超聲影像介入技術(shù)在婦科的應(yīng)用.ppt

超聲影像介入技術(shù)在婦科的應(yīng)用,Nantong University Affiliated Hospital: /,概 述,介入性超聲是介入性放射學(xué)的組成部分，臨床可據(jù)不同情況選用不同影像技術(shù)進(jìn)行監(jiān)視，如X線、CT、MRI或超聲完成各種不同介入性操作。高分辨率的二維超聲和彩色多普勒超聲技術(shù)的進(jìn)步是介入性超聲迅速發(fā)展的里程碑，使超聲診斷水平大大提高。,介入性超聲的定義,在超聲影像監(jiān)視下，將探頭或穿刺針、引流管等正確地置于體內(nèi)某些特定部位或病灶內(nèi)進(jìn)行掃查、活檢、引流、造影、抽液、注藥以及物理性治療等，從而達(dá)到明確診斷和有效治療的雙重目的。,介入性超聲有三層含意,通過(guò)超聲引導(dǎo)穿刺活檢、抽吸獲得病理診斷，取代以往通過(guò)手術(shù)才能獲得診斷； 通過(guò)超聲引導(dǎo)注藥、引流、以化學(xué)性或物理性方式，取代以往只能通過(guò)手術(shù)才能達(dá)到治療目的； 將超聲探頭置于體內(nèi)特定部位達(dá)到診斷與治療雙重目的。,實(shí)時(shí)顯示 靈活性高 穿刺準(zhǔn)確 無(wú)X線損傷 操作簡(jiǎn)便 費(fèi)用低廉等,Nantong Medical College Affiliated Hospital: /,優(yōu)點(diǎn),介入性超聲具有,一、介入性超聲在診斷方面的應(yīng)用,Nantong Medical College Affiliated Hospital: /,對(duì)于臨床或影像檢查難以明確診斷的盆腔腫塊進(jìn)行穿刺活檢，避免不必要的開(kāi)腹手術(shù)，使患者在較短期內(nèi)獲得細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)或兩者兼有的檢查結(jié)果，對(duì)良惡性腫瘤的診斷與鑒別診斷提供了可靠依據(jù)。,Nantong Medical College Affiliated Hospital: /,穿刺方法,穿刺前常規(guī)超聲檢查，記錄病灶大小、 大小、形態(tài)、回聲與周?chē)K器關(guān)系； 根據(jù)腫塊所在位置，確定穿刺途徑； 若病灶小、位置深宜采取經(jīng)陰道穿刺， 并在腹部加壓； 對(duì)病灶血流信號(hào)豐富區(qū)穿刺，用快 速切割針取材； 活檢組織放置濾紙上，固定后送檢。,二、介入性超聲在治療方面的應(yīng)用,Nantong Medical College Affiliated Hospital: /,介入性超聲在婦科治療中應(yīng)用范圍較廣，對(duì)卵巢非贅生囊腫、卵巢單純性囊腫、附件膿腫、輸卵管積水、子宮肌瘤、未破裂型輸卵管妊娠等在超聲引導(dǎo)下穿刺治療已獲得明顯療效，免除了婦科手術(shù)干預(yù)。,Nantong Medical College Affiliated Hospital: /,針具選擇： 囊液稀薄者，宜選擇18或19G穿刺針； 囊液粘稠者（如卵巢巧克力囊腫、膿腫） 宜選擇16G多孔穿刺針， 有利于囊液抽盡； 對(duì)實(shí)質(zhì)性腫塊穿刺注藥宜選擇19G多 孔穿刺針。,如3cm的囊性腫塊穿刺，不宜選擇多孔 針穿刺，以免囊液抽盡后，囊壁塌陷， 針孔露在囊腔外; 無(wú)水乙醇不能完全注入囊腔內(nèi); 若無(wú)水乙醇注入囊腔外，刺激腹膜，將 導(dǎo)致患者劇烈腹痛。