慢性缺血性腎病的中西醫(yī)結(jié)合診治PPT課件.pptVIP

慢性缺血性腎病的中西醫(yī)結(jié)合診治近況,近10余年來，國內(nèi)外很多學(xué)者指出，慢性缺血性腎病（Chronic ischemic renal disease CIRD）可能是中老年慢性腎衰竭的重要原因之一，由于高齡人群不斷擴(kuò)大，CIRD的發(fā)病率已呈逐漸增高的趨勢。在歐美國家終末期腎衰竭透析病人中，高血壓所致良性小動脈性硬化癥（簡稱高血壓腎?。缀跽?5%，動脈粥樣硬化性腎病約占透析病人的12%24%。我國1999年初步不完全統(tǒng)計(jì)，高血壓腎病占血液透析患者8.9%，占腹腔透析患者的14.8%。,各種慢性腎臟病變的發(fā)生，發(fā)展過程中均有慢性缺血的因素參與，除動脈粥樣硬化、高血壓病所致的小動脈硬化外，還有各種原發(fā)性或繼發(fā)性的腎小球病變，小管間質(zhì)病變，這僅僅說明慢性缺血在各種腎病變的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用，但關(guān)于CIRD的定義目前尚不統(tǒng)一，一般多主張采用：因腎動脈硬化或腎小動脈硬化導(dǎo)致的動脈狹窄或阻塞作為始動因素和主要缺血的原因，且狹窄或阻塞50%，同時存在因腎血液動力學(xué)發(fā)生顯著改變導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，腎功能減退才能認(rèn)可為CIRD。總而言之，慢性缺血性腎病是一種較以往考慮到的復(fù)雜得多的疾病。,一、病因 CIRD的主要病因見于動脈粥樣硬化、腎小動脈硬化、大動脈炎、動脈內(nèi)膜彈力纖維增生癥，但以前二者多見。 二、病理 病理變化通過臨床腎活檢，尸體腎及動物模型證實(shí)主要表現(xiàn)為：腎小管上皮細(xì)胞剝脫、凋亡、灶性壞死、小管基底膜多層化、小管萎縮、小管硬化、局灶性炎性反應(yīng)。腎內(nèi)小動脈中層增厚、玻璃樣變、纖維彈性組織變性或膽固醇結(jié)晶導(dǎo)致的小動脈栓塞。腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化。近年來的研究尤其指出，小管間質(zhì)損害是各種慢性腎病變致慢性腎衰竭的共同途徑。,三、病理、生理改變 CIRD的病理生理變化除淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤外，由多種血管活性物質(zhì)（血管緊張素、內(nèi)皮素、一氧化氮、血栓素A2、前列腺素、心房肽等）、細(xì)胞因子、生長因子介導(dǎo)的非免疫性腎小管間質(zhì)損害是一個重要的方面。 四、臨床表現(xiàn)及診斷 首先應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)再選擇進(jìn)一步的檢查手段。,（一）臨床表現(xiàn) 1、有導(dǎo)致形成動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)疾病，如高脂血癥、糖尿病等。 2、導(dǎo)致小動脈硬化的高血壓病，或大動脈炎等以及與以上疾病相關(guān)的體征（腹部血管雜音，視網(wǎng)膜病變）。 3、尤其較瘦的女性患者，可聞及腹部血管雜音，同時伴有關(guān)節(jié)酸痛、低熱。 4、B超顯示雙腎萎縮，但不對稱（兩腎長徑相差大于1.5cm）。 5、可有蛋白尿、血尿、腎功能減退、夜尿增多、實(shí)驗(yàn)室檢查顯示腎小管功能減退，可能伴有腎小球?yàn)V過功能下降。,（二）提示缺血性腎病的臨床線索 1、其他原因不能解釋的60歲出現(xiàn)的高血壓，反復(fù)發(fā)生左心功能不全以及腎功能減退，或者使用ACEI制劑后腎功能惡化。 2、各種全量（三種或三種以上）抗高血壓藥物仍不能控制的高血壓。 3、其他原因不能解釋的功能性或解剖性雙腎不對稱。 