無(wú)白細(xì)胞。伴腹痛。個(gè)別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。,12,.,2.空腸彎曲菌腸炎：,發(fā)病季節(jié)：多發(fā)于夏季 易感人群：6個(gè)月2歲嬰幼兒發(fā)病率高 傳播途徑：經(jīng)口感染，可由動(dòng)物或人直接 感染人，或通過(guò)污染的水、食物傳播。 臨床癥狀：與痢疾相似，患兒可有發(fā)熱、全身不適、惡心、嘔吐、頭痛和肢體疼痛等癥狀，大便次數(shù)多，一般每日少于10次，初為水樣，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋盒曰蚰撗?，有惡臭。腹痛劇烈或伴血便者，易誤診為闌尾炎或腸套疊，可通過(guò)腹平片、腹部CT、腹部B超鑒別。 輔助檢查：大便顯微鏡檢查可見大量白細(xì)胞和數(shù)量不等的紅細(xì)胞。,13,.,3.鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎：,發(fā)病季節(jié)：全年發(fā)病，以6月-9月發(fā)病最高 易感人群：年齡多在2歲以下，易在新生兒室流行。 傳播途徑：常由污染的水、牛奶和食物經(jīng)口感染。 臨床癥狀：發(fā)熱、腹瀉。病情輕重不等，年齡越小，病情越重，并發(fā)癥越多。大便次數(shù)多為每日610次，重者1020次，大便性狀多變可為黃綠色稀便，水樣便，粘液便或膿血便。部分新生兒間隙排出白色膠凍樣便，多為重癥。重者可出現(xiàn)中毒癥狀，脫水，酸中毒，甚至休克。少數(shù)出現(xiàn)敗血癥的癥狀，合并肺炎和其他化膿病灶。 輔助檢查：大便顯微鏡檢查為多量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞。,14,.,4. 耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：,發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生于冬季和早春 易感人群：年齡多在5歲以下 傳播途徑：動(dòng)物是重要的感染源，以糞-口途 徑感染為主，由動(dòng)物或人直接傳染或通過(guò)污染的 水、食物傳播 臨床癥狀：腹瀉或腹痛，大便為水樣、粘液樣或膿血便。多半發(fā)熱、頭痛、全身不適、嘔吐和腹痛。此外可引起咽炎和頸淋巴結(jié)炎。重癥 病例可出現(xiàn)腸穿孔和腹膜炎。 輔助檢查：大便顯微鏡檢查有大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞,15,.,5. 細(xì)菌性痢疾：,發(fā)病季節(jié)：夏秋季多發(fā) 易感人群：多見于27歲兒童 傳播途徑：經(jīng)糞-口傳播。痢疾桿菌隨患者或 帶菌者的糞便排出，通過(guò)污染的手，日常生活 接觸，污染食物或水源，或借蒼蠅傳播，經(jīng)口傳染給易感者。 臨床癥狀： 普通型：發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐、糞便中有膿血、粘液，量少，里急后重。 中毒型菌?。浩鸩〖斌E，突然高熱，體溫可很快升至39.0度以上，可伴頭痛、畏寒，腸道癥狀往往在數(shù)小時(shí)或十?dāng)?shù)小時(shí)后出現(xiàn)。,分 型： 1.休克型（皮膚內(nèi)臟微循環(huán)障礙型）: 初起面色灰白，唇周青灰，皮膚發(fā)花， 四肢冷，脈細(xì)速，心率增快；后期出現(xiàn)青紫， 心音低鈍，脈細(xì)弱，尿量減少，無(wú)尿，血壓下 降。重者心率減慢，心音微弱，血壓測(cè)不出。 2.腦型（腦微循環(huán)障礙型）：初起患兒煩躁或萎靡、嗜睡，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥，驚厥可反復(fù)發(fā)作，開始發(fā)作前后神志清楚，繼而轉(zhuǎn)入譫妄昏迷，并可在持續(xù)驚厥后呼吸突然停止。 3.肺型（肺微循環(huán)障礙型）：主要表現(xiàn)為呼吸窘迫綜合征。