,注 意,經(jīng)陰道后穹窿穿刺 經(jīng)腹穿刺,穿刺途徑選擇,常規(guī)消毒,根據(jù)囊性占位所在位置，避開(kāi)子 宮、腸管、膀胱及大血管，確定穿刺途徑； 沿著最佳穿刺入路進(jìn)入囊性腫塊，抽吸囊 液或膿液，根據(jù)抽吸出的液體性質(zhì)，選擇 沖洗液。,穿刺方法,如卵巢巧克力囊腫選擇生理鹽水沖洗囊腔； 如膿腫選擇滅滴靈沖洗囊腔； 如妊娠囊塊，穿刺針進(jìn)入妊娠囊內(nèi)，抽吸囊 內(nèi)液體后無(wú)需沖洗；,注入藥物，輸卵管妊娠者于妊娠囊內(nèi)注入MTX 40-50mg；各類(lèi)囊腫于囊腔內(nèi)首次注入無(wú)水乙醇量為囊液總量的1/4-1/5，總量不超過(guò)50ml，留置5分鐘后抽出，再次注入無(wú)水乙醇5ml保留；若炎性腫塊注入適量抗生素。,穿刺方法,（一）.卵巢巧克力囊腫 4cm以上的卵巢巧克力囊腫宜選擇超聲引導(dǎo)下穿刺抽盡囊液反復(fù)應(yīng)用生理鹽水沖洗囊腔，待囊腔沖洗干凈后，采用硬化劑介入治療療效顯著，術(shù)后3個(gè)月卵巢恢復(fù)正常，特別是渴望保留卵巢或手術(shù)后再發(fā)的病例，超聲引導(dǎo)下介入治療是最佳選擇。,婦科常見(jiàn)的治療性穿刺,（二）. 卵泡囊腫： 直徑5cm左右為壁薄，圓形無(wú)回聲區(qū)，6周后未自然消退，尤其是用藥物誘發(fā)的卵泡更易形成囊腫，對(duì)下周期的用藥有影響，為縮短療程或排除囊腫的干憂時(shí)需作卵泡囊腫穿刺抽液治療。,治療性穿刺,（三）.卵巢冠囊腫或卵巢單純性囊腫： 抽液治療注入無(wú)水乙醇療效顯著，無(wú)并發(fā)癥。,治療性穿刺,（四）.盆腔炎性腫塊： (1)包裹性積液：手術(shù)后或盆腔炎癥粘連形成的局限性液性暗區(qū)，包括盆腔腹膜囊腫，可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽液并局部注射藥物治療。,Nantong Medical College Affiliated Hospital: /,治療性穿刺,（五）.黃素囊腫： 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療后，血-HCG不能如期下降，黃素囊腫不能如期消失或黃素囊腫10cm以上或可疑有囊腫扭轉(zhuǎn)時(shí)，可考慮穿刺，嚴(yán)重的卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）行雙側(cè)卵巢多房性黃素囊腫穿刺抽液，可以減少進(jìn)入血中的雌二醇量，控制病情發(fā)展。,治療性穿刺,(六)卵巢膿腫 穿刺-抽膿-沖洗-注藥,Nantong Medical College Affiliated Hospital: /,（七）子宮切口膿腫,穿刺,抽膿,沖洗,注藥,輸卵管積水,輸卵管積膿,輸卵管積血,介入治療,（八）,隨訪方案： 囊性腫塊介入治療術(shù)后每月復(fù)查超聲1次，連續(xù)3次；炎性腫塊介入治療術(shù)后1周內(nèi)每隔3-4天復(fù)查超聲，1周后每周復(fù)查，連續(xù)3次；輸卵管妊娠介入治療術(shù)后1周內(nèi)每隔3-4天復(fù)查超聲，半個(gè)月后每隔1周復(fù)查，1個(gè)月后每隔2周復(fù)查，隨訪時(shí)間為3個(gè)月。,Nantong Medical College Affiliated Hospital: /,附件囊性腫塊超聲介入治療療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),注：囊腫穿刺術(shù)后判斷療效時(shí)間為3個(gè)月； 膿腫穿刺術(shù)后判斷療效時(shí)間為半個(gè)月-1個(gè)月。