攣縮和關(guān)節(jié)障礙.ppt

2019/10/3,1,攣縮和關(guān)節(jié)活動障礙,2019/10/3,2,內(nèi)容提要,概述 康復(fù)問題 診斷 預(yù)防 康復(fù)治療基礎(chǔ) 治療,2019/10/3,3,概述,定義 發(fā)生機(jī)制,2019/10/3,4,2019/10/3,5,2019/10/3,6,定義,攣縮（contracture） 關(guān)節(jié)活動障礙 (joint motion disorder) 是骨關(guān)節(jié)與肌肉傷病后關(guān)節(jié)內(nèi)外或周圍的纖維組織緊縮和縮短所引起的該關(guān)節(jié)的活動范圍受限。,2019/10/3,7,病因,常見于骨骼、關(guān)節(jié)和肌肉系統(tǒng)損傷 各種類型的神經(jīng)癱瘓 長期臥床、長期坐輪椅 僅討論關(guān)節(jié)活動障礙的纖維性因素,2019/10/3,8,發(fā)生機(jī)制,關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷 創(chuàng)傷后血腫纖維化與瘢痕粘連 關(guān)節(jié)囊及附近組織的粘連與攣縮 跨關(guān)節(jié)的肌肉、肌腱與周圍滑囊等組織攣縮和粘連 關(guān)節(jié)外的創(chuàng)傷后制動 關(guān)節(jié)非功能位造成關(guān)節(jié)畸形與關(guān)節(jié)及肌肉、肌腱本身的損傷或炎癥,2019/10/3,9,發(fā)病機(jī)制,超關(guān)節(jié)固定時間較長，難以有效進(jìn)行關(guān)節(jié)活動 肢體靜脈血及淋巴回流不暢，組織間隙中漿液纖維性滲出物和纖維蛋白沉積，關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍組織發(fā)生纖維性粘連。,2019/10/3,10,內(nèi)容提要,概述 康復(fù)問題 診斷 預(yù)防 康復(fù)治療基礎(chǔ) 治療,2019/10/3,11,康復(fù)問題,ADL 制動或直接創(chuàng)傷 外科手術(shù)后出血、充血 肢體廢用或痙攣,2019/10/3,12,內(nèi)容提要,概述 康復(fù)問題 診斷 預(yù)防 康復(fù)治療基礎(chǔ) 治療,2019/10/3,13,纖維性關(guān)節(jié)功能障礙,原發(fā)疾病 ROM受限 排出骨病導(dǎo)致的ROM受限,2019/10/3,14,攣縮和痙攣鑒別診斷程序,利多卡因的診斷性阻滯,ROM受限,無痙攣,不確定是否有痙攣,攣縮,ROM受限改善未到正常,ROM受限范圍未變,ROM達(dá)到正常,攣縮,痙攣,攣縮和痙攣,2019/10/3,15,利多卡因的診斷性阻滯程序,測量靶關(guān)節(jié)ROM（和） 確定注射的靶肌肉（如：小腿三頭?。?抽取氯化鈉利多卡因（等量，注意使用的禁忌癥） 注射靶肌肉（多點、多向、多層） 小時后觀察靶關(guān)節(jié)ROM（和） 確定痙攣和攣縮的因素,2019/10/3,16,利多卡因使用禁忌癥,對有藥物過敏史及特異質(zhì)反應(yīng)者 嚴(yán)重心臟阻滯，包括 或度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支阻滯 嚴(yán)重竇房節(jié)功能障礙 原有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者 本品含糖，糖尿病患者禁用,2019/10/3,17,內(nèi)容提要,概述 康復(fù)問題 診斷 預(yù)防 康復(fù)治療基礎(chǔ) 治療,2019/10/3,18,預(yù)防,持續(xù)被動運動（CPM） 手術(shù)方式 早期康復(fù)介入,2019/10/3,19,2019/10/3,20,持續(xù)被動運動（CPM）,應(yīng)用范圍：骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換、成形及引流術(shù)后、關(guān)節(jié)攣縮粘連松解術(shù)后和關(guān)節(jié)軟骨損傷術(shù)后等。,2019/10/3,21,作用機(jī)制,溫和持續(xù)地牽引關(guān)節(jié)及周圍組織，可防止纖維攣縮和松解粘連，保持關(guān)節(jié)活動范圍。 可減輕韌帶的萎縮，增加修復(fù)后韌帶的強(qiáng)度。