病情為重，病死率高。 輔助檢查：大便鏡檢見較多紅細(xì)胞、白細(xì)胞；大便培養(yǎng)可見痢疾桿菌,16,.,基本治療要點(diǎn)： 1.抗感染：氨基糖苷類：慶大霉素，丁胺卡那霉素、阿米卡星等 喹諾酮類：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 頭孢菌素：頭孢曲松、頭孢噻肟 大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、紅霉素 磺胺類：復(fù)方新諾明 2.抗毒素：糖皮質(zhì)激素 3.腸粘膜保護(hù)劑：蒙脫石散 4.調(diào)整腸道菌群：微生態(tài)制劑 5.補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡 6.積極控制并發(fā)癥 注意：細(xì)菌性腸炎避免使用止瀉藥：如洛哌丁胺，復(fù)方苯乙哌啶，因?yàn)榇祟愃幬镆种颇c道蠕動(dòng)，可以增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收。,17,.,1.輪狀病毒性腸炎：,發(fā)病季節(jié)：輪狀病毒為小兒秋冬季腹瀉最常見的病源 易感人群：多發(fā)生在6-24個(gè)月嬰幼兒，4歲以上者少 見，呈散發(fā)或小流行。 傳播途徑：經(jīng)糞-口途徑傳播，也可通過(guò)呼吸道感染 臨床癥狀：潛伏期1-3天，起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，一般無(wú)明顯中毒癥狀。病初1-2天先發(fā)生嘔吐，隨后出現(xiàn)腹瀉，大便次數(shù)多，每天多在10次以內(nèi)，少數(shù)達(dá)數(shù)十次，黃色或淡黃色，糞便含水分多，呈水樣或蛋花樣，無(wú)腥臭味。常并發(fā)脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂。本病為自限性疾病，數(shù)日后嘔吐漸停，不喂乳類的患兒恢復(fù)更快，自然病程約3-8天。近年報(bào)道，輪狀病毒可侵犯多個(gè)臟器，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，50%患兒出現(xiàn)心肌受累。 輔助檢查：大便鏡檢偶有少量白細(xì)胞，1-3天即有大量病毒自大便中排出，病毒檢測(cè)在3天內(nèi)陽(yáng)性率較高，目前多采用ELISA法檢測(cè)病毒抗原，或PCR及核酸探針技術(shù)檢測(cè)病毒抗原。,病 毒 性 腸 炎,18,.,2.諾沃克病毒性腸炎：,發(fā)病季節(jié)：9月至次年4月 易感人群：多發(fā)生在110歲，多見于年長(zhǎng)兒。 傳播途徑：經(jīng)糞-口途徑傳播或人人之間傳播 臨床癥狀：潛伏期1-2天，起病急慢不一，可有發(fā)熱和呼吸道癥狀，表現(xiàn)為輕重不等的腹瀉和嘔吐，伴有腹痛，大便量中等，為稀便和水樣便。病情重者體溫較高，伴有乏力、頭痛及肌肉痛等癥狀。本病為自限性疾病，癥狀持續(xù)13天。 輔助檢查：病初12天大便排出的病毒最多，發(fā)病三天后不易測(cè)出病毒。糞便及周圍血象檢查一般無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。,19,.,基本治療要點(diǎn)： 1.絕對(duì)不用抗生素：在明顯合并感染時(shí)，應(yīng)先控制腹瀉，然后選用對(duì)腸道菌群影響較小的抗生素。 2.抗病毒治療：利巴韋林，阿昔洛韋，干擾素等 3.抑制腸道蠕動(dòng)：復(fù)方苯乙哌啶片 用量:（患兒體重-1）片分成12頓，如患兒8kg， 7片分為12頓口服 4.減少腸道分泌：消旋卡多曲 1.5mg/kg 5.調(diào)整腸道菌群：四聯(lián)活菌片、乳酸菌素片、金雙歧、米雅、媽咪愛(ài) 6.保護(hù)腸道粘膜：蒙脫石散 7.收斂止瀉藥：次碳酸鉍片 用量：6月 1/2片 日3次 6月-1歲 1片 日3次 1歲-2歲 1片-1片半 日3次 2歲以上 2片 日3次 8.