,三、未破裂型輸卵管妊娠：確定妊娠囊所在位置后，直接將穿刺針進(jìn)入妊娠囊內(nèi)，抽吸囊液注入MTX 40-50mg,可達(dá)到直接殺滅胚胎和滋養(yǎng)細(xì)胞的作用。,介入治療,無(wú)明顯急腹癥，生命體征穩(wěn)定 未破裂型FTP孕囊直徑0.2-1.5 cm，輸卵管 包塊直徑3.0 cm 血-HCG陽(yáng)性 盆腔無(wú)或僅有少量出血，最大深度3.0 cm 肝腎功能、凝血象正常,介入治療的適應(yīng)證,輸卵管包塊3.0cm 孕囊直徑1.5cm 且有胚芽及心管搏動(dòng) 盆腔積血深度3.0cm 血-HCG1000IU/L 患者有嚴(yán)重的肝腎疾病及凝血功能障礙,介入治療的禁忌證,隨診方案 介入治療后1周內(nèi)每隔3-4天隨診，半個(gè)月后每隔1周隨診，1個(gè)月后每隔2周隨診，隨診時(shí)間為3個(gè)月。,觀察BP、腹痛、陰道流血、 藥物的副作用； 超聲檢查觀察包塊大小、孕囊大小、 滋養(yǎng)層周?chē)髫S富程度、盆腔積血 深度及血-HCG水平變化。,術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo),治愈：血-HCG連續(xù)檢測(cè)3次陰性，輸卵管包 塊消失或縮小1/2，孕囊消失，滋養(yǎng)層周?chē)?信號(hào)消失，盆腔無(wú)積血； 有效：血-HCG下降未達(dá)正常值，輸卵管包塊 未縮小，滋養(yǎng)層周?chē)餍盘?hào)未消失，盆腔有 少量積血； 無(wú)效：血-HCG逐漸升高或下降后又持續(xù)上 升，輸卵管包塊增大，滋養(yǎng)層周?chē)餍盘?hào)豐 富，盆腔積血增多。,療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),在介入治療術(shù)后1周內(nèi)，有腹痛或腹痛逐漸加劇，孕囊不消失，滋養(yǎng)層周?chē)餍盘?hào)豐富，盆腔積血增多，血-HCG水平升高或下降10%，則予以重復(fù)介入治療。,重復(fù)介入治療的標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后住院觀察：腹痛、陰道出血量、蛻膜組織有無(wú)排出、妊娠囊有無(wú)消失、滋養(yǎng)層周?chē)餍盘?hào)消失等情況，定期復(fù)查血-HCG及彩超。 術(shù)后7-10天蛻膜組織自行排出， 術(shù)后20-28天滋養(yǎng)層周?chē)餍盘?hào)消失， 術(shù)后2-4周血-HCG降至正常。,盆腔炎性腫塊：,FTP超聲介入治療療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),四.子宮肌瘤無(wú)水乙醇硬化治療 原理,在超聲引導(dǎo)下將穿刺針準(zhǔn)確無(wú)誤的穿刺到瘤體中心，再將99.7%的無(wú)水乙醇注入瘤體內(nèi)。無(wú)水乙醇到達(dá)瘤體后有直接的組織蛋白凝固作用、脫水作用、殺死瘤細(xì)胞作用、栓塞瘤體營(yíng)養(yǎng)血管，使肌瘤缺血缺氧，導(dǎo)致肌瘤平滑肌細(xì)胞變性、壞死、使肌瘤萎縮,延緩生長(zhǎng) 。,研究目的,通過(guò)微創(chuàng)治療（超聲引導(dǎo)下子宮肌瘤內(nèi)注射無(wú)水乙醇）其僅用一根針來(lái)代替手術(shù)的治療方法，對(duì)渴望保留生育能力的患者保留了子宮。本研究是探討PEIT介入治療子宮肌瘤的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。