同時應(yīng)注意的是部分缺血性腎病老年患者可能無高血而出現(xiàn)腎功能減退，動物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)缺血性腎病可以不伴有高血壓，特別在黑種人中，故其發(fā)病因素還可能有其他因素。,（三）檢查方法的選擇及指征 1、腎動脈造影：該方法仍是傳統(tǒng)的診斷腎動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。但此方法為有創(chuàng)性檢查，且有引起造影劑腎損害的可能，近年有應(yīng)用二氧化碳造影從而減少了腎損害的發(fā)生，但清晰度較碘造影劑差?，F(xiàn)可用數(shù)字減影血管造影，不僅分辨率高，造影劑使用量小。,2、目前較常用以下方法：螺旋CT血管造影：診斷的敏感性和特異性可達(dá)95%，但因造影劑需要量較多（150ml），故血清肌酐221mol/L時不宜選用；磁共振血管造影：診斷敏感性及特異性達(dá)90%以上，且不用造影劑，基本不受腎功能減退程度的限制；腎血管彩色多普勒超聲：安全性好，但因受儀器性能、操作者技術(shù)、患者肥胖、腸脹氣等因素影響，敏感性和特異性為50%；開博通腎圖：其敏感性，特異性受腎功能減退程度影響，有時可出現(xiàn)假陽性。,五、治療方法的選擇 由于缺血性腎病進(jìn)展快，為了盡可能保留殘余腎單位，阻止進(jìn)行性腎功能減退，必須采取積極的干預(yù)措施，如：血管造影顯示有側(cè)支循環(huán)建立，遠(yuǎn)端腎動脈供應(yīng)區(qū)有逆顯影，即使有腎功能受損，血供恢復(fù)后腎功能可能改善。腎活檢提示腎小球、腎小管保存良好，腎小動脈輕度硬化。腎臟長徑9cm，則可采用下述方法。 治療方法應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定不同的治療方案。,（一）介入治療：包括經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)和腎動脈支架置入術(shù)。 （二）血管重建術(shù)（主腎動脈旁路重建，動脈內(nèi)膜切除術(shù)）。 若血清肌酐362mol/L時，或有證據(jù)顯示嚴(yán)重腎硬化，一般認(rèn)為手術(shù)干預(yù)價值不大，則采用藥物治療。 （三）藥物治療：目前認(rèn)為藥物治療應(yīng)只限于有介入治療和血管重建術(shù)禁忌癥的患者。,1、原發(fā)病的治療：控制高血糖：力爭將空腹血糖控制在6.1mmol/L，餐后血糖達(dá)8mmol/L，糖化血紅蛋白6.2%。一般首選第二代磺脲類口服降糖藥。糖適平：特點(diǎn)是口服吸收快而完全。代謝主要在肝臟形成羥基化和甲基化的代謝產(chǎn)物，95%通過膽汁由糞便排出；其次為美比達(dá)，雖然其代謝物產(chǎn)物部分由腎臟排出，但活性低，比較安全。優(yōu)降糖排出延遲，氯磺丙半衰期長，均不能使用，降糖靈也不能使用；胰島素應(yīng)用時因在腎臟降解減少，半衰期延長，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測使用，及時調(diào)整劑量。高血壓：爭取逐漸將血壓降至130/80mmHg，平均動脈壓100mmHg左右。高脂血癥：力爭將膽固醇降至1.15mmol/L。,2、降壓藥的選擇：雙腎動脈狹窄或孤立腎伴腎動脈狹窄時，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)使用ACEI。除非其他降壓藥無效時，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測腎功能以及觀察有無低血鈉和脫水的情況。鈣離子阻滯劑：可選用氨氯地平2.510mg，每日一次；尼群地平1020mg，每日三次；硝苯地平緩釋片1020mg，每日一次，也可選用拜新同或絡(luò)活喜。受體阻滯劑，阿替洛爾25mg，每日三次。、受體阻滯劑：拉貝洛爾100200mg，每日三次。受體阻滯劑：特拉唑嗪12mg， 每日12次。酚妥拉咪， 550mg ，每日三次。