培訓(xùn)曼月樂的臨床應(yīng)用.ppt

討論的目的：,LNS-IUS作用的基本原理 LNS-IUS臨床的應(yīng)用（六個(gè)疾?。?LNS-IUS放置的注意事項(xiàng),曼月樂的發(fā)展歷程,1969年：提出設(shè)想 1970年：福特基金會(huì)與赫爾辛基大學(xué)開始合作研究 1970年：赫爾辛基大學(xué)任命Dr.Luukkincn為研究負(fù)責(zé)人 1970年：ICCR加入該項(xiàng)研究項(xiàng)目 超過10，000婦女上市前臨床實(shí)驗(yàn) 1990年：曼月樂在芬蘭上市 2000年：曼月樂通過FDA批準(zhǔn) 現(xiàn)在：100個(gè)以上的國家上市使用，超過850萬婦女使用,發(fā) 表1300篇余學(xué)術(shù)論文,曼月樂 -左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng),左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng) 含左炔諾孕酮52mg 釋放速率20ug/天 使用年限5年,LNG-IUD :左炔諾孕酮20微克/天,避免穿孔和損傷 有利復(fù)原 方便取出,19mm（縱形管內(nèi)含52mg左炔諾孕酮）,32mm,尾絲,T形塑料支架 聚乙烯+鋇酸鹽,曼月樂的作用機(jī)理,局部作用 使宮頸粘液變稠 抑制精子在子宮和輸卵管的活力，阻止受精 抑制子宮內(nèi)膜生長內(nèi)膜萎縮，并使內(nèi)膜對(duì)雌激素不起反應(yīng),全身作用 抑制部分婦女排卵 與體內(nèi)LNG水平有關(guān) 體內(nèi)雌二醇無降低 有排卵者，LNG314.26pmol/L 無排卵者，LNG470.63pmol/L 第一年無排卵周期為50% 第二年無排卵周期為5-15%,曼月樂的作用機(jī)理,對(duì)子宮內(nèi)膜的影響表現(xiàn)在 內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)水腫及蛻膜樣變 血管管壁增厚，螺旋小動(dòng)脈被抑制 毛細(xì)血管血栓形成,曼月樂的作用時(shí)間,在3個(gè)月內(nèi)子宮內(nèi)膜萎縮 這種變化可持續(xù)5年更換 更換新的曼月樂后，子宮內(nèi)膜的萎縮持續(xù) 曼月樂取出后30天，子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常，月經(jīng)恢復(fù),曼月樂的應(yīng)用適應(yīng)證,治療功能失調(diào)性子宮出血和月經(jīng)過多 降低子宮子宮肌瘤及子宮腺肌癥的發(fā)生 防止子宮切除 預(yù)防子宮內(nèi)膜增生 改善子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀 乳腺癌術(shù)后三苯氧胺治療中子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用,LNG-IUS治療 功血及月經(jīng)過多的研究,功血是指非全身、非生殖系統(tǒng)的器質(zhì)性病變引起的異常子宮出血 月經(jīng)過多時(shí)至連續(xù)多個(gè)規(guī)則月經(jīng)周期的失血量（menstrual blood loss,MBL）過多 治療方法有：口服止血藥、口服孕激素、口服避孕藥、放置LNG-IUS、子宮內(nèi)膜切除及子宮切除,LNG-IUS和止血藥比較,LNG-IUS和炔諾酮比較,Irvine GA et al. Br J Obstet Gynaecol,1998,105:592-598.,不同藥物治療月經(jīng)過多 痛經(jīng)的年花費(fèi)比較,Radesic Sharma, AU 241-245,LNG-IUS與內(nèi)膜切除術(shù)比較,曼月樂 LNG-IUS 只需放置入宮腔底部 無需特殊的手術(shù) 同時(shí)達(dá)到避孕目的 對(duì)腺肌癥有治療作用 5年平均花費(fèi)低 保存生育能力 可以取代子宮切除術(shù),內(nèi)膜切除術(shù) 手術(shù)存在并發(fā)癥 手術(shù)需要內(nèi)窺鏡技術(shù) 宮內(nèi)/宮外孕 腺肌癥仍然是問題 5年花費(fèi)高，有復(fù)發(fā) 喪失生育能力 增加子宮切除術(shù)的可能,在療效相同的前提下 