,介入治療的適應(yīng)證,經(jīng)病史、癥狀、體征、超聲或超聲造影等依據(jù)被臨床診斷為子宮肌瘤 肌壁間肌瘤的數(shù)目3個(gè)或非帶蒂的漿膜下肌瘤 肝腎功能、凝血項(xiàng)、心電圖無(wú)異常者,介入治療的禁忌證,患者處于月經(jīng)期、孕期、哺乳期 瘤體最大直徑1cm ，帶蒂的漿膜下肌瘤,肌瘤合并變性者 患者有未被控制的其它婦科疾病或其它全身性疾病者 患者的心電圖、血液指標(biāo)異常 酒精過(guò)敏者,介入治療方法,TAS:,TVS:,前位子宮居多,肌瘤位于體前壁或?qū)m底部，穿刺路線近，絕對(duì)能避開(kāi)腸道和膀胱則選用經(jīng)腹治療?；颊卟扇∑脚P位。,后位子宮多見(jiàn),肌瘤位于后壁或兩側(cè)壁，經(jīng)腹治療路程較遠(yuǎn)，且經(jīng)腹線路不能避開(kāi)腸腔和膀胱者選用經(jīng)陰道治療。患者采取膀胱截石位。,儀器與穿刺引導(dǎo)方法,治療前的準(zhǔn)備工作,治療前做好解釋工作 治療時(shí)間避開(kāi)月經(jīng)期，一般月經(jīng)干凈后3-7天 常規(guī)檢查心電圖及血常規(guī)、凝血項(xiàng)檢查 測(cè)量肌瘤大小，計(jì)算瘤體體積和無(wú)水乙醇注射量,體積,體積按橢球形體積公式： 體積（ml）=abc/6計(jì)算 （a，b，c代表病灶瘤體的3條最大的徑線值）,原則上無(wú)水乙醇注射量瘤體體積，但無(wú)水乙醇注射最大極量應(yīng)40ml,注射劑量,PEIT治療的操作步驟,布針和立體布針,先將針進(jìn)入瘤體深處偽包膜處，邊退針邊推藥，3cm以下肌瘤可采取一點(diǎn)注射;3-5cm肌瘤（上、中、下）多點(diǎn)布針，特別是血流豐富區(qū)域注射藥量要足,圖片,隨訪時(shí)間,觀察指標(biāo),確定隨訪指標(biāo),效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),不良反應(yīng),患者術(shù)后均出現(xiàn)短暫的下腹疼痛和面部潮紅，頭暈，惡心嘔吐；嘔吐較嚴(yán)重，給予納洛酮靜滴后癥狀消失。 自2000年首次應(yīng)用治療子宮肌瘤，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)也未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。,無(wú)水乙醇注入量與不良反應(yīng)的關(guān)系,本組將無(wú)水乙醇注射劑量分為12ml和12ml兩組進(jìn)行比較，其結(jié)果顯示：疼痛和面部潮紅與無(wú)水乙醇注入量的多少無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.07）。頭暈、嘔吐與無(wú)水乙醇注入量的多少有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P= 0.019、P= 0.039）。,治療成功關(guān)鍵,明確診斷，尤其是粘膜下肌瘤 選擇適當(dāng)?shù)拇┐搪窂?TAS及TVS過(guò)程中的布針及立體布針 無(wú)水乙醇的足量注射,不良反應(yīng)的處理,操作過(guò)程中疼痛預(yù)防方法：穿刺時(shí)用2%利多卡因瘤壁局部麻醉，注射完畢后插入針芯將針尖拔至瘤體邊緣停留數(shù)秒，再退針達(dá)瘤壁拔出針芯，邊退針邊注入2%的利多卡因2ml。治療后平臥可防止酒精的溢出 穿刺完畢后平臥30min，大部分患者對(duì)疼痛和頭暈?zāi)苣褪埽菹⒑竽芫徑?，?duì)不能耐受的患者可給鎮(zhèn)痛劑（鹽酸布桂嗪75mg） 嘔吐嚴(yán)重者可給予納洛酮靜脈滴注。