,2019/10/3,22,作用機(jī)制,關(guān)節(jié)面相對運動加速關(guān)節(jié)液的流轉(zhuǎn)與更新，同時對關(guān)節(jié)軟骨的交替壓力，可促使軟骨基質(zhì)內(nèi)液與關(guān)節(jié)液的交換，保持軟骨營養(yǎng)，防止其退變。 在軟骨修復(fù)過程中，CPM可促進(jìn)未分化細(xì)胞向軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，關(guān)節(jié)面由透明軟骨覆蓋，減少骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率。,2019/10/3,23,作用機(jī)制,可保持本體感覺的沖動發(fā)放，阻斷疼痛信號的傳遞，減輕疼痛。 同一般運動相比，作用時間長，運動緩慢、穩(wěn)定、可控，更為安全、舒適，CPM關(guān)節(jié)受力小，在關(guān)節(jié)損傷或炎癥早期應(yīng)用而不引起損害。,2019/10/3,24,操作方法,相應(yīng)關(guān)節(jié)的專用器械。 肌肉充分放松。 關(guān)節(jié)活動幅度、速度和持續(xù)時間可按需設(shè)定。,2019/10/3,25,關(guān)節(jié)活動幅度、速度和持續(xù)時間,從無痛可動范圍開始，酌情擴(kuò)大，直至有輕微疼痛為止。 幅度每分鐘一個周期，關(guān)節(jié)術(shù)后或炎癥活動期可緩慢。 運動時間開始24h持續(xù)進(jìn)行，逐漸縮短為每天12、8、4或2h。但防止粘連形成宜24h持續(xù)進(jìn)行，時間不少于一周，然后改為間歇進(jìn)行。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常常間歇應(yīng)用CPM 12周。,2019/10/3,26,注意事項,維護(hù)ROM或預(yù)防其發(fā)生功能障礙，應(yīng)在新鮮創(chuàng)傷早期手術(shù)后，在手術(shù)松解后使用，不能直接應(yīng)用于未經(jīng)松解得功能障礙者。 起始時間在手術(shù)后麻醉尚未失效之前，而非手術(shù)后若干小時，甚至拆線后。,2019/10/3,27,手術(shù)方式,強(qiáng)力內(nèi)固定術(shù)后，即可進(jìn)行主動和被動活動，防止攣縮的發(fā)生，而不影響手術(shù)部位骨折的愈合。,2019/10/3,28,早期康復(fù)介入,了解手術(shù)特征 最大可能早期康復(fù)介入,2019/10/3,29,內(nèi)容提要,概述 康復(fù)問題 診斷 預(yù)防 康復(fù)治療基礎(chǔ) 治療,2019/10/3,30,康復(fù)治療基礎(chǔ),盡量消除導(dǎo)致攣縮的一切原因，注意與原來疾病的協(xié)調(diào)，不要加重原發(fā)疾病。在纖維組織攣縮未形成或關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連開始之前，持久、溫和的牽引可防止攣縮的發(fā)生； 纖維組織包括肌腱、韌帶等具有一定的強(qiáng)度和剛度，在拉力的作用下，產(chǎn)生應(yīng)力應(yīng)變關(guān)系，導(dǎo)致彈性和塑性延長；,2019/10/3,31,康復(fù)治療基礎(chǔ),纖維組織在拉力的作用下，產(chǎn)生一種不再回縮的塑性延長，這種非彈性延長可達(dá)原長的6%至8%，然后才產(chǎn)生斷裂； 纖維組織在外力的作用下粘彈性的特點：應(yīng)力應(yīng)變、蠕變、應(yīng)力松弛等，反復(fù)牽拉后每次取得一定的延長，所需應(yīng)力逐漸減少，最終使導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限的攣縮組織得以松解，關(guān)節(jié)ROM 范圍改善。,2019/10/3,32,內(nèi)容提要,概述 康復(fù)問題 診斷 預(yù)防 康復(fù)治療基礎(chǔ) 治療,2019/10/3,33,治療,關(guān)節(jié)活動練習(xí) 物理因子治療 矯形器 手術(shù)治療,2019/10/3,34,關(guān)節(jié)活動練習(xí),主動運動 被動運動 助力運動 關(guān)節(jié)功能牽引,2019/10/3,35,主動運動,活躍肢體血液循環(huán)，消除腫脹。 進(jìn)行時根據(jù)疼痛感覺控制用力程度，不易造成損傷，宜早期實施。 主動運動對早期或輕度攣縮效果較好，對后期關(guān)節(jié)攣縮粘連牢固者效果欠佳。 開始動作宜平緩，盡可能達(dá)最大關(guān)節(jié)活動幅度，然后再維持。