急癥昏迷病人的急救護(hù)理.ppt

急癥昏迷病人 的急救護(hù)理,韓雪松,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、了解反射弧的組成 2、掌握意識(shí)障礙的分類 3、掌握昏迷的緊急處理,昏迷的定義,昏迷是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的極度抑制狀態(tài)，是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為持續(xù)性意識(shí)完全喪失。 暈厥又稱昏厥，是因一時(shí)性大腦半球或腦干血液供應(yīng)減少，導(dǎo)致發(fā)作性意識(shí)喪失伴姿勢(shì)性張力喪失綜合征?？梢蜓苊宰叻瓷?、直立性低血壓、心輸出量減少引起全腦低灌注，或由于腦干椎-基底動(dòng)脈缺血引起腦干選擇性低灌注所致。特征是：發(fā)作突然，意識(shí)喪失時(shí)間短，不能維持正常姿勢(shì)或倒地，在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。,4,特 征,嚴(yán)重的意識(shí)障礙 隨意運(yùn)動(dòng)喪失 對(duì)外界刺激失去正常反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)、感覺和反射功能障礙,2019年10月4日,5,反射弧：,【發(fā)病機(jī)理】,實(shí)現(xiàn)反射活動(dòng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu) 由感受器、傳入神經(jīng)、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器組成,意識(shí)障礙程度,根據(jù)昏迷時(shí)意識(shí)障礙的程度，分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷五種類型 1.嗜睡 為病理性的持續(xù)睡眠狀態(tài)?；颊咭妆徽Z(yǔ)言喚醒，并有適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言反應(yīng)如執(zhí)行簡(jiǎn)單的命令性動(dòng)作，簡(jiǎn)略敘述病情等。當(dāng)除去外界刺激時(shí)，患者不久又進(jìn)入睡眠狀態(tài)。 2.意識(shí)模糊 意識(shí)水平輕度下降，患者對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。 3.昏睡 患者呈深度睡眠狀態(tài)，難于喚醒，需用較強(qiáng)刺激，如大聲呼叫姓名，較劇烈痛覺刺激才可以喚醒，反應(yīng)遲鈍，且持續(xù)時(shí)間縮短，只能簡(jiǎn)單、模糊不完全的答話，一旦外界停止刺激，迅即又進(jìn)入昏睡。各種隨意運(yùn)動(dòng)極少或消失，對(duì)痛覺刺激呈防御性回避動(dòng)作。,意識(shí)障礙程度,4.淺昏迷 患者的隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周圍事物及聲、光等刺激全無反應(yīng)，眼瞼半開，但對(duì)強(qiáng)烈刺激如疼痛有反應(yīng)。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射和瞳孔對(duì)光反射仍然存在。呼吸、血壓、脈搏一般無明顯改變。 5. 深昏迷 對(duì)一切外界刺激，包括劇烈的疼痛刺激均無反應(yīng)。瞳孔擴(kuò)大、瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽及咳嗽反射均消失，肌張力降低，大多數(shù)引不出深淺反射及病理反射，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便多失禁，偶有潴留。