輸液后癥狀緩解,臨床應(yīng)用前景,在目前的子宮肌瘤介入治療方法中本方法有療效確切、設(shè)備要求低、操作容易、費(fèi)用低及損傷和副作用小等特點(diǎn)，對(duì)子宮肌瘤的微創(chuàng)治療有著重要的意義。在基層醫(yī)院也容易開(kāi)展，具有廣闊的應(yīng)用前景和推廣價(jià)值。,結(jié)論,PEIT治療子宮肌瘤是僅用一根針來(lái)代替手術(shù)治療，操作較簡(jiǎn)便、安全，價(jià)廉、療效顯著。操作過(guò)程均是在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下進(jìn)行的，不良反應(yīng)小，患者恢復(fù)快，易被患者所接受，同時(shí)為渴望保留生育能力的婦女保留了子宮。,五. 聚桂醇治療子宮肌瘤,原理：在瘤體內(nèi)注射后，可損傷血管內(nèi)皮、促進(jìn)血栓形成，阻塞血管，阻斷血供來(lái)源；在瘤體包膜下注射后，在包膜下層逐漸形成一層致密的纖維組織，造成血管損傷及永久性閉塞。 特點(diǎn)：聚桂醇注射液屬于聚氧乙烯月桂醇醚類(lèi)化合物，是國(guó)際公認(rèn)的硬化治療藥物，產(chǎn)品療效顯著、安全可靠、術(shù)后副作用少、操作簡(jiǎn)單。,聚桂醇作用原理與特點(diǎn),漿膜下或壁間肌瘤-瘤內(nèi)注射法 漿膜下或壁間肌瘤-包膜注射法 帶蒂漿膜下子宮肌瘤-蒂部注射法 粘膜下子宮肌瘤-改良聲學(xué)造影+瘤體穿 刺活檢+瘤體注射法,硬化劑注射方法（4種）,穿刺針布入瘤體深部，一邊推注無(wú)水乙醇或聚桂醇，一邊退針，瘤體形成均勻霧狀高回聲。,漿膜下或壁間肌瘤-瘤內(nèi)注射法,穿刺針布入瘤體包膜下，緩慢推注無(wú)水乙醇或聚桂醇，瘤體包膜形成均勻霧狀高回聲環(huán)。,漿膜下或壁間肌瘤-包膜注射法,確定肌瘤蒂部及血供來(lái)源，布入穿刺針，推注聚桂醇或無(wú)水乙醇，蒂部形成均勻霧狀高回聲。,帶蒂漿膜下子宮肌瘤-蒂部注射法,穿刺針，經(jīng)后穹窿進(jìn)入宮腔，注入生理鹽水膨脹宮腔。 確定肌瘤部位及血供來(lái)源，瘤體活檢，取組織條1-2根。 布入穿刺針，推注硬化劑，瘤體形成均勻霧狀高回聲。,粘膜下子宮肌瘤-改良聲學(xué)造影+瘤體穿刺活檢+瘤體注射法,子宮肌瘤彈性成像,以紅、綠、藍(lán)三色表示質(zhì)地軟硬； 紅色說(shuō)明組織受壓后位移變化大，彈性系數(shù)較??； 藍(lán)色說(shuō)明組織受壓后位移變化小，彈性系數(shù)大 綠色則提示組織受壓后位移變化適中，彈性系數(shù)中等,超聲彈性成像 組織力學(xué)特征,彈性超聲評(píng)估子宮肌瘤介入治療的價(jià)值,參照羅葆明教授的改良5分法 ：,2分：肌瘤區(qū)呈均勻的綠色；,3分：肌瘤區(qū)呈綠色為主，其內(nèi)夾有少許藍(lán)色；,5分：肌瘤區(qū)內(nèi)完全為藍(lán)色覆蓋。,彈性評(píng)分,1分：肌瘤區(qū)為囊實(shí)性，呈綠色為主 其內(nèi)夾有少許紅色；,4分：肌瘤區(qū)呈藍(lán)為主或其內(nèi)夾有少許綠色,15分分別提示肌瘤玻璃樣變或囊性變、肌瘤質(zhì)地偏軟、 肌瘤質(zhì)地中等、 肌瘤質(zhì)地較硬、肌瘤質(zhì)地硬,治愈:瘤體消失,彈性成像評(píng)分4分5分，應(yīng)變率比值大于4.0。瘤體造影呈“黑洞”表現(xiàn)，CDFI:血流信號(hào)0級(jí)，臨床癥狀消失； 顯效：瘤體縮小率60%，彈性成像評(píng)分3-4分，應(yīng)變率比值大于3.0-4.0，瘤體造影大部分為空洞表現(xiàn)，僅小部分有星點(diǎn)狀造影劑灌注，CDFI：血流信號(hào)0-級(jí)，臨床癥狀明顯改善； 有效：瘤體縮小率60%，彈性成像評(píng)分3分，應(yīng)變率比值大于2.0-3.0，部分瘤體造影劑有灌注；CDFI：血流信號(hào)-級(jí)，臨床癥狀改善不明顯。 