小兒腹腔鏡麻醉曲元.ppt

提 綱,小兒麻醉的生理特點(diǎn) 麻醉藥在小兒應(yīng)用的特點(diǎn) 小兒腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)及對(duì)生理的影響 麻醉方法 圍術(shù)期監(jiān)測(cè)和麻醉管理,小兒麻醉的生理特點(diǎn) 呼吸系統(tǒng),解剖特點(diǎn) 頭大、下頜角大、頸短、舌大、鼻腔狹窄 嬰兒的喉頭位置高（C3-C4) 環(huán)狀軟骨最為狹窄 新生兒的肺泡數(shù)是成人的1/10，肺泡面積1/3 嬰兒的膈肌位置高,生理特點(diǎn) 嬰幼兒期為明顯，5歲與成人接近 年齡越小，呼吸頻率越快 腹式呼吸 胸腹式呼吸 氣道阻力及肺阻力均大于成人,小兒麻醉的生理特點(diǎn) 循環(huán)系統(tǒng),解剖特點(diǎn)：心肌供血充足，心臟停搏較成人易于復(fù)蘇 嬰兒心血管功能穩(wěn)定，缺氧時(shí)發(fā)生紫紺、心動(dòng)過緩，心率不穩(wěn)定 收縮壓=（年齡2）+80mmHg, 此值的2/3為舒張壓,小兒麻醉的生理特點(diǎn) 血容量和體液平衡的特點(diǎn),新生兒的血容量80-85ml/kg,占體重的10%，早產(chǎn)兒為100ml/kg, 成人減至60-80ml/kg 年齡越小，體液總量愈多 小兒所需熱量相對(duì)較高，水的需要量高于成人 嬰兒的交換率比成人快3-4倍，對(duì)失水的耐受力比成人差,小兒麻醉的生理特點(diǎn) 體溫調(diào)節(jié),新生兒產(chǎn)熱的主要方式化學(xué)性產(chǎn)熱（棕色脂肪的作用），功能為機(jī)體急需熱時(shí)可直接產(chǎn)熱，以維護(hù)機(jī)體重要器官的正?；顒?dòng) 嬰兒頭部占20%，熱量散失所在 麻醉過程導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱降低 體溫 麻醉蘇醒延遲、抑制呼吸、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、肌肉活動(dòng)減弱、增加誤吸幾率,小兒麻醉的生理特點(diǎn) 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),嬰兒脊髓下端的位置較成人低，出生時(shí)平第3腰椎，1歲至成人水平第1腰椎 硬脊膜的下端終止于第2骶椎水平或第2骶椎之下 新生兒神經(jīng)肌肉系統(tǒng)發(fā)育不完善，出生時(shí)突觸傳遞相對(duì)較慢，對(duì)琥珀膽堿相對(duì)耐藥，對(duì)非去極化肌松藥敏感,小兒麻醉的生理特點(diǎn) 代謝,胎兒的主要能源來自母體的葡萄糖，產(chǎn)后葡萄糖為新生兒的能量來源，正常值的低限是30mg/dl 低血糖的表現(xiàn)：蒼白、心動(dòng)過緩，血糖20mg/dl, 可出現(xiàn)呼吸暫停和驚厥 對(duì)禁食待手術(shù)的嬰兒，術(shù)前補(bǔ)液需輸糖,麻醉藥在小兒應(yīng)用的特點(diǎn),（一）麻醉藥量和藥物在體內(nèi)的分布與作用有別于成人 VD=輸入藥物總量/血漿中的濃度 （VD大提示攝取量大、分布廣） 小兒VD大 靜脈用藥量大于成人 器官血流豐富 起效快，藥物迅速達(dá) 靶器官,（二）小兒應(yīng)用吸入麻醉藥能與年齡成反 比關(guān)系 （三）消除半衰期 吸入麻醉藥與成人不好比較 靜脈麻醉藥 與成人有差異 硫噴妥鈉、氯胺酮比成人短 異丙酚與成人相同,（四）局部麻醉藥 