藥物治療應(yīng)當(dāng)優(yōu)先于手術(shù)治療,子宮內(nèi)膜消融/切除術(shù),一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)比較了LNG-IUS與熱球消融術(shù)（TBA）的療效 兩種治療均可降低MBL，并改善QoL 治療12和24個(gè)月時(shí)， LNG-IUS組MBL顯著低于TBA組 24個(gè)月時(shí)，35%的LNG-IUS組婦女閉經(jīng) LNG-IUS的費(fèi)用低于子宮內(nèi)膜消融/切除術(shù),Busfield e al, BJOG 113;257-263,2006,LNG-IUS或子宮切除術(shù) 治療月經(jīng)過多的費(fèi)用（5年）,隨訪5年后，曼月樂組的全部醫(yī)療保健費(fèi)用（直接+間接費(fèi)用）比子宮切除術(shù)組低40%,費(fèi)用（RMB）,LNG-IUS治療 功血及月經(jīng)過多的優(yōu)缺點(diǎn),英格蘭國民健康保險(xiǎn)制度調(diào)查因月經(jīng)過多進(jìn)行子宮切除的例數(shù)（1989-2003）,手術(shù)例數(shù)（單位：千）,YEAR,Reid Mukri BMJ 330 938-9, 2005,NICE指南,2007年1月，英國國家健康和臨床質(zhì)量管理研究所（National institute for Health and Clinical Excellence, NICE), 基于流行病學(xué)、生理學(xué)、研究和治療方面的最新研究結(jié)果，并對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)考慮了患者和醫(yī)療專業(yè)人員的觀點(diǎn)和利益，出版了月經(jīng)過多診療指南，旨在幫助醫(yī)師和患者做出最有益的決策。,NICE指南,指南推薦意見： 月經(jīng)過多應(yīng)該被認(rèn)為對(duì)婦女的生活質(zhì)量產(chǎn)生重要的影響，任何干預(yù)措施應(yīng)該力求改善月經(jīng)過多對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響,NICE指南對(duì)ING-IUS的介紹,LNG-IUS是一種子宮內(nèi)的長效孕激素是惟一已批準(zhǔn)的使用5年的避孕方法。 LNG-IUS的效應(yīng)是局部性的，激素性的，包括阻止子宮內(nèi)膜增生和宮頸粘液增厚，并在少數(shù)婦女抑制排卵。 必需由有資格的臨床醫(yī)生放入和取出。 LNG-IUS不僅被批準(zhǔn)作為一種避孕器具，還被批準(zhǔn)用于特發(fā)性月經(jīng)過多的治療，并作為HRT治療方案中的孕激素成分。,NICE指南-藥物治療,如果該患者適宜藥物治療，且激素或非激素治療均可接受，則應(yīng)按下述順序選擇治療： 1.（LNG-IUS）:預(yù)期需要長期（至少12個(gè)月）使用 2.氨甲環(huán)酸或非甾體抗炎藥（NSAIDS）或口服避孕藥（COCs） 3.月經(jīng)周期第5-26天口服炔諾酮或注射長效孕激素,曼月樂治療 子宮肌瘤的研究,觀念轉(zhuǎn)變,以前 現(xiàn)在,由于宮腔形態(tài)改變，子宮肌瘤常為放置 IUD的禁忌癥,放置LNG-IUS對(duì)子宮肌瘤有治療作用 可減少陰道出血量 預(yù)防和糾正貧血 減小肌瘤體積（？）,研究目的及方法（一）,研究目的 評(píng)價(jià)曼月樂對(duì)子宮肌瘤大小、出血量、鐵蛋白及血紅蛋白含量的影響（隨訪12個(gè)月） 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 67人參與者 自身前后對(duì)照研究 放置3，6，12個(gè)月后分別進(jìn)行臨床和超聲檢測,Grigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003; 79(5);1194-8,患者年齡20-45歲 子宮大小12周妊娠 肌瘤的直徑至少2.5cm，或者有多個(gè)肌瘤存在時(shí)至少一個(gè)肌瘤的直徑1.5cm,Grigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003; 79(5);1194-8,研究目的及方法（二）,結(jié)果（一）出血量變化,97,32,22,16,PBACs Score,P0.001,P0.001,P0.001,Grigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003; 