無(wú)效：瘤體無(wú)縮小，回聲無(wú)變化，彈性成像評(píng)分2分，應(yīng)變率比值大于1.0-2.0，血流信號(hào)無(wú)變化，整個(gè)瘤體有造影劑灌注，臨床癥狀無(wú)變化。,療效標(biāo)準(zhǔn),彈性成像技術(shù)評(píng)判療效客觀準(zhǔn)確， 為追加治療提供可靠依據(jù)。,應(yīng)變率比值測(cè)定技術(shù)（日立公司推出），成為客觀評(píng)價(jià)肌瘤介入術(shù)后的硬度技術(shù)！,子宮肌瘤是常見(jiàn)病，多發(fā)病，超聲介入治療子宮肌瘤，療效顯著，為患者開(kāi)辟了一條新的治療途徑。 彈性成像新技術(shù)操作簡(jiǎn)便，價(jià)廉，能彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足，便于推廣。 在二維超聲和CDFI檢測(cè)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用彈性成像評(píng)判超聲介入治療療效客觀、準(zhǔn)確，為是否需要追加治療提供可靠依據(jù)。,結(jié)束語(yǔ),六.子宮肌瘤微波治療,內(nèi)容,實(shí)驗(yàn)資料和儀器,實(shí)驗(yàn)方法,步驟,第三步,植入微波電線,第四步,微波消融,第一步,固定標(biāo)本,第二步,超聲引導(dǎo),實(shí)驗(yàn)結(jié)果,從三個(gè)角度考察,超聲觀察 強(qiáng)回聲 類(lèi)圓形 覆蓋瘤體,肉眼觀察 區(qū)中心區(qū) 區(qū)消融區(qū) 區(qū)包膜區(qū),鏡下觀察 中央?yún)^(qū) 外側(cè)區(qū) 邊緣區(qū),實(shí)驗(yàn)總結(jié),本實(shí)驗(yàn)研究為臨床開(kāi)展微波消融治療子宮肌瘤奠定了理論根據(jù)。,微波治療子宮肌瘤的臨床研究,1.適應(yīng)癥 治療時(shí)間應(yīng)選在月經(jīng)干凈3-7天后進(jìn)行，肌瘤 大小一般在4-6cm較為適宜，單發(fā)肌瘤首選 應(yīng)排除明顯貧血者，對(duì)該技術(shù)質(zhì)疑并有心理 障礙者，有凝血功能障礙和心、肝、腎等有 慢性疾病者,一、適應(yīng)癥篩選和手術(shù)準(zhǔn)備及護(hù)理,術(shù)前需超聲診斷及病理確診、超聲造影；測(cè)量 生命體征并記錄；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，大、 小便常規(guī)，出凝血酶原時(shí)間，肝功能，腎功能 檢查 胃腸準(zhǔn)備，有便秘者可服緩瀉劑導(dǎo)瀉減少腸氣 干擾,2.術(shù)前準(zhǔn)備,心理開(kāi)導(dǎo) 解答患者提出的問(wèn)題，使其積極配合治療 治療前備皮 術(shù)前禁飲食6h,開(kāi)通靜脈,治療時(shí)給予能量合劑靜脈 輸入防止低血糖,治療體位選擇：經(jīng)腹穿刺治療采用平臥位，經(jīng) 陰道穿刺治療采用膀胱截石位 (7) 穿刺路線選擇:肌瘤位于宮體前壁或?qū)m底部，穿刺路線近，絕對(duì)能避開(kāi)腸道和膀胱則選用經(jīng)腹治療，前位子宮居多；且經(jīng)腹線路有腸腔和膀胱不能避開(kāi)選用經(jīng)陰治療，后位子宮多見(jiàn),心理安撫 疼