嬰幼兒的髓鞘化過程不完善，局麻藥的濃度要低，嚴(yán)格控制劑量 心排量及組織灌注量比成人大，彌散廣，維持時(shí)間短,（五）肌肉松弛藥 嬰兒血漿膽堿酯酶的決定活性僅為成人的1/3，琥珀膽堿藥量需成人的兩倍才可達(dá)相同的呼吸抑制 小兒對(duì)非去極化肌松藥敏感，用量約為常規(guī)劑量的1/2，稍大些與成人相似,小兒腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)及對(duì)生理的影響,避免開腹，對(duì)組織、肌肉損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短 人工氣腹CO2, 體位為頭低臀高位 小兒腹腔小，充氣量要少，根據(jù)年齡不同，由0.3L開始，充氣速度小于1L/min-1 充氣過高可引起靜脈回流和內(nèi)臟血運(yùn)障礙,人工氣腹對(duì)呼吸功能的影響,PETCO2 PaCO2 肺順應(yīng)性下降 CO2人工氣腹 呼吸死腔量增加 腹內(nèi)壓升高 BE 、 PH降低 PA-aCO2 增加 CO2吸收 高CO2血癥、酸血癥,人工氣腹對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,CVP升高、肺內(nèi)分流量增大、下腔靜脈受壓回流減少，心排血量下降、 血壓下降 CO2吸收 外周阻力增加，V/Q比例失調(diào)、心肺阻力增加，心血管系統(tǒng)失代償 迷走神經(jīng)反射而至心率失常（竇緩、房室分離、結(jié)性心率）,人工氣腹所產(chǎn)生的并發(fā)癥,氣胸 皮下氣腫 功能性或機(jī)械性腸梗阻 下肢深靜脈血栓 淋巴水腫、胃液反流,麻醉方法,術(shù)前準(zhǔn)備 盡量糾正脫水及酸堿和電解質(zhì)紊亂 適應(yīng)癥：ASA1-2級(jí) 麻醉安全 ASA 3 級(jí) 慎重、監(jiān)測(cè) ASA 4 級(jí) 禁忌腹腔鏡手術(shù) 術(shù)前禁食 術(shù)前腸道準(zhǔn)備,術(shù)前用藥 大于1歲 杜冷丁 1mg/kg 異丙嗪 1mg/kg 東莨菪堿 0.01mg/kg 術(shù)前30min 肌肉注射 小于1歲 阿托品 0.1mg 魯米那 5mg/kg,麻醉一般原則 快速、有效、能解除人工氣腹的不適，能避免二氧化碳?xì)飧剐陨碜兓癁樵瓌t 氣管內(nèi)全身麻醉為首選麻醉方法,氣管內(nèi)全身麻醉的優(yōu)點(diǎn),減少呼吸道的解剖死腔 保證氣道通暢、便于呼吸管理 確保供氧，配合使用肌肉松弛藥 機(jī)械通氣、控制呼吸 避免出現(xiàn)高二氧化碳血癥 為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件,氣管內(nèi)全身麻醉方法 誘導(dǎo)期 不合作小兒 吸入、開放靜脈、快 速誘導(dǎo)、氣管插管 合作小兒 開放靜脈、快速誘導(dǎo) 氣管插管 1歲以下 靜脈慢速誘導(dǎo)、氣管 插管、自主呼吸,維持期 吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉 麻醉呼吸回路： Mapleson回路 （小嬰兒） Bain回路 Ayre-T管 氧流量：3000-3500ml/min 手法控制呼吸，調(diào)整潮氣量、防 止CO2蓄積,常用吸入性麻醉藥,氧化亞氮 ： 嬰兒避免使用 氟烷： 對(duì)呼吸道無刺激，分泌物少， 0.5% 2%-3% 0.5%-1%維持 安氟醚：用于兒童缺點(diǎn)多 異氟醚：對(duì)呼吸道有刺激，0.5%-1%維 