（推薦課件）臂叢損傷.ppt

臂叢神經(jīng)損傷的診斷,1,.,二、臂叢損傷的原因： 1、間接原因： a.頸肩臂牽拉（產(chǎn)癱）(肩部受壓，并 頸部向?qū)?cè)傾斜或上肢牽拉)； b.乳癌等癥的放療； c.繩索捆綁。,2,.,2、直接原因： 槍彈傷、刺傷、摔傷、車禍、體育 運(yùn)動(dòng)、鎖骨和第一肋骨骨折。摩托車交 通事故為最常見原因。 80伴有其他嚴(yán)重?fù)p傷。常見并發(fā) 傷包括：肱骨近端、肩胛骨、肋骨、鎖 骨、頸椎橫突骨折，以及肩鎖關(guān)節(jié)、胸 鎖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)脫位。,3,.,4,三、臂叢損傷的類型： 1.病理分型： 牽拉： 斷裂： 根撕脫：a.完全撕脫 b.部分撕脫,5,.,病理分類,牽拉,斷裂,根完全撕脫,根部分撕脫,6,.,解剖,臂叢由C5，6，7，8神經(jīng)前支及T1神經(jīng)前支所組成，上列脊神經(jīng)自椎間孔穿出后，走行于頸椎橫突的前與后結(jié)節(jié)之間（結(jié)節(jié)間溝），離開橫突后，向下向外走行于前、中斜角肌之間（肌間溝），到 達(dá)肩胛舌骨肌的后面時(shí)已基本匯集成束，繼續(xù)下行到達(dá)第一肋骨平面時(shí)，走行于鎖骨下動(dòng)脈的外側(cè)，并與它并行繼續(xù)下行至腋窩頂，圍繞腋動(dòng)脈的周圍，分為肌皮、腋、橈、正中及尺神經(jīng)等分布于上肢,7,.,由C5與C6組成上干；C7獨(dú)立形成中干；C8、T1組成下干；其位于第1肋骨表面。均分為前后股，每股平均長度為1cm。 由上干與中干前股組成外側(cè)束；下干前股組成內(nèi)側(cè)束；3個(gè)干的后股組成后側(cè)束；束的平均長度為3cm。 各束在喙突平面分成上肢的主要神經(jīng)支，外側(cè)束分為肌皮神經(jīng)與正中神經(jīng)外側(cè)根；后束分為橈神經(jīng)和腋神經(jīng)；內(nèi)側(cè)束分為尺神經(jīng)與正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根。正中神經(jīng)內(nèi)外側(cè)兩個(gè)根分別行走在腋動(dòng)脈內(nèi)外側(cè)2-3cm后，在腋動(dòng)脈前方組成正中神經(jīng)主干。,8,.,9,.,10,.,根上的分支 （1）肩胛背神經(jīng) C5 肩胛提肌、大小菱形肌 （2）胸長神經(jīng) C5.6.7 前鋸肌 （3）C5.6.7.8 斜角肌及頸長肌肌支 （4）膈神經(jīng) C4.5 膈肌,臂叢上的分支,11,.,臂叢上的分支,干上的分支 （5）肩胛上神經(jīng)（上干、主要是C5） 岡上、下肌 （上肢外展起動(dòng)?。?（6） 鎖骨下肌支（上干前股，C56 ）,12,.,13,.,臂叢上的分支,束上的分支 外側(cè)束 （7）胸前外側(cè)神經(jīng) 胸大肌鎖骨頭 （8）肌皮神經(jīng)（5-7） （9） 正中神經(jīng) 外側(cè)頭（5-7）,C5: 肱橈肌 C6: 肱二頭肌 前臂橈側(cè)感覺 C7: 肱肌,C5: 旋前圓肌 C6: 橈側(cè)屈腕肌 C7: 屈指淺肌, 13指感覺,14,.,臂叢上的分支,內(nèi)側(cè)束的分支 （10）胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng) 胸大肌胸肋部 （11）臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺 （12）前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 前臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺 （13）尺神經(jīng) C7: 尺側(cè)屈腕肌 C8: 指深屈肌(尺側(cè)半) 手掌背尺側(cè)及45指感覺 T1: 小魚際肌 骨間肌 蚓狀肌(34) 大魚際肌(尺側(cè)一指半) （9）正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭 C8: 屈指深肌(包括屈拇) T1: 掌長肌, 旋前方肌 大魚際肌(橈側(cè)二指半) 蚓狀肌(12),15,.,臂叢上的分支,后側(cè)束 （14）上肩胛下神經(jīng) 肩胛下肌 （15）胸背神經(jīng) 背闊肌 （16）下肩胛下神經(jīng) 肩胛下肌、大圓肌 （17）腋神經(jīng)(C5-6) C5: 三角肌 肩部感覺 C6: 小圓肌 （18）橈神經(jīng)(C5-T1) C5: 肱三頭肌外側(cè)頭, 肱橈肌, 上臂橈側(cè)感覺 C6: 肱三頭肌長頭, 旋后肌, 橈側(cè)伸腕長肌,腕背橈側(cè)感覺 C7: 肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭, 橈側(cè)伸腕短肌 伸指總肌 C8: 尺側(cè)伸腕肌, 伸拇長肌, 拇長展肌 T1: 示、小指固有伸肌,16,.,17,.,臂叢損傷診斷,有無臂叢損傷,1.