補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡 9.部分靜脈營(yíng)養(yǎng)：氨基酸2-2.5g/kg，脂肪乳2-3g/kg 補(bǔ)充機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，減輕患兒饑餓感，從而減少腸道蠕動(dòng) 10.積極控制并發(fā)癥,20,.,復(fù)方苯乙哌啶片 8片 次 蒼 片 0.312片 葉 酸 片 5mg12片 鞣酸蛋白片 0.312片 乳酸菌素片 0.412片 多 酶 片 12片 以上藥物混均分12包， 一次1包 一日三次 口服 消旋卡多曲顆粒 10mg 一日三次 口服 蒙脫石散 1/2或2/3包 一日三次 口服 （與以上藥物間隔1-2小時(shí)）,秋季腹瀉經(jīng)驗(yàn)方: 假設(shè)患兒10個(gè)月，體重9kg,21,.,1、金黃色葡萄球菌腸炎：繼發(fā)于使用大量抗生素后，表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、不同程度的中毒癥狀、脫水和電解質(zhì)紊亂，甚至發(fā)生休克。典型大便為暗綠色，量多，帶粘液，少數(shù)為血便，大便鏡檢有大量膿細(xì)胞和革蘭陽(yáng)性球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長(zhǎng)。 2、偽膜性小腸結(jié)腸炎：由難辨梭狀芽孢桿菌引起，除萬(wàn)古霉素和氨基糖甙類抗生素外，幾乎各種抗生素都可誘發(fā)，表現(xiàn)為腹瀉，輕癥大便每日數(shù)次，停用抗生素后很快 痊愈。重癥頻繁腹瀉，黃綠色水樣便，可有偽膜 排出，可伴有腹痛、腹脹及全身中毒癥狀， 3、真菌性腸炎：多為白色念珠菌所致， 兩歲以下嬰兒多見，病情遷延常伴鵝口瘡。 大便次數(shù)增多，多為黃色稀便，泡沫較多帶 粘液，有時(shí)可見豆腐渣樣細(xì)塊。,抗生素誘發(fā)的腸炎,22,.,治療要點(diǎn)： 1.立即停用抗生素 2.恢復(fù)腸道正常菌群 3. 有真菌感染時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物,23,.,病因:感染、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過(guò)敏、 酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、 先天畸形均可引起，以急性腹瀉 治療不徹底或治療不當(dāng)，遷延不 愈最為常見，人工喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)不 良患兒患病率高。 治療:調(diào)理飲食，調(diào)整腸道菌群，營(yíng)養(yǎng)支持,遷延性和慢性腹瀉,24,.,1.生理性腹瀉：多見于6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無(wú)其他癥狀，食欲好，不影響正常發(fā)育。添加輔食后大便逐漸轉(zhuǎn)為正常。 2.吸收不良綜合征：導(dǎo)致小腸 消化吸收功能障礙各種疾病，如乳 糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不 良、失氯性腹瀉、短腸綜合征、谷 蛋白腸病、及食物過(guò)敏性腹瀉,25,.,- 腹瀉的補(bǔ)液療法 -,26,.,27,.,兒童每日水的生理需要量: 年齡（歲） 需水量（ml/kg） 1歲 120-160 1歲-4歲 100-140 4歲以上 70-110 10-14歲 50-90,28,.,1.口服補(bǔ)液（ORS）：用于腹瀉時(shí)預(yù)防脫水及糾正輕、中度脫水, 嘔吐不嚴(yán)重的患兒。 輕度脫水：50-80ml/kg 中度脫水：80-100ml/kg 要求頻頻喂給，（每5-10分鐘喂一次，每次10-20ml），于8-10小時(shí)補(bǔ)足累積損失量 2.靜脈補(bǔ)液：用于中度以上脫水、吐瀉嚴(yán)重或腹脹的患兒。 