手術(shù)相關制度培訓.ppt

駐馬店市中心醫(yī)院,手術(shù)相關制度培訓 加強圍手術(shù)期制度學習 進一步規(guī)范醫(yī)療行為,2015年11月12日,1、手術(shù)安全核查 2、手術(shù)分級管理制度 3、重大手術(shù)報告審批制度與流程 4、非計劃再次手術(shù)管理制度 5、患者術(shù)前知情同意管理制度與程序 6、手術(shù)部位識別標示制度 7、手術(shù)風險評估制度與流程 8、手術(shù)后標本病理學檢查制度與送檢流程 9、手術(shù)前準備管理制度 10、手術(shù)后患者管理制度 11、急診手術(shù)管理制度,培訓目錄,一、手術(shù)安全核查制度及流程,1、手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護士共同參與，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。核查結(jié)果由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同確認簽字。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者或第一助手。 2、手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。,（一）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士三方按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認。 （二）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標示，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護士主持、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 （四）三方核查人確認后分別簽名。 （五）核查過程要求主持人唱讀。 手術(shù)安全核查表由手術(shù)科室?guī)敕謩e由查對主持人填寫簽字,實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程,二、手術(shù)分級管理制度,2、手術(shù)醫(yī)師分級 所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。 （1）住院醫(yī)師 （2）主治醫(yī)師 （3）副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)；高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。 （4）主任醫(yī)師 3、各級醫(yī)師手術(shù)范圍 （1）住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。 （2）主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三級手術(shù)。 （3）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握一、二、三級手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展四級手術(shù)。 （4）高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三級手術(shù)，在主任醫(yī)師指導下，開展四級手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、開展新的手術(shù)。 （5）主任醫(yī)師：熟練完成各級手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。,三、重大手術(shù)報告審批制度與流程,評判標準： 凡屬下列之一的可視作重大手術(shù)： (一)受術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺同胞，特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等； (二)各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?(三)涉及法律風險，可能引起司法糾紛的，有重大醫(yī)療事故爭議的； (四)各種診斷不明的探查手術(shù)、24小時內(nèi)再次手術(shù)、非計劃再次手術(shù)、預知預后不良的手術(shù)等； (五)高風險手術(shù)； (六)邀請外院醫(yī)師參加手術(shù)者的，異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行； (七)人體器官移植手術(shù)； (八)雖已廣泛應用于臨床，但在本院屬首次開展的手術(shù)； (九)重大的新手術(shù)以及臨床試驗、研究性手術(shù)； (十)無主患者、有潛在的引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)、進入司法程序的患者的手術(shù)； (十一)多學科聯(lián)合手術(shù)； (十二)有其他特殊技術(shù)要求的。