五大神經(jīng)中任何兩支同時(shí)損傷(非切割傷) 2.手部三大神經(jīng)任何一根合并肩或肘關(guān)節(jié)功能（被動(dòng)活動(dòng)正常） 3.手部三大神經(jīng)中任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）,18,.,臂叢神經(jīng)損傷的診斷： 先確定神經(jīng)損傷的范圍： 主要通過肌節(jié)、皮節(jié)檢查來確定,19,.,后確定神經(jīng)損傷的類型： 哪一段損傷： 根？干？股？束？ 怎樣的損傷： 牽拉傷？斷裂傷？撕脫傷？（完 全？不完全？） 主要通過以下幾個(gè)診斷方法：,20,.,幾個(gè)主要的診斷方法：,（1）鎖骨上感覺減退（C3-4） 提示： a.神經(jīng)根部以上近端損傷 b.損傷大，已波及頸叢 c.預(yù)后差 （2）頸后三角青腫 提示： 根節(jié)前損傷,21,.,（3）菱形肌麻痹（C5）： 由臂叢最早發(fā)自臂叢根的分支肩胛背神經(jīng)（C5）支配 提示： 臂叢上干近端神經(jīng)根撕脫 （4）菱形肌正常（C5）： 提示：損傷在椎間孔遠(yuǎn)端,22,.,（5）前鋸肌麻痹（C5-7） 由最早發(fā)自臂叢根的胸長神經(jīng)（C5-7）支配 提示： 臂叢中干近端神經(jīng)根損傷 注意： 1.提重物時(shí)也可造成胸長神 經(jīng)損傷； 2.廣泛神經(jīng)損傷時(shí)應(yīng)放棄此 試驗(yàn)。,23,.,干部損傷分類 a.上臂叢損傷（Erb損傷、 C5-6損傷、 上干損傷） b.下臂叢損傷（Klumpke損傷、 C8-T1損傷、下干 損傷 ）有時(shí)包括C7 c.全臂叢損傷（C5-T1、上中下干損傷）,a,b,24,.,Erb-Duchenne麻痹（Waiters hand侍者手、上臂叢損傷） 原因：難產(chǎn)過度牽引頭部及頸神經(jīng)損傷后發(fā)生（高位產(chǎn)癱） 特點(diǎn)：為C5.6根所組成的上干損傷，形成“索要小費(fèi)畸形”或叫Erb關(guān)節(jié) （肩肘關(guān)節(jié)受累，手不受累）,25,.,Erb-Duchenne麻痹 引起：三角肌、二頭肌、肱肌、肩胛下肌、大 圓肌、岡上下肌、旋后肌、肱橈肌麻痹 坎貝爾解釋： 三角肌、岡上肌麻痹：上肢不能外展 小圓肌、岡下肌麻痹：上肢不能外旋 肱二頭肌、肱肌、肱橈肌麻痹： 肘關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲 旋后肌麻痹：前臂旋前位，不能旋后,26,.,Klumpke麻痹： （Dejerin-Klumpke、下臂叢損傷）可伴或不伴C7功能紊亂。 原因：臂部超外展（低部產(chǎn)癱） 特點(diǎn)：為C8、T1根所組成的下干損傷形成“爪形手畸形”（可伴有C7損傷） Klumpke麻痹時(shí)常合并有Horner綜合癥（有撕脫性損傷可能）,27,.,臂叢損傷診斷,胸大肌鎖骨部正常: 外側(cè)束以下病變 (鎖骨下部) 胸大肌鎖骨部異常: 外側(cè)束以上病變 (鎖骨上部),胸大肌胸肋部正常: 內(nèi)側(cè)束以下病變 (鎖骨下部) 胸大肌胸肋部異常: 內(nèi)側(cè)束以上病變 (鎖骨上部),鎖骨上下部臂叢損傷的鑒別,28,.,胸大肌鎖骨部,29,.,胸大肌胸肋部,30,.,臂叢損傷診斷,背闊肌正常: 后束以下病變 (鎖骨下部) 背闊肌異常: 后束以上病變 (鎖骨上部),31,.,背闊肌,32,.,臂叢損傷診斷,根干與束支的定位:五大神經(jīng)組合診斷,腋 + 肌皮 - 上干 腋 + 橈 - 后束 肌皮 + 正中 - 外側(cè)束 正中 + 尺 - 內(nèi)側(cè)束 下干,33,.,臂叢損傷診斷,臂叢神經(jīng)根性損傷節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別,病史 節(jié)前 節(jié)后 創(chuàng)傷程度 嚴(yán)重, 常合 較輕 多發(fā)骨折 昏迷史 有 無 疼痛 劇烈 不痛,34,.,體征 節(jié)前 節(jié)后 斜方肌萎縮 明顯 (-) 聳肩受限 有 (-) Horners征 劇烈 (-),臂叢損傷診斷,臂叢神經(jīng)根性損傷節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別,35,.,斜方肌,36,.,Horner綜合癥 提示： 椎弓根管根部或 星狀神經(jīng)節(jié)（C7-T1椎間）受損,37,.,其他檢查,1.Tinel征（fromication 蟻行感征，神經(jīng)叩擊試驗(yàn)）：檢查周圍神經(jīng)損傷，叩擊或刺激（斷離神經(jīng)遠(yuǎn)心端或吻合處、引起其支配部位的發(fā)麻或閃電樣感覺及為陽性），提示神經(jīng)有不全損傷或已有再生。