79(5);1194-8,結(jié)果（二）肌瘤以及子宮體積變化,Grigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003; 79(5);1194-8,曼月樂治療子宮肌瘤相 關(guān)出血的臨床研究小結(jié),放置曼月樂一年后 85%的患者月經(jīng)過多的問題得到了解決 85%-鐵蛋白水平恢復(fù)至正常 95%-血紅蛋白水平恢復(fù)至正常 隨訪的一年中 沒有懷孕的報(bào)告 沒有與曼月樂相關(guān)的嚴(yán)重不良事件發(fā)生,Grigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003; 79(5);1194-8,NICE指南,LNG-IUS治療子宮肌瘤相關(guān)月經(jīng)過多的建議 當(dāng)子宮平滑肌瘤直徑小于3cm，沒有引起腔畸變時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮藥物治療。 如果病史和檢查表明藥物治療是恰當(dāng)?shù)模⑶壹に鼗蚍羌に刂委煻伎山邮?，如果期望長期使用的話，應(yīng)首先考慮應(yīng)用LNG-IUS治療A 使用LNG-IUS的婦女應(yīng)當(dāng)考慮到出血方式的預(yù)期變化，尤其在月經(jīng)周的前幾天內(nèi)，并且可能持續(xù)6個(gè)月以上。因此她們應(yīng)當(dāng)考慮堅(jiān)持至少6個(gè)周期以觀察治療的效果。,LNG-IUS治療 子宮腺肌病的研究,曼月樂對(duì)子宮腺肌病 的治療作用國外研究,Bragheto 等為29位24-46歲經(jīng)MRI診斷為子宮腺肌癥的患者放置了LNG-IUS，這些患者均有月經(jīng)過多和痛經(jīng)的癥狀。隨訪6個(gè)月后，結(jié)果顯示：,Bragheto AM, et al Contraception 2007,曼月樂對(duì)子宮腺肌癥 月經(jīng)的影響國外研究,月經(jīng)模式的改變 隨訪時(shí)間 閉經(jīng) 月經(jīng)過少 點(diǎn)滴出血 規(guī)則月經(jīng) 3個(gè)月 1 4 19 5 6個(gè)月 8 9 10 2,Bragheto AM, et al Contraception 2007,曼月樂對(duì)子宮腺肌病 疼痛的影響國外研究,VAS評(píng)分,Bragheto AM, et al Contraception 2007,疼痛明顯緩解,曼月樂對(duì)子宮腺肌病 的治療作用國內(nèi)研究,何淑明等為42例診斷為子宮腺肌癥的患者宮內(nèi) 放置ING-IUS，隨訪22個(gè)月。結(jié)果顯示： 月經(jīng)血量顯著減少,占使用前月經(jīng)量的百分率（%）,P0.001,P0.001,P0.001,100,43,27,16,9,何淑明等 中華婦產(chǎn)科雜志 2005,曼月樂對(duì)子宮腺肌病 的治療作用國內(nèi)研究,子宮體積明顯縮小,子宮體積 （ml）,(P0.05),143,115,何淑明等 中華婦產(chǎn)科雜志 2005,曼月樂對(duì)子宮腺肌病的 治療作用國內(nèi)研究,結(jié)果還顯示： 42例患者的痛經(jīng)癥狀均得到顯著緩解，甚至完全消失 20例貧血患者的血紅蛋白自治療前的（8614）g/L 恢復(fù)至治療后的（1248） g/L,何淑明等 中華婦產(chǎn)科雜志 2005,曼月樂對(duì)子宮腺肌病 的治療作用總結(jié),月經(jīng)量降為放置前的21% VAS由7513降至1111 子宮體積：縮小，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 子宮動(dòng)脈平均搏動(dòng)指數(shù)：明顯下降 放置3年后，子宮體積、VAS、月經(jīng)失血量評(píng)分顯著增加，目前尚不能解釋該現(xiàn)象，可能與宮腔內(nèi)LNG減少有關(guān),曼月樂治療 子宮內(nèi)膜異位癥的研究,EM治療指南RCOG,英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG ）1929年創(chuàng)立，前身是不列顛婦產(chǎn)科學(xué)會(huì) 現(xiàn)擁有英國及全球83個(gè)國家或地區(qū)的11000名會(huì)員,EM治療指南RCOG,RCOG的Green-top指南系列是在ROCG的指南和審核委員會(huì)(Guidelines