,二、重大手術(shù)須組織科內(nèi)討論，填寫重大手術(shù)審批申請單，經(jīng)科主任簽署意見，報醫(yī)務科審核，必要時報院領導審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。,四、非計劃再次手術(shù)管理制度,非計劃再次手術(shù)：非計劃再次手術(shù)是指某位患者同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術(shù)，原因分為： 1、醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須實施再次手術(shù)； 2、非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥而需要進行再次手術(shù)。 在非計劃再次手術(shù)術(shù)前應進行全科術(shù)前討論，討論的內(nèi)容包括再次手術(shù)原因、患者病情評估、手術(shù)風險評估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預案等，必要時上報醫(yī)務科組織專家進行全院會診，確保非計劃再次手術(shù)的質(zhì)量和安全，討論記錄存入術(shù)前討論記錄本。 非計劃再次手術(shù)前要做好與患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的安全隱患和醫(yī)患糾紛。 實施非計劃再次手術(shù)時科室必須主動填寫非計劃再次手術(shù)審批表，上報時間視病情急危而定，擇期手術(shù)應于手術(shù)前一天上報；急診手術(shù)術(shù)前電話報告醫(yī)務科，術(shù)后24小時以內(nèi)以書面形式上報醫(yī)務科,6、由于非計劃再次手術(shù)造成患者或家屬對治療有異議引起醫(yī)患糾紛，當事科室又未提前上報的，醫(yī)務科及協(xié)調(diào)辦將在醫(yī)患糾紛處理完結(jié)后再對當事科室及當事人行進一步加重扣罰處理。 7、各手術(shù)科室要如實填報非計劃再次手術(shù)上報表和非計劃再次手術(shù)討論分析表，醫(yī)務科定期進行統(tǒng)計，如發(fā)生瞞報和漏報，一經(jīng)查實，醫(yī)院將按一例病人200元對科主任和當事人進行分別處罰。 8、醫(yī)務科負責“非計劃再次手術(shù)”的管理，嚴格執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理制度，把“非計劃再次手術(shù)”指標作為手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)的條件之一， 如果發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術(shù)”，延遲半年授權(quán)；發(fā)生技術(shù)事故的，則對手術(shù)資格降級處理。,五、患者術(shù)前知情同意管理制度與程序,知情同意的概念：患者知情同意時患者對病情、治療（手術(shù)）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解及被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。 一、凡實施手術(shù)治療患者，必須于下達手術(shù)醫(yī)囑前履行書面知情同意手續(xù)。 二、手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷中。 三、手術(shù)前應向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材使用與選擇、手術(shù)并發(fā)癥、其他可供選擇的診療方法等。,四、腫瘤手術(shù)需根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果調(diào)整手術(shù)方式的，在術(shù)前要向親屬、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得家屬同意并簽署知情同意書。 五、術(shù)中需輸血或使用血制品的，術(shù)前應向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明必要性、使用的風險和利弊、其他可供選擇方法等。 六、術(shù)中變更手術(shù)方式、手術(shù)范圍的，須由手術(shù)醫(yī)師再次向患者家屬、近親屬、授權(quán)委托人充分說明并簽署知情同意書。 七、知情同意書應由醫(yī)師先簽署，然后由患者或近親屬、授權(quán)委托人簽署。 八、手術(shù)需進行觀摩、教學或錄音錄像等可能涉及患者隱私的情形時，須術(shù)前向患者、近親屬、授權(quán)委托人告知并征得同意。 九、采取通俗易懂的方式，確保手術(shù)前知情同意的效果。,六、手術(shù)部位識別標示制度,七、手術(shù)風險評估制度與流程,一、手術(shù)患者均應進行手術(shù)風險評估。 