第一天： 總量：生理需要量+累積損失量+繼續(xù)損失量 輕度脫水： 90-120ml/kg 中度脫水： 120-150ml/kg 重度脫水： 150-180ml/kg,腹瀉的補(bǔ)液療法:,29,.,重度脫水補(bǔ)液的三大階段,30,.,第二天及以后的補(bǔ)液： 入液量： 生理需要量 + 繼續(xù)損失量 （1/3-1/5張含鈉液） （1/2-1/3張含鈉液） 繼續(xù)損失量的原則：丟多少補(bǔ)多少，隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ) 注意：繼續(xù)補(bǔ)鉀，糾正酸中毒,31,.,一、酸中毒： 臨床表現(xiàn)：精神萎靡或煩 躁不安，呼吸深大，口唇櫻桃紅， 腹痛，嘔吐，昏睡，昏迷等 輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H7.3 治療：碳酸氫鈉： 有條件檢測(cè)血?dú)鈺r(shí)，用量： |BE|體重/4或 |BE|0.3體重，首次給予 計(jì)算量的1/2，根據(jù)治療后情況決定是否繼續(xù) 應(yīng)用。 無(wú)法檢測(cè)血?dú)鈺r(shí)，用量:1-2ml/kg,32,.,33,.,34,.,35,.,定義：有多種原因引起的重要生命器官的微循環(huán)灌流量不足、細(xì)胞組織缺血缺氧、代謝紊亂和臟器功能障礙的臨床綜合征。 臨床表現(xiàn)： 休克早期：精神萎靡，面色、皮膚蒼白或發(fā)花， 口唇甲床輕度發(fā)紺，心率加快，呼吸頻率增加，出 冷汗，脈搏細(xì)速，血壓可正常，尿量減少。 休克中期：患者煩躁或嗜睡，意識(shí)不清，呼吸 表淺或深大，四肢溫度下降，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而 弱，血壓進(jìn)行性降低，皮膚濕冷發(fā)花，毛細(xì)血管再 充盈時(shí)間延長(zhǎng)，2秒,尿少或無(wú)尿。 休克晚期：表現(xiàn)為DIC和多器官功能衰竭 治 療： 1.擴(kuò)充血容量:腹瀉引起的休克多為低血容量性休克，擴(kuò)容是最基本和最有效的措施，以盡可能保證組織和器官的有效灌注，改善微循環(huán)，阻止休克的進(jìn)展。首批快速擴(kuò)容以生理鹽水1020ml/kg計(jì)，在2030分鐘內(nèi)快速輸入，之后重新評(píng)估。晶體液之后可選擇膠體液，如低分子右旋糖酐液，白蛋白、新鮮冰凍血漿。 2.血管活性物質(zhì)應(yīng)用:多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明、腎上腺素、莨菪類藥物、米力農(nóng)等。 3.其他治療：控制感染，糾正酸中毒等。,36,.,腸套疊： 病因：在腹瀉時(shí)，炎癥、毒素刺激腸道產(chǎn)生痙攣，使腸蠕動(dòng)功能節(jié)律紊亂或逆蠕動(dòng)，而引起腸套疊。 發(fā)病人群：1歲以內(nèi)多見，以410個(gè)月嬰兒為多，男女之比:2-3:1. 臨床表現(xiàn)： a.陣發(fā)性哭鬧不安：患兒突然陣發(fā)性有規(guī)律的哭鬧，持續(xù)約10-20分鐘，伴手足亂動(dòng)，面色蒼白，拒食，異常痛苦等表現(xiàn)，然后有510分鐘的安靜，如此反復(fù)發(fā)作?？摁[間期與腸蠕動(dòng)間期一致。一部分體質(zhì)較弱，或全身中毒癥狀較重的患兒，哭鬧不明顯，而表現(xiàn)為煩躁不安。 b.嘔吐：初為奶汁或乳塊或其他食物，以后轉(zhuǎn)為膽汁樣物，12天后轉(zhuǎn)為帶臭味的腸內(nèi)容物。 c.腹部包塊：在2次哭鬧的間歇期觸診， 可在右上腹肝下觸及臘腸樣、有彈性、稍活動(dòng)并 有輕壓痛的包塊，右下腹有空虛感，腫塊可沿結(jié) 腸移動(dòng)，有時(shí)在橫結(jié)腸，或左側(cè)中下腹觸及馬蹄 樣腫塊。 d.果醬樣血便：嬰兒腸套疊發(fā)生便血者 達(dá)80%，多在發(fā)病后612小時(shí)排血便，早者發(fā)病 后34小時(shí)即可出現(xiàn)。,37,.,診斷：在臨床上，同時(shí)具有以上典型表現(xiàn)