小細(xì)胞肺癌的綜合治療PPT課件.ppt

小細(xì)胞肺癌綜合治療,2013-10,概述,肺癌的發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤之首，嚴(yán)重威脅人類健康 從生物學(xué)行為的角度可將其分為小細(xì)胞肺癌（SCLC）和非小細(xì)胞肺癌（NSCLC） 近年來對(duì)NSCLC的研究如火如荼，相比之下SCLC 的進(jìn)展較為滯后。,小細(xì)胞肺癌（SCLC）在肺癌中所占的比例約2025%，近年來在女性肺癌中有增加的趨勢(shì)。90以上SCLC在就診時(shí)已有胸內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在確診時(shí)1147有骨髓轉(zhuǎn)移、1451有腦轉(zhuǎn)移。此外，尚有潛在性血行及淋巴道微轉(zhuǎn)移灶。28%的SCLC合并NSCLC。在確診后, 患者的平均生存時(shí)間(MST)只有8到9個(gè)月。,概述,1.SCLC腫瘤倍增時(shí)間短、生長(zhǎng)迅速、惡性程度高、轉(zhuǎn)移快，預(yù)后極差，但對(duì)化療和放療最敏感?，F(xiàn)在被公認(rèn)是一種全身性疾病。 2.具有神經(jīng)內(nèi)分泌的功能，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞（Kulchisky)位于支氣管上皮表面基底部，其胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒, 能合成和分泌多種激素、生物活性肽、蛋白及酶類。,小細(xì)胞肺癌的特點(diǎn),病理,癌細(xì)胞較小，呈圓形或卵圓形，類似淋巴細(xì)胞，分裂像多見，人為地受擠壓現(xiàn)象明顯。 分三個(gè)亞型： 燕麥細(xì)胞型（淋巴細(xì)胞樣）占15%，治療較 敏感 中間細(xì)胞型（梭形細(xì)胞、多角形細(xì)胞) 占70% 混合細(xì)胞型 占15%,病理,治療后復(fù)發(fā)的患者中約35%轉(zhuǎn)型，成為NSCLC或混有NSCLC成分的腫瘤，耐藥性顯著提高，化療方案也應(yīng)改變 SCLC的亞型和治療預(yù)后有關(guān)，燕麥細(xì)胞癌對(duì)化放療效果很好，而混有大細(xì)胞或鱗、腺癌細(xì)胞的效果差,分期,局限期（LD-SCLC）：病變局限于一側(cè)胸腔，但包括（1）有或無同側(cè)或?qū)?cè)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（2）同側(cè)胸腔積液，左喉返神經(jīng)受累和上腔靜脈阻塞。 廣泛期（ED-SCLC）：病變超過局限期范圍，包括心包積液和雙肺間質(zhì)受累。,轉(zhuǎn)移途徑,直接蔓延 10-15% 淋巴轉(zhuǎn)移 85% 血行轉(zhuǎn)移 75-80% 腦轉(zhuǎn)移 50-80% 骨轉(zhuǎn)移 40-50% 腎上腺轉(zhuǎn)移 35-40% 心臟轉(zhuǎn)移 15-35%,肺癌的肺外表現(xiàn)(1),一般情況 食欲不振、消瘦、發(fā)燒、免疫功能下降 內(nèi)分泌 異位甲狀旁腺素分泌-高血鈣（多見于上皮細(xì)胞癌） 異位 ACTH分泌- 柯興氏綜合征（多見于小細(xì)胞癌） 抗利尿激素分泌-低血鈉（多見小細(xì)胞癌）,肺癌的肺外表現(xiàn)(2),骨骼系統(tǒng) 杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病 神經(jīng)肌肉 癌性肌無力（Eaton-Lambert) 周圍神經(jīng)炎、多發(fā)性肌炎、亞急性肌萎縮 血液系統(tǒng) 貧血、粒細(xì)胞增多癥。 凝血系統(tǒng) 血栓性脈管炎、靜脈血栓、非細(xì)菌性心內(nèi) 膜炎、DIC等。 皮膚 皮肌炎、硬皮病。 腎臟 腎病綜合征、腎小球腎炎。,NSE對(duì)小細(xì)胞肺癌的診斷意義,神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是一種很有價(jià)值的分子生物學(xué)標(biāo)志物，它可以作為: 肺癌和兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)志物。 其意義 1 小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌的鑒別診斷； 2 監(jiān)測(cè)病情、治療反應(yīng)及復(fù)發(fā)。 正常人血清中NSE水平為5-15ng/ml, SCLC具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能,血清中NSE活性可以明顯增高,25ng/ml。 陽性率可高達(dá)90%以上,而NSCLC僅為12%。,2011年NCCN治療指南,N0 化療 縱隔鏡或縱隔分期陰性 肺葉切除縱隔清掃 N 化放 臨床分期T1-T2N0 縱隔鏡或縱隔分期陽性 一般情況好 同步化放 一般情況差 化放療 一般情況好 同步化放 局限期 T1-T2N0 一般情況差 化放療,2011年NCCN指南,超分割放療：1.5Gy/次，BID，總量45Gy，或常規(guī)放療60-70/30-35次。 放療應(yīng)從化療第1或2周期開始。 正常組織限量： 超分割治療情況下，脊髓最大量41Gy,常規(guī)分割，最大量50Gy. 雙肺V20應(yīng)40%，全肺平均劑量應(yīng)20% 食管平均劑量34Gy. 心臟劑量:60Gy 1/3、 45Gy2/3、40Gy100%,2011年NCCN指南,PCI: 全腦照射,顱骨外1Cm,劑量25Gy/10次或30Gy/15次. 