,38,.,在臂叢損傷時(shí)：沿著神經(jīng)根由脊髓發(fā)出的部位用力叩擊頸部的一側(cè)，在神經(jīng)支配的相應(yīng)皮膚區(qū)域由疼痛感覺異常，則該試驗(yàn)為陽性：例如，在C6神經(jīng)根的部位叩擊，拇指產(chǎn)生嚴(yán)重的疼痛和發(fā)麻的感覺。Tine征陽性提示神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)有斷裂。,39,.,2.組胺試驗(yàn)：以健側(cè)作為對照，患側(cè)在病變皮膚中心用針刺入皮膚注入一點(diǎn)1的組胺。健側(cè)應(yīng)當(dāng)有3倍于患側(cè)的反應(yīng)，在10min以內(nèi)發(fā)生完全性潮紅，受傷的一側(cè)沒有潮紅提示有節(jié)后的神經(jīng)損傷。 如果3周以后在皮膚感覺缺失的皮膚仍持續(xù)有超過正常的3倍反應(yīng)，可以確定有節(jié)前損傷。,40,.,3.特殊檢查： X線片： 應(yīng)該拍攝頸椎平片。盡管X線的基本作用是可以排除其他的病理改變，單偶爾也可以發(fā)現(xiàn)橫突骨折；該骨折提示外傷嚴(yán)重，可引起不可恢復(fù)的損傷。 胸部后前位片可以發(fā)現(xiàn)患側(cè)膈肌麻痹，表示有臂叢近端的損傷。,41,.,MRI：可以鑒別神經(jīng)根斷裂的位置，特別是節(jié)前的損傷。 脊髓造影：可以對有無神經(jīng)根撕脫及發(fā)生在脊髓傷的位置，提供有價(jià)值的信息。預(yù)后不良的征象包括：外傷性脊膜膨出，神經(jīng)根囊的喪失或縮小或擴(kuò)大，在椎管內(nèi)有腦脊液的囊性積聚。,42,.,4.肌電圖： 正常肌電圖測定：主要包括;正常插入電位，電靜息、單位電位（運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位，動(dòng)作電位）、肌肉不同程度用力收縮的波形。 一個(gè)脊髓前腳細(xì)胞及其軸突和所支配的肌群纖維稱為一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位 一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位所屬肌纖維收縮時(shí)，其綜合產(chǎn)生的肌電位稱為運(yùn)動(dòng)單位電位,43,.,運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位的測定 電壓（毫伏）：正常100-500毫伏之間 時(shí)限（毫秒）：正常5-12毫秒之間 波形（相）：單相、雙相、三相、變相。多相波不超過12 肌肉中至少插入2塊電極 ！如果存在有任何動(dòng)作電位表示該神經(jīng)根有一定連續(xù)性！,44,.,5.感覺傳導(dǎo)： 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定（NCV）包括： 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV） 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV） 在臂叢神經(jīng)損傷的鑒別診斷中：感覺傳導(dǎo)速度的測定有特殊意義,45,.,感覺傳導(dǎo)速度的測定方法： 誘發(fā)電位：刺激腕部正中神經(jīng)從臂叢或頸部插入電極測定合成的電位。 逆行的感覺性動(dòng)作單位：刺激腕部正中神經(jīng)從食指環(huán)形電極測定電位。 后一種方法更常用，需兩側(cè)進(jìn)行比較！ 測定電位結(jié)果： a.兩側(cè)相同：提示有嚴(yán)重的完全性的節(jié)前損傷。 b.傷側(cè)測不到：提示有嚴(yán)重的完全性的節(jié)后損傷。 c.傷側(cè)降低：提示有嚴(yán)重的完全性的混合性損傷。,46,.,臂叢損傷預(yù)后不良的征象,傷及全部五個(gè)神經(jīng)根。 在已經(jīng)麻醉的情況下上肢仍有嚴(yán)重的疼痛。 有鎖骨以上感覺喪失和頸后三角青紫。 有橫突骨折