,3、低蛋白飲食：近年來CRF患者采用低蛋白飲食（LPD）能延緩腎功的惡化已成了一種CRF治療定式。其實(shí)近年來不少學(xué)者通過多中心、大樣本的研究，得出了不同結(jié)論，認(rèn)為過度限制蛋白攝入所引起的營養(yǎng)不良及一系列氨基酸鏈代謝失衡，同樣加速了腎功的惡化及生存質(zhì)量的惡化；同樣有研究證實(shí)，對嚴(yán)格限制植物蛋白的攝入也提出了有客觀根據(jù)的異議，故現(xiàn)在這種觀點(diǎn)已被很多腎科醫(yī)師所接受：適當(dāng)應(yīng)用酮酸的同時，攝入一定量甚至不限制植物蛋白的攝入，反而提高了患者的血漿白蛋白水平，改善脂代謝紊亂，維持了患者較滿意的生活質(zhì)量。,4、高脂血癥：根據(jù)膽固醇增高或甘油三酯增高或二者同時增高，而采用不同的降脂藥，干預(yù)動脈硬化的發(fā)展。 5、積極控制高尿酸血癥：因?yàn)檠蛩嵩龈?，往往可?dǎo)致腎小管的堵塞，更多見的是尿酸鹽在腎間質(zhì)的沉積，加速腎間質(zhì)的發(fā)展，必須予以重視。別嘌醇0.10.2g，每日23次。 6、改善微循環(huán)：眾所周之，已酮可可堿（PTX）是一種改善微血管藥物，近年來的研究還發(fā)現(xiàn)該制劑有抗增殖及纖維化作用，同時可調(diào)節(jié)免疫，對慢性缺血性腎病的治療是有一定幫助的。,六、中藥、中成藥治療 慢性缺血性腎病是一種多病因?qū)е碌囊阅I實(shí)質(zhì)缺血為始動因素的疾病，中醫(yī)醫(yī)籍中無此病名記載，根據(jù)其原發(fā)疾病及缺血性腎病的有關(guān)臨床表現(xiàn)及之間的因果關(guān)系，相似于眩暈、頭痛、心悸、關(guān)格等證，其病因多為長期憂郁惱怒，氣郁化火；久病不愈，耗傷氣血；久病不愈、傷及于腎；嗜酒肥甘、饑飽勞倦所致，臨床表現(xiàn)多為本虛標(biāo)實(shí)，血瘀證貫穿始終。,（一）肝腎陰虛兼血瘀證 癥狀：頭暈，頭痛，心煩易怒，面色潮紅，口干喜飲，手足心熱，有耳鳴，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)。 治法：滋養(yǎng)肝腎，活血化瘀 方藥：杞菊地黃湯加味 枸杞15g 菊花12g 熟地15g 懷山藥15g 山萸肉15g 茯苓20g 丹皮15g 澤瀉15g 川芎15g 三七8g 鉤藤15g,（二）氣陰兩虛兼血瘀證 癥狀：面色恍白，氣短懶言，或有手足心熱，或耳鳴，口干但飲水不多，夜尿多。 治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀 方藥：參芪地黃湯加減 黨參25g 黃芪20g 熟地15g 懷山藥15g 山萸肉15g 茯苓20g 丹皮15g 澤瀉15g 川芎15g 三七8g 當(dāng)歸15g 芡實(shí)15g,（三）脾腎氣虛兼血瘀證 癥狀：倦怠乏力，少氣懶言，食欲減退，腹部脹滿，大便稀溏，口干不喜飲，畏寒肢冷，夜尿清長，舌質(zhì)淡有齒印，脈沉弱。 治法：補(bǔ)益脾腎、活血化瘀 方藥：補(bǔ)中益氣湯加味 黃芪25g 黨參20g 白術(shù)15g 灸甘草6g 當(dāng)歸15g 陳皮20g 升麻15g 柴胡12g 芡實(shí)15g 菟絲子15g 金櫻子15g 川芎15g 三七8g,（四）中成藥 1、川芎嗪注射液：從中藥川芎中提取。其功效為活血化瘀，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其天然有效成分為阿魏酸鈉，可通過抑制血小板聚集，減少微血管內(nèi)皮損傷及輕度擴(kuò)血管作用，故可改善血液動力學(xué)。,2、血栓通注射液：是三七中的有效成分三七總甙，三七的功效為散瘀止血，補(bǔ)血活血。近年來對三七總甙的藥效學(xué)研究較多，發(fā)現(xiàn)不僅僅是改善血液循環(huán)，更引人注目的是三七總甙通過抑制TGF-1表達(dá)，抑制成纖維細(xì)胞激活、增殖，促進(jìn)纖維細(xì)胞凋亡及細(xì)胞外基質(zhì)的合成，起到抗腎間質(zhì)