二、醫(yī)師、麻醉師對病人進行手術(shù)風險評估時要嚴格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風險與利弊進行綜合評估。 三、術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術(shù)風險評估表內(nèi)容逐項評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、替代方案、手術(shù)可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風險評估分級2分時，擇期手術(shù)必須在科主任的組織下進行科內(nèi)甚至院內(nèi)討論、會診；手術(shù)風險評估分級3分的擇期手術(shù)，科室討論后科主任報告醫(yī)務科。對于所有手術(shù)風險評估分級2分的急診手術(shù)，主管醫(yī)師必須立即開展治療、搶救工作，并立即向科主任匯報，科主任視病情情況向醫(yī)務科匯報。 四、患者在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知,手術(shù)風險評估內(nèi)容,1手術(shù)切口清潔程度 手術(shù)風險分級標準將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）、類手術(shù)切口（相對清潔切口）、類手術(shù)切口（清潔/污染手術(shù)）、類手術(shù)切口（污染手術(shù)）。 2.麻醉分級（ASA分級） 手術(shù)風險分級標準根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。 P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：如果不手術(shù)的患者將不能存活；P6：腦死亡的患者。 3.手術(shù)持續(xù)時間 手術(shù)風險分級標準根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標準時間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標準時間完成組”。屬急診手術(shù)在“”打“”。,評估流程,八、手術(shù)后標本病理學檢查制度與送檢流程,一、手術(shù)中取下的標本，都必須送做病理檢查，不得隨意丟棄。 二、凡手術(shù)病人，由管床醫(yī)生術(shù)前填寫“病理申請單”，與手術(shù)當天與病歷一起送入手術(shù)室。手術(shù)中切下的標本由巡回護士放入容器內(nèi)，按規(guī)定將標本浸入固定液內(nèi)，并貼好標碼(姓名、住院號)，送交手術(shù)室專職人員登記簽收。 三、手術(shù)結(jié)束主管醫(yī)師應正確填寫病歷申請單，包括患者姓名、性別、年齡、送檢日期、病史摘要、臨床檢查及手術(shù)所見臨床診斷，送檢標本的采取部位，送檢標本名稱及送檢醫(yī)師簽名等。 四、送檢的病理標本連同病理申請單由手術(shù)室專職人員送到病理科，負責送檢標本人員必須帶上“病理標本簽收簿”，由病理科工作人員核對無誤簽收后，方能留下標本。,四、送檢的病理標本連同病理申請單由手術(shù)室專職人員送到病理科，負責送檢標本人員必須帶上“病理標本簽收簿”，由病理科工作人員核對無誤簽收后，方能留下標本。 五、凡送檢冰凍病理標本，手術(shù)醫(yī)師必須按要求填寫冰凍病理申請單，并由手術(shù)主刀或一助(特殊情況下可由手術(shù)室專職人員)，將手術(shù)標本給病人家屬或委托人確認，然后由手術(shù)室專職人員將冰凍標本，病理申請單一同送到病理科。凡需送冰凍撿查，臨床醫(yī)師應提前一天通知病理科。 六、病理科收到標本后應及時操作檢查,器械護士將切下的標本交給巡回護士,巡回護士填寫好標本標簽拿給家屬觀看,將標本裝入有固定液的標本袋內(nèi)保存,放入標本間,標本送檢本上做好標記,每日15:00有專人送至病理科并由病理科接收者簽名,病理科將病理結(jié)果發(fā)給手術(shù)室,九、手術(shù)前準備管理制度,一、凡擇期手術(shù)均由科主任審批，急診手術(shù)電話請示科主任或科副主任，各級醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限按照手術(shù)分級制度執(zhí)行。 二、凡需手術(shù)治療的患者，各級醫(yī)師應嚴格掌握手術(shù)適應癥及禁忌癥，評估手術(shù)風險，根據(jù)評估結(jié)果制訂手術(shù)計劃，進行術(shù)前準備。如有對手術(shù)有影響的其他系統(tǒng)疾病必須及時請相關科室會診。 三、手術(shù)前根據(jù)患者病情完成各項必需檢查。備血病人必須完成血型、血凝系列、免疫八項等。 四、對三、四級手術(shù)，疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術(shù)及其他特殊手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。 五、手術(shù)前手術(shù)主刀醫(yī)師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者授權(quán)代理人履行告知義務，并簽署手術(shù)知情同意書。