孕產婦健康管理檔案表格填寫示例

第1次產前隨訪服務記錄表姓名： 編號1 1 1 填表日期2016年7月 14日填表孕周10+110+1周孕婦年齡40歲丈夫姓名丈夫年齡37歲丈夫電話1300000000000孕 次1產 次0陰道分娩0 次 剖宮產 0 次末次月經2016年5月4 日 或不詳預 產 期2017 年 1月 11日既往史1無2心臟病3腎臟疾病 4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他 1 /家族史1遺傳性疾病史2精神疾病史 3其他 無 3 /個人史1吸煙 2飲酒 3服用藥物 4接觸有毒有害物質 5接觸放射線 6其他 無 6 /婦科手術史1無有 1孕產史1流產 0 2死胎 0 3死產 0 4新生兒死亡 0 5出生缺陷兒0 身 高167cm體重46Kg體質指數(shù)16.49kg/m2（體重/身高2）血壓 118 / 68mmHg聽 診心臟：1未見異常2異常 1肺部：1未見異常2異常 1 婦科檢查外陰：1未見異常2異常 1陰道：1未見異常2異常 1 宮頸：1未見異常2異常 1子宮：1未見異常2異常 1 附件: 1未見異常2異常 1 輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白值 120 g/L 白細胞計數(shù)值4.6*1012 /L血小板計數(shù)值 230*109 /L 其他 / 尿常規(guī)尿蛋白 （-） 尿糖 （-） 尿酮體 （-） 尿潛血 （-） 其他/ 血型ABOB型 RH（+）Rh*血糖*4.2 毫摩爾/L肝功能血清谷丙轉氨酶 30U/L血清谷草轉氨酶 32U/L白蛋白 45 g/L總膽紅素 15 m o l/L結合膽紅素 11m o l/L 腎功能血清肌 酐 65 m o l/L 血尿素氮 3.5 毫摩爾/L 陰道分泌物*1未見異常 2滴蟲 3假絲酵母菌 4其他 1 /陰道清潔度：1度 2度 3 度 4 度 1 乙型肝炎五項乙型肝炎表面抗原 （-） 乙型肝炎表面抗體 （+） 乙型肝炎e抗原 （-） 乙型肝炎e抗體 （-） 乙型肝炎核心抗體 （-） 梅毒血清學試驗*1陰性 2陽性 1 HIV抗體檢測*1陰性 2陽性 1 B超*早孕約10周總體評估 1 未見異常 2異常 1 保健指導1個人衛(wèi)生 2心理 3營養(yǎng) 4避免致 畸因素和疾病對胚胎的不良影響5產前篩查宣傳告知 6其他 1 /2 /3 /4 /5轉診 1無 2有 1 原因： 機構及科室： 下次隨訪日期 2016 年8月 28日隨訪醫(yī)生簽名第25次產前隨訪服務記錄表姓名： 編號1 1 1 項 目第2次第3次第4次*第5次*隨訪日期8.2810811.192017.1.20孕周(周)16+1 （1620周）22（2124周）28（2836周）37（3740）主 訴無不適偶有腹部墜痛無不適雙腿浮腫體 重增 1-12周 1 kg長 13-24周 5 kg情25-36周 5 kg況 37-40周 1 kg48515460產科檢查宮底高度（cm） 臍 恥之間17-24.5 cm28-31周23-31.5 cm32-36周26-36.5 cm29.5-38.5 cm 腹 圍5個月76-89cm6個月80-91cm7個月82-94cm8個月84-95cm9個月86-98cm74788190胎位/頭位頭位胎心率（120-160次/分鐘） 140132146152血壓（140/60mmHg）110/70112/76126/70130/72血紅蛋白（110-150g/L）120112110114尿蛋白（-）（-）（-）（-）其他輔助檢查*/B超/B超分 類1未見異常 1 2異常1未見異常 2 2異常：偶及宮縮1未見異常 1 2異常 1未見異常 2 2異常雙下肢浮腫指 導1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運動5其他 1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運動5.自我監(jiān)護6.母乳喂養(yǎng)7其他 臥床休息，注意宮縮，腹痛加重隨診 1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運動5.自我監(jiān)測6.分娩準備7.母乳喂養(yǎng)8其他注意補鈣 1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運動5.自我監(jiān)測6.分娩準備7.母乳喂養(yǎng)8臥床時雙下肢抬高 轉 診1無2有 1 原因： 機構及科室： 1無 2有 1 原因： 機構及科室： 1無2有 1 原因： 機構及科室： 1無2有 1 原因： 機構及科室： 下次隨訪日期2016.10.82016.11.192017.1.202017.1.27隨訪醫(yī)生簽名產后訪視記錄表姓名： 編號 1 1 1 隨訪日期2017年3月14日（出院3-7天）體溫36.5一般健康情況良好一般心理狀況良好血壓 110/ 70 mmHg乳 房1未見異常 2異常 1 惡 露1未見異常 2異常 1 子 宮1未見異常 2異常 1 傷 口1未見異常 2異常 1 其 他無分 類1未見異常 2異常 1 指 導1個人衛(wèi)生2心理3營養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護理與喂養(yǎng) 6其他 1 / 2 / 3/ 4 / 5 轉 診1無 2有1 原因： 機構及科室： 下次隨訪日期2017.3.25(產后42天)隨訪醫(yī)生簽名填表說明1本表為產婦出院后37天內由醫(yī)務人員到產婦家中進行產后檢查時填寫，產婦情況填寫此表，新生兒情況填寫“新生兒家庭訪視表”。2一般健康狀況：對產婦一般情況進行檢查，具體描述并填寫。3血壓：測量產婦血壓，填寫具體數(shù)值。4乳房、惡露、子宮、傷口：對產婦進行檢查，若有異常，具體描述。5分類：根據此次隨訪情況，對產婦進行分類，若為其他異常，具體寫明情況。6指導：可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。7轉診：若有需轉診的情況，具體填寫。8隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽名。附件4產后42天健康檢查記錄表姓名： 編號 1 1 1 隨訪日期2017年3月25日一般健康情況良好一般心理狀況良好 血 壓 122 /76mmHg 乳 房1未見異常 2異常 1 惡 露1未見異常 2異常 1 子 宮1未見異常 2異常 1 傷 口1未見異常 2異常 1 其 他分 類1已恢復 2未恢復 1 指 導1性保健2避孕3嬰兒喂養(yǎng)及營養(yǎng)4其他 1 / 2 / 3 /處 理1結案2轉診原因： 機構及科室： 1 隨訪醫(yī)生簽名填表說明1一般健康狀況：對產婦一般情況進行檢查，具體描述并填寫。2血壓：如有必要，測量產婦血壓，填寫具體數(shù)值。3乳房、惡露、子宮、