and Audit Committee)的領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格遵照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制訂而成并不斷更新 旨在為婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)特定疾病的臨床診治工作提供指導(dǎo)和建議,EM治療指南RCOG,A級(jí)證據(jù)，a類證據(jù) LNG-IUS能夠緩解EM的疼痛癥狀 有文獻(xiàn)對(duì)兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和3個(gè)前瞻性的觀察進(jìn)行了系統(tǒng)綜述 雖然這些試驗(yàn)納入病例略少，患者差異較大，但仍以較好的證據(jù)顯示LNG-IUS能夠緩解EM的疼痛癥狀，療效能維持3年以上,EM治療指南RCOG,A級(jí)證據(jù)，a類證據(jù) 有小型的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，在對(duì)EM患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)后放置LNG-IUS，為期一年的隨訪結(jié)果顯示，LNG-IUS可顯著降低中、重度痛經(jīng)的復(fù)發(fā)危險(xiǎn),曼月樂治療EM的機(jī)制,LNG直接減少病灶中的E2受體，導(dǎo)致異位的內(nèi)膜萎縮，減少月經(jīng)量 LNG使子宮動(dòng)脈阻力增加，減少子宮血流量 減少子宮內(nèi)膜中PG的產(chǎn)生，緩解痛經(jīng)癥狀 LNG經(jīng)淋巴或血液途徑到達(dá)腹膜，是腹膜保持高水平，作用于腹膜病灶 可維持體內(nèi)雌激素的正常水平,何淑明等 中華婦產(chǎn)科雜志 2005,隨機(jī)對(duì)照臨床研究,多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究 納入82例18-40歲（平均30歲）有慢性盆腔痛（CPP）癥狀的EM患者，有/無痛經(jīng)，治療前視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）均3 隨機(jī)分組，39例放置LNG-IUS，43例GnRH-a治療 隨訪6個(gè)月,隨機(jī)對(duì)照臨床研究 LNG-IUS和GnRH-a,VAS 得分,隨機(jī)對(duì)照臨床研究 LNG-IUS與對(duì)照組,納入40例無生育意愿的經(jīng)產(chǎn)EM患者，因中、重度痛經(jīng)而行腹腔鏡手術(shù)切除異位灶 隨機(jī)分組，20例術(shù)后立即放置LNG-IUS，20例術(shù)后觀察 了解1年后痛經(jīng)復(fù)發(fā)比例及對(duì)治療的滿意程度,Vercelini P, et al, Fertil Steril, 2003,隨機(jī)對(duì)照臨床研究 LNG-IUS與對(duì)照組,腹腔鏡術(shù)后1年，LNG-IUS可以阻止1/3患者的中、重度痛經(jīng)復(fù)發(fā)（絕對(duì)危險(xiǎn)性下降35%，95%CI，9%61%）,P=0.03 RR=0.22,Vercelini P, et al, Fertil Steril, 2003,隨機(jī)對(duì)照臨床研究 LNG-IUS與對(duì)照組,VAS中位下降值,Vercelini P, et al, Fertil Steril, 2003,隨機(jī)對(duì)照臨床研究 LNG-IUS與對(duì)照組,對(duì)治療滿意的患者比例（%）,Vercelini P, et al, Fertil Steril, 2003,隨機(jī)對(duì)照臨床研究 LNG-IUS與對(duì)照組,在LNG-IUS組其中18例完成了1年隨訪的患者中，月經(jīng)模式改變?yōu)?Vercelini P, et al, Fertil Steril, 2003,LNG-IUS對(duì)陰道 直腸隔內(nèi)異癥的療效,對(duì)11例陰道直腸隔患者用LNG-IUS一年后 痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛明顯改善 病灶縮小,隨機(jī)對(duì)照臨床研究 