,8,昏 迷,輕度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)； 對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)； 對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)； 角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等存在,對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng) 對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射 角膜反射減弱 瞳孔對(duì)光反射遲鈍 眼球無運(yùn)動(dòng),全身肌肉松弛 對(duì)各種刺激全無反應(yīng) 深、淺反射均消失,各類昏迷臨床特征,一、顱內(nèi)疾病昏迷：臨床上先有大腦或腦干的定位癥狀和體征，較早出現(xiàn)意識(shí)障礙和精神癥狀，伴明顯顱內(nèi)高壓癥狀和腦膜刺激征。 1.腦血管病 ：常見于嚴(yán)重的腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等，其特點(diǎn)有：起病急，癥狀可在幾秒、幾分鐘、幾小時(shí)或幾天達(dá)高峰。既往多有高血壓、心臟病、動(dòng)脈硬化、大動(dòng)脈炎、糖尿病、高膽固醇血癥等病史，也可以伴有心肌梗死或短暫性腦缺血發(fā)作病史?；杳詴r(shí)多有局限性腦損害的癥狀和體征或腦膜刺激征。 2.腦腫瘤： 起病多緩慢，可有癌腫病史，癥狀逐漸進(jìn)展和加重，少數(shù)可呈中風(fēng)樣起病。 昏迷前常先有頭痛。嘔吐、視乳頭水腫、顱內(nèi)高壓和局限性腦損害定位癥狀和體征。 昏迷時(shí)腦功能監(jiān)測(cè)可見。,3.腦外傷： 急性起病，有明顯頭部外傷史。腦挫傷于腦外傷后即持續(xù)出現(xiàn)意識(shí)障礙。硬膜下或硬膜外血腫，可先由短暫性意識(shí)障礙，以后清醒，繼之又出現(xiàn)意識(shí)障礙?？捎芯窒扌阅X部受損癥狀合體征。顱底骨折可有耳、鼻、口腔出血。 4.顱內(nèi)感染：常由于細(xì)菌、病毒、螺旋體等感染所致，其特點(diǎn)是：急性或亞急性起病，嚴(yán)重者可繼發(fā)腦水腫，病情多于數(shù)日或數(shù)周達(dá)高峰。 有感染癥狀如發(fā)熱、血象升高等。昏迷前有腦膜刺激征或腦實(shí)質(zhì)受損癥狀和體征。可找到原發(fā)感染病灶或有一定的流行季節(jié)和病原接觸史。,各類昏迷臨床特征,二、非顱內(nèi)疾病昏迷 通常先有顱外原發(fā)性疾病的臨床征象及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)后，才出現(xiàn)腦部受損的表現(xiàn)。 糖尿病昏迷:多由于酸中毒、酮血癥等因素引起。其特點(diǎn)是：1.常見于糖尿病合并感染、胃腸功能紊亂，或停用胰島素2。有多飲、多尿、失水表現(xiàn)，有爛蘋果氣味。 低血糖昏迷：其特點(diǎn)：1.多發(fā)生型糖尿病人，也可見腎上腺皮質(zhì)功能減退、胰島-細(xì)胞病變、功能性低血糖等2.昏迷前病人常有饑餓感、震顫、心慌、大汗、乏力等癥狀以及行為改變、精神錯(cuò)亂等神經(jīng)精神癥狀3.昏迷時(shí)腦功能障礙呈自上而下發(fā)展的下行性惡化規(guī)律。 肝性腦?。菏菄?yán)重肝病所致的一種常見代謝性腦病。其特點(diǎn)：1.肝病史，如急性肝炎、肝硬化、肝癌。2。肝功能急性或慢性衰竭征象，如黃疸、腹水、蜘蛛痣3.有高蛋白飲食、上消化道出血等誘因。4.昏迷前有發(fā)作性或持續(xù)性精神神經(jīng)癥狀，如撲翼樣震顫，肝臭。,肺性腦?。浩涮攸c(diǎn)：1.常見于慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等慢性肺部疾病的晚期，尤其合并感染時(shí)，常導(dǎo)致低氧血癥和二氧化碳潴留而發(fā)生昏迷。2.