用力以引起緊張或輕度疼痛為度，每一動作重復(fù)至少2030次。多軸關(guān)節(jié)各方向依次進(jìn)行，每天練習(xí)24次。,2019/10/3,36,被動運動,由治療師幫助或患者自我用健肢進(jìn)行 治療手法包括西方的關(guān)節(jié)松動術(shù)和中醫(yī)的推拿按摩術(shù)兩類。 作用較主動運動有力，活動到最大幅度也可短時維持。必須小心根據(jù)疼痛感覺控制用力程度，切忌施行暴力，避免引起新的損傷。,2019/10/3,37,助力運動,通常由健肢徒手或借助棍棒、滑輪、繩索、方向盤、肋木、拉力器等多種簡單器械，對患肢的主動運動施加輔助力量，兼有主動運動和被動運動的特點，在運動治療中應(yīng)用廣泛。,2019/10/3,38,關(guān)節(jié)功能牽引,對需擴(kuò)大活動范圍的關(guān)節(jié)作一定時間持續(xù)的牽引，使攣縮及粘連的纖維組織產(chǎn)生更多的塑性延長，同時該方法牽引力穩(wěn)定，不易引起新的損傷。,2019/10/3,39,關(guān)節(jié)功能牽引,將攣縮關(guān)節(jié)的近端肢體用支架或特制的牽引裝置穩(wěn)定的固定于適當(dāng)姿勢，充分放松關(guān)節(jié)周圍肌群后，在其遠(yuǎn)端肢體按需要方向用沙袋進(jìn)行重力牽引。 沙袋重量以引起一定的緊張或輕度疼痛感覺，可以耐受，但不引起反射性肌痙攣為度。 一次牽引持續(xù)時間1020min，不同關(guān)節(jié)、不同方向的牽引可依次進(jìn)行，每天進(jìn)行12次。,2019/10/3,40,物理因子治療,蠟療 電療 熱療 水療,2019/10/3,41,矯形器,術(shù)后早期固定關(guān)節(jié)于理想的最大角度 康復(fù)治療進(jìn)展期鞏固治療結(jié)果，待關(guān)節(jié)角度進(jìn)一步改善時更換矯形器。 多采用臨時性矯形器，如系列石膏、可調(diào)控夾板等，但應(yīng)防止矯形器下的皮膚壓傷，禁忌劇烈疼痛。,2019/10/3,42,實例,先天性馬蹄內(nèi)翻足,2019/10/3,43,實例,2019/10/3,44,實例,2019/10/3,45,手術(shù)治療,麻醉下大推拿 關(guān)節(jié)鏡下松解 攣縮松解術(shù),2019/10/3,46,麻醉下大推拿,在反復(fù)經(jīng)以上治療未見效果后可采用。 常規(guī)手術(shù)室麻醉（基礎(chǔ)麻醉多用）完畢后，手法用力牽拉和屈伸關(guān)節(jié)，撕裂關(guān)節(jié)內(nèi)外的粘連纖維組織，達(dá)接近理想的關(guān)節(jié)角度起到松解作用。 術(shù)后冰敷、加壓包扎以減輕關(guān)節(jié)內(nèi)出血和水腫，同時采用矯形器輔助固定。 麻醉下大推拿容易導(dǎo)致骨折、肌肉肌腱斷裂、關(guān)節(jié)內(nèi)出血和血管神經(jīng)損傷等多種并發(fā)癥，應(yīng)謹(jǐn)慎操作。,2019/10/3,47,關(guān)節(jié)鏡下松解,在關(guān)節(jié)鏡下切除關(guān)節(jié)內(nèi)增生的瘢痕組織。 首先解除引起關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)節(jié)內(nèi)因素，術(shù)中若未達(dá)到理想角度，再進(jìn)行手法牽伸，以進(jìn)一步牽拉攣縮的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)外導(dǎo)致攣縮與粘連，接近理想角度后。 根據(jù)具體情況，決定是否采用矯形器。,2019/10/3,48,關(guān)節(jié)清理,2019/10/3,49,攣縮松解術(shù),術(shù)前仔細(xì)分析攣縮的主要部位，討論引起關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)鍵因素，決定手術(shù)的術(shù)式和方法。 常見有關(guān)節(jié)內(nèi)粘連松解術(shù)、關(guān)節(jié)囊松解術(shù)、肌腱或肌肉間的粘連松解術(shù)、部分肌腱延長術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)等多種方法，但術(shù)后應(yīng)防止重新粘連，運動治療等康復(fù)物理治療措施必不可少。,2019/10/3,50,2019/10/3,51,手術(shù)注意事項,年齡 相應(yīng)的神經(jīng)和肌肉的延展性 肌力是否有功