化療： EP CE方案 4-6周期,化療,SCLC對(duì)于化療有高度的反應(yīng)性，有較多的化療藥物能提高緩解率，如足葉乙甙（VP-16）、鬼臼噻吩甙（VM-26）、卡鉑（CBP）及異環(huán)磷酰胺（IFO）等，其單藥的緩解率約為6077，還有環(huán)已亞硝脲（CCNU）、順鉑（DDP）、長(zhǎng)春堿酰胺（VDS）、表阿霉素（EPI）、CPT-11等亦均被認(rèn)為對(duì)SCLC有效，使其化療有新的發(fā)展，緩解率提高到5090%,國(guó)內(nèi)幾種比較有效的治療方案：,手術(shù)在L-SCLC治療中的地位,1960年代前手術(shù)是L-SCLC主要治療手段 1960-1970年代手術(shù), 不規(guī)范的化放療 1980-1990年代后化放療綜合性治療成為 L-SCLC治療的最基本方法 2000年后同步化放療為主,手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)征 T1-2N0M0 放化療后腫瘤殘存 放化療綜合治療后局部復(fù)發(fā),放射治療,放射部位 照射野的設(shè)計(jì) 照射劑量 化放療的次序和時(shí)間 腦預(yù)防性照射,放射部位,原發(fā)灶 同側(cè)肺門 縱隔淋巴引流區(qū) 鎖骨上淋巴引流區(qū),照射野的設(shè)計(jì),大野照射-化療前腫瘤體積 小野照射- 化療后腫瘤體積 照射野大小與局部復(fù)發(fā)（PR和SD） 例數(shù) 局部復(fù)發(fā) 大野 93 32% 小野 98 28%,化放療的次序和時(shí)間,序貫法 優(yōu)點(diǎn): 減少同時(shí)治療所產(chǎn)生的 嚴(yán)重毒性反應(yīng) 缺點(diǎn)：治療強(qiáng)度降低，腫瘤復(fù) 發(fā)的可能性增加,化放療的次序和時(shí)間,同步法 優(yōu)點(diǎn): 縮短整個(gè)治療時(shí)間,在短時(shí)間 內(nèi)獲得較大強(qiáng)度的治療并對(duì) 微小轉(zhuǎn)移灶提供早期治療 缺點(diǎn)： 毒性反應(yīng)大,結(jié)論,Walter and Hiroko認(rèn)為以CE或EP方案為主化放療同時(shí)進(jìn)行是目前治療局限期小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療 Turrisi認(rèn)為EP方案化療同時(shí)加速超分割放療應(yīng)作為局限期小細(xì)胞肺癌的常規(guī)治療,L-SCLC治療,局限期SCLC化放同步綜合治療，放療和化療同時(shí)進(jìn)行 一線化療PDD+VP16 4-6周期，持續(xù)化療無明顯好處 放療：45GY/3周或60GY/6周 放療應(yīng)在化療1-2個(gè)周期時(shí)同步參與 放射野可按化療后體積，但最佳布野范圍尚未確定 CR病人應(yīng)行PCI 早期病人（T1-2N0M0）應(yīng)手術(shù)治療,廣泛期的放療,1996-2002年 185例廣泛期 化療+放療組 142例 單純化療 組 32例 1年生存 % 2年生存% 中位期 綜合組 52.8 19.7 11月 單化組 28.9 7.8 6 月,預(yù)防性腦照射,腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率 初診時(shí) 10-14% 死亡時(shí)確診 33-42% 尸檢發(fā)現(xiàn) 50% 生存2年者 50-80% 預(yù)防性照射目的 降低腦轉(zhuǎn)移率，提高生存率,腦預(yù)防照射,2007年ASCO年會(huì)上B.Slotman(EORTC)作了報(bào)告,對(duì)ED-SCLC治療后緩解的患者進(jìn)行預(yù)防性腦照射隨機(jī)研究, 286例患者的結(jié)果 PCI顯著減少了腦轉(zhuǎn)移率, P=0.0001,HR=0.27, 1年累積發(fā)生腦轉(zhuǎn)移PCI組為14.6%,對(duì)照組40.4%,而且顯著延長(zhǎng)了PFS,P=0,0218. 1年生存率分別為27.1%和13.3% 已發(fā)表在 N Engl J Med. 2007 Aug16;357(7):664-72,生物緩解調(diào)解劑（BRM）為SCLC提供了一種新的治療手段，如小劑量干擾素（2106單位）每周3次間歇療法，轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）在肺癌的治療中都能增加機(jī)體對(duì)化療、放療的耐受性，提高療效。,免疫及基因治療,祖國(guó)醫(yī)學(xué)有許多單方，配方在肺癌的治療中可以與西藥治療協(xié)同作用，減少患者對(duì)放療、化療的反應(yīng)，提高機(jī)體抗病能力，在鞏固療效，促進(jìn)、恢復(fù)機(jī)體功能中起到輔助作用。,中醫(yī)藥治療,化療每月1次，放療穿插其中。SCLC患者惡性程度高，其自發(fā)病開始即表現(xiàn)全身播散傾向，先行采用化療，有利于殺滅腫瘤區(qū)域以外的微小轉(zhuǎn)移灶，防止或減少腫瘤發(fā)生耐化療克隆，增加化療敏感性。更重要的是能最大限度地使瘤體縮小，臨床期別降低，有利于放療時(shí)盡可能保存周圍組織。,結(jié)論,另外，一段時(shí)間放療后，瘤體局部血管完全閉塞，纖維細(xì)胞增生，血運(yùn)減少，不利于化療。由于SCLC對(duì)化療敏感，化療目前在其治療后，瘤體往往迅速縮小，隨后進(jìn)行放療，提高胸內(nèi)腫瘤局部控制率，以后再行數(shù)個(gè)周期的化療以鞏固療效，可大大提高其