昏迷前有嗜睡、譫妄或精神錯(cuò)亂，部分病人可有顱內(nèi)壓增高癥狀（頭痛、嘔吐、視乳頭水腫）及運(yùn)動(dòng)功能障礙（撲翼樣震顫、肌陣攣、癲癇發(fā)作）3.口唇、四肢末端有明顯紫紺，視網(wǎng)膜充血。 尿毒癥昏迷 ：是慢性腎功能衰竭晚期的一種代謝性腦病。其特點(diǎn)：1.有慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)石病史2.有貧血、眼瞼或全身浮腫等腎功能損害的表現(xiàn)，昏迷前有注意力不集中、情感淡漠、嗜睡、譫妄、肌陣攣、抽搐等神經(jīng)精神癥狀、體征。3.昏迷時(shí)多有多臟器功能衰竭的癥狀體征，潮式呼吸、瞳孔縮小。 感染性中毒性腦病 ：其特點(diǎn)：1.嚴(yán)重感染病史，高熱等感染征象。2.昏迷前有躁動(dòng)、譫妄、驚厥等表現(xiàn)。3.昏迷時(shí)可有上腦干受損的功能障礙。,毒物中毒性腦?。?其特點(diǎn)：1.有攝入某種毒物或某種毒氣史，如巴比妥類藥物、農(nóng)藥、一氧化碳等2.昏迷時(shí)伴有血壓低、呼吸困難、也可有特殊氣味。 中暑昏迷 ：見于重癥中暑，即熱射病和嚴(yán)重?zé)崴ソ?。其特點(diǎn)：1.有在高溫環(huán)境下生活工作或烈日嚗曬史。2.昏迷前有頭昏、頭痛嘔吐、意識(shí)模糊或譫妄。3.昏迷時(shí)可有高熱、抽搐，常伴有多臟器衰竭的表現(xiàn)。,昏迷的緊急處理 保持呼吸道通暢 立即松解病人的衣領(lǐng)，去掉枕頭，托頸，或托下頜，將患者頭部充分后仰，將患者頭偏向一側(cè)，或置病人于側(cè)臥位，用棉簽將口腔和鼻腔內(nèi)分泌物除去。舌后墜經(jīng)改變頭部位置仍不能解除氣道阻塞者，應(yīng)使用開口器。如果下部氣道被痰、血液或嘔吐物填塞，應(yīng)使用吸引器吸出。同時(shí)給予吸氧，輕度昏迷自主呼吸尚可，僅需安置鼻導(dǎo)管低流量（12L/分）給氧；深昏迷可行氣管插管，必要時(shí)行輔助呼吸。 維持循環(huán)功能 應(yīng)盡早開放靜脈，建立輸液通路(13個(gè))。有休克者迅速擴(kuò)充血容量，糾酸，使用血管活性藥物，盡快穩(wěn)定收縮壓在100mmHg左右。有心律失常者，給予糾正。有心肌收縮力減弱者給予強(qiáng)心劑，心跳驟停者應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇。,昏迷的緊急處理 供給葡萄糖 除非能確認(rèn)糖尿病昏迷或存在高滲血癥，否則均應(yīng)常規(guī)給50%葡萄糖40-60ml靜注，但須在采血查糖后給藥。補(bǔ)充葡萄糖之前，應(yīng)先給予維生素B1肌肉注射。 納洛酮的應(yīng)用 在麻醉藥過量、酒精中毒、卒中等應(yīng)激情況下，使用納洛酮可使昏迷和呼吸抑制減輕。常用量0.4-0.8mg，靜脈注射，可隔5分鐘重復(fù)應(yīng)用，直達(dá)預(yù)期效果。,病因治療 若昏迷病因已明確者，應(yīng)迅速給予有效病因治療。如由于顱內(nèi)占位性病變引起者，若條件許可盡早做開顱手術(shù)。摘除腫瘤；細(xì)菌性腦膜炎者，應(yīng)迅速給予大量有效抗生素治療；低血糖引起者給予高滲性葡萄糖治療；若為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者，應(yīng)立即給予膽堿酯酶復(fù)能劑和阿托品等特效解毒劑；糖尿病者給予胰島素治療等。 支持對(duì)癥療法 包括控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡、鎮(zhèn)靜止痛，防治各種并發(fā)癥。 腦保護(hù)劑與代謝活化劑的應(yīng)用 腦保護(hù)劑有巴比妥類、苯妥英鈉、甘露醇、腎上腺皮質(zhì)激素、納洛酮等；腦代謝活化劑有腦活素、胞磷膽堿、細(xì)胞色素C、三磷酸腺苷、輔酶A。,中醫(yī)治療 中西醫(yī)結(jié)合治療能取到互補(bǔ)的作用，提高臨床療效。在治療過程中，根據(jù)病情靈活選用中藥注射劑及中成藥往往能取得較好療效。常用的中藥針劑及其適應(yīng)癥如下： 醒腦靜注射液20-40ml加入5%葡萄糖250ml靜脈滴