,五、手術(shù)前手術(shù)主刀醫(yī)師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者授權(quán)代理人履行告知義務，并簽署手術(shù)知情同意書。 六、完成術(shù)前準備及簽署手術(shù)知情同意書后，方可簽署手術(shù)通知單，下達手術(shù)醫(yī)囑。手術(shù)時安排提前通知手術(shù)室，所需特殊器械需在手術(shù)通知單上注明。 七、手術(shù)前麻醉醫(yī)師、巡回護士必須親自到病房訪視患者，了解患者病情，評估其麻醉風險等級，向患者及家屬或患者授權(quán)代理人履行告知義務。 八、主管醫(yī)師應在手術(shù)前應做好術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、重大(特殊)手術(shù)審批、手術(shù)知情同意等醫(yī)療文書書寫。未完成相關記錄及術(shù)前準備不完善者，麻醉科醫(yī)師應要求主管醫(yī)師予以完成后方可同意手術(shù)。 九、手術(shù)前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤，同時完成手術(shù)部位的標記。,十、手術(shù)后患者管理制度,一、在患者離開手術(shù)室前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同進行安全核查工作，三方確認后分別在手術(shù)安全核查表和手術(shù)風險評估表上簽名。 二、住院患者手術(shù)安全核查表和手術(shù)風險評估表應歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表和手術(shù)風險評估表由手術(shù)室負責保存一年。 三、對實施全身麻醉、硬脊膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(麻醉平面較高)以及老人、幼兒等患者術(shù)后的麻醉復蘇應實施全程觀察，應選擇合適的體位，做好呼吸、血壓、血氧飽和度及心電等監(jiān)護工作，管理好呼吸機，適時拔除氣管插管，待麻醉清醒及有關監(jiān)測指標正常穩(wěn)定后，方可將患者送回病房。 四、術(shù)后患者由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士護送回病區(qū)，與病區(qū)醫(yī)務人員實施交接。 五、對術(shù)后患者，經(jīng)管醫(yī)護人員應根據(jù)診斷、施行的手術(shù)及全身不良情況制定縝密的術(shù)后治療計劃，包括監(jiān)測方法、止痛、抗菌藥物應用、傷口護理、靜脈輸液以及各種管道、插管、引流物、吸氧等處理，采取綜合治療措施，以達到盡快地恢復其生理功能，促使早日康復的目的。,六、手術(shù)后需要監(jiān)護的患者應送重癥醫(yī)學科，患者在入或出重癥醫(yī)學科時相應科室之間應做好交接工作。 七、術(shù)后應根據(jù)麻醉、手術(shù)類別、術(shù)式及患者的全身狀況和疾病嚴重程度等選擇合適的體位，科學合理地調(diào)整輸液的用量、成分比例和輸注速度等。 八、對置有引流物(乳膠片、引流管、煙卷式引流、胃腸減壓管等)的患者，應經(jīng)常檢查放置的引流物有無阻塞、扭曲等情況，換藥時要注意引流物的妥善固定，以防落入體內(nèi)或脫出，并應觀察、記錄引流液的顏色和量，視具體情況及時拔除引流物。 九、術(shù)后應向患者及其家屬交待病情及注意事項，并做好術(shù)后談話記錄。主刀醫(yī)師應按規(guī)定做好術(shù)后查房工作，要注意預防可能發(fā)生的各種并發(fā)癥。如出血、發(fā)熱、低體溫、感染、切口裂開等。要密切觀察病情交化，對并發(fā)癥做到早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。 十、加強術(shù)后并發(fā)癥治療工作，并對手術(shù)結(jié)果進行評估。對術(shù)后出現(xiàn)大出血、器械物品殘留、嚴重滲漏等需要再次手術(shù)者，發(fā)現(xiàn)者必須如實地向科主任匯報，以便盡快采取補救措施。術(shù)后科主任應組織科內(nèi)討論，分析原因，總結(jié)教訓，并做好討論記錄，向有關部門和分管領導匯報、備案。,十一、急診手術(shù)管理制度,急診手術(shù)指病情急需在最短時間內(nèi)手術(shù)，多見于如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等 急診手術(shù)分類 普通急診手術(shù)：病情緊迫，經(jīng)醫(yī)生評估后認為需要在較短的時間內(nèi)手術(shù)，否則就有生命危險的手術(shù)。 特急手術(shù)：由于病情極危重，累及生命，需要立即急行手術(shù)搶救的手術(shù)。 急診手術(shù)權(quán)限。需行急診手術(shù)患者由科室值班醫(yī)師初步判定后，做緊急處理，并立即上報上級醫(yī)師及科主任，由上級醫(yī)師或科主任決定急診手術(shù)，并遵照手術(shù)分級管理及審批制度執(zhí)行。 特急手術(shù)，部分病人請相關科室急會診后，立即開辟綠色通道，送手術(shù)部行手術(shù)急診治療。 2.急診手術(shù)權(quán)限。需行急診手術(shù)患者由科室