持，循環(huán)抑制輕 七氟醚： 誘導(dǎo)快，帶有甜味兒，1.5%- 2%維持,常用全身靜脈麻醉藥,異丙酚 誘導(dǎo)量 3mg/kg 以上 維持量 9-15mg/kg/h 血藥濃度 1-5g/ml 與阿片類合用減少20%用量 呼吸抑制、循環(huán)抑制（下降7%-32%）,羥丁酸鈉 （ 80-100mg/kg） 緩慢推注， 維持60-90min, 心動(dòng)過緩、 分泌物增加，阿托品 避免， 偶有錐體外系反應(yīng) 安定（0.2-0.4mg/kg)、輔助藥、術(shù)前藥、 咪唑安定(0.1-0.4mg/kg) 全麻藥 芬太尼 （1-3g/kg) 氣管插管的患兒,常用肌松藥及拮抗藥物,琥珀膽堿 去極化、誘導(dǎo)2mg/kg 心率失常、惡性高熱 維庫(kù)溴胺 非去極化、誘導(dǎo)0.1-0.2mg/kg 阿曲庫(kù)胺 非去極化、誘導(dǎo)0.5-0.6mg/kg 維持1/5-1/4 拮抗 新斯的明0.06-0.07mg/kg 阿托品0.02-0.03mg/kg,椎管內(nèi)麻醉,復(fù)合氣管內(nèi)全身麻醉 加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果 減少全身鎮(zhèn)靜藥物和肌松藥的用量 利于術(shù)后呼吸功能的恢復(fù) 減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生 利于術(shù)后鎮(zhèn)痛,硬膜外麻醉,解剖結(jié)構(gòu)與成人相似，只是形體狹小 起效快、藥物濃度低、擴(kuò)散佳、產(chǎn)生“腰麻肌松”效果 常用藥物：0.5%-1% 利多卡因6-8mg/kg 0.25%-0.3%布比卡因1.5mg/kg +1:20萬(wàn)腎上腺素 以手術(shù)野的中央為穿刺點(diǎn),骶管阻滯,小兒骶管容積小，僅有1-5ml 脊柱生理彎曲小，硬膜外腔組織疏松， 從骶管給藥后易向腰段擴(kuò)散 阻滯平面可高達(dá)4-6胸椎，特別適用于新生兒的腹部手術(shù)麻醉,利多卡因 新生兒 0.5%-0.7% 小于1歲 0.8%-1% 1-5歲 1%- 1.2% 5-12歲 1.2%-1.5% 布比卡因 0.2%-0.25%,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,只適用于較大兒童的下腹部的 腹腔鏡手術(shù) 注意麻醉平面的變化,圍術(shù)期監(jiān)測(cè)及麻醉管理,小兒圍術(shù)期心跳驟停的發(fā)生率比成人高3-5倍 原因：1. 代謝率高，耗氧量及二氧化 碳產(chǎn)量高； 2. 功能殘氣量低 3. 易發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥 4. 循環(huán)呼吸系統(tǒng)異常未及時(shí)發(fā)覺,連續(xù)呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,心電圖 血壓 血氧飽和度 呼吸末二氧化碳分壓 吸入麻醉藥濃度 氣道壓 體溫監(jiān)測(cè),間斷監(jiān)測(cè),血?dú)夥治觯≒H BE PaCO2 SpO2),麻醉管理,麻醉誘導(dǎo)前充分吸氧 吸引胃管以減輕胃腸壓力及腹腔內(nèi)壓力 人工氣腹壓力 嬰兒腹腔容量約500ml 充氣速度 100ml/min 新生兒 8mmHg 10kg小兒 10mmHg 兒童 12-15mmHg,呼吸方式 機(jī)械通氣 每分通氣量增加30% （氣腹后） 潮氣量 12-16ml