總結(jié),LNG-IUS可以阻止1/3患者的中、重度痛經(jīng)復(fù)發(fā) 與GnRH-a 比較，VAS均下降，效果相同 痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛有效 月經(jīng)減少、閉經(jīng)、點(diǎn)滴出血 對(duì)治療的滿意度達(dá)75% 病灶有所縮小,曼月樂 在激素替代中的研究,LNG對(duì)子宮內(nèi)膜的作用,研究顯示，LNG-IUS分別與皮貼雌激素，2mg戊酸雌二醇及1mg醋酸炔諾酮配伍使用1到5年，經(jīng)內(nèi)膜活檢，子宮內(nèi)膜均為萎縮和非活性狀態(tài)，間質(zhì)為假蛻膜樣改變，無一例內(nèi)膜異常增生,HRT中使用LNG-IUS的 相關(guān)安全性問題,絕經(jīng)期婦女激素替代對(duì)有子宮者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用雌激素，但婦女健康啟動(dòng)（WHI）的研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用雌孕激素增加乳癌和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而單獨(dú)應(yīng)用雌激素則不增加該風(fēng)險(xiǎn)，故2007年國際絕經(jīng)協(xié)會(huì)關(guān)于絕經(jīng)后激素治療之最新推薦認(rèn)為子宮內(nèi)給予孕酮，是一種適當(dāng)合理的給藥途徑,HRT中使用LNG-IUS的 相關(guān)安全性問題,目前尚無HRT中人群使用LNG-IUS乳腺癌發(fā)生的報(bào)道。盡管還需要長期研究絕經(jīng)后婦女使用LNG-IUS對(duì)乳腺癌，血脂及凝血系統(tǒng)的影響，LNG-IUS對(duì)激素治療的局部孕激素作用有很重要的前景,LNG-IUS對(duì)乳腺癌術(shù)后 三苯氧胺治療的 內(nèi)膜保護(hù)作用,曼月樂對(duì)于圍絕經(jīng)期女性的內(nèi)膜保護(hù),對(duì)于圍絕經(jīng)期女性的益處 : 可有效避孕 帶來額外的健康益處 (改善月經(jīng)過多及痛經(jīng)) 雌激素治療時(shí)，曼月樂局部釋放孕激素的作用可提供可靠的內(nèi)膜保護(hù)（需要時(shí)）,對(duì)122例絕經(jīng)后乳腺癌患者使用三苯氧胺的隨機(jī)對(duì)照研究,80%,40%,60%,20%,100%,91%,75%,LNG,對(duì)照組,內(nèi) 膜 萎 縮 率,Endometrial protection from tamoxifen-stimulated changes by a levonorgestrel-releasing intrauterine system; a randomised controlled trail, Lancet, 2000, 356;1711-1717,LNG-IUS對(duì) 子宮內(nèi)膜增生 子宮內(nèi)膜癌的影響,內(nèi)膜病理改變：置環(huán)36個(gè)月就能使增生過長的子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)為分泌期內(nèi)膜，間質(zhì)細(xì)胞發(fā)生蛻膜樣變。粘膜和上皮層缺乏活性。 局部的藥物濃度：是血漿中的1000倍，全身副作用大大降低，而局部作用明顯增強(qiáng)。 對(duì)子宮內(nèi)膜單純性增生、復(fù)雜性增生、不典型增生有效率為100%。對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌也有治愈報(bào)道。,LNG-IUS對(duì)子宮內(nèi)膜的作用,LNG-IUS與其他孕激素給藥途徑相比成功率較高，尤其是年輕有生育要求、不愿手術(shù)或健康狀況比較差的患者，但必須長期治療，治療過程中要嚴(yán)密監(jiān)測包括超聲和內(nèi)膜活檢。其間，仍需定期（半年至一年）行內(nèi)膜活檢，以確認(rèn)子宮內(nèi)膜沒有惡變。,LNG-IUS對(duì)子宮內(nèi)膜的作用,LNG-IUS對(duì)內(nèi)膜增生 的作用,與安宮黃體酮患者的對(duì)比顯示（隨訪3個(gè)月）,Endometrial protection from tamoxifen-stimulated changes by a levonorgestrel-releasin