護理程序.ppt

護 理 程 序,學習目標,復述護理程序的概念和步驟 敘述評估的方法和內(nèi)容 復述護理診斷的定義及組部分 解釋護理診斷的分型方法 按正確格式書寫護理診斷 區(qū)分護理診斷與潛在并發(fā)癥,學習目標,按正確格式書寫護理目標 陳述護理措施的制定、實施和評價 的注意事項,護理程序 （nursing process）,是護士在為護理服務對象提供護理照顧時所應用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。,護理程序的發(fā)展史,1955年，Lydia Hall首先提出“護理程序”一詞 1960年前后，Johnson、Orlando等專家提出“護理程序是由一系列步驟組成”，包括評估、計劃、評價三步驟,護理程序的發(fā)展史,1967年，護理程序發(fā)展為評估、計劃、實施、評價四步驟。 1973年，NANDA(North American Nursing Diagnosis Association) 評估、診斷、計劃、實施、評價,評價,實施,計劃,診斷,評估,五步關系示意圖,評估（assessment）,是指有組織地、系統(tǒng)地收集資料。 資料的收集、組織和記錄,資 料 的 收 集,目的： （1）為正確做出護理診斷（或提出護理問題）提供依據(jù) （2）建立護理對象健康狀況的基礎資料,資 料 的 收 集,內(nèi)容 一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、家族史、護理體檢的結果、新近進行的實驗室及其他檢查的結果、護理對象的心理狀況、護理對象的社會情況 生理、心理、社會 目前與即往,資 料 的 收 集,資料的類型 主觀資料：即病人的主訴，是病人對其所經(jīng)歷、所感覺、所思考、所擔心的內(nèi)容的訴說。 客觀資料：指借助他人的觀察、體檢或借助醫(yī)療儀器或實驗室檢查獲得的資料。,我今天感到煩悶 我不想吃東西 我覺的服藥后疼痛好多了 病人哭了，拒絕吃早點，喝了少量水 病人皮膚溫暖干燥，體溫38C 病人主訴3天未大便，手指肛查可觸及糞便硬塊 血壓下降、水腫、心臟雜音,資 料 的 收 集,資料的來源 病人：是資料的主要來源 病人家庭成員或與病人關系密切的其他人員 其他健康保健人員 目前及既往的醫(yī)療病歷及其他健康檢查記錄資料 各種實驗室檢查和器械檢查的報告 參考文獻,資 料 的 收 集,方法 觀察 交談 身體評估 查閱,整 理 資 料,資料的分類 按Maslow的需要層次理論分類 按NANDA的9個人類反應型態(tài)分類(分類法I) 按NANDA的分類法II進行分類 按Marjory Gordon的11個功能性健康型態(tài)分類,按人類反應型態(tài)分類，是NANDA提出的護理診斷分類方法，共包括9個反應型態(tài)： 交換：包括物質的交換、機體的代謝、正常的生理功能、結構功能的維持 如 營養(yǎng)失調(diào)、腹瀉、體溫過高、氣體交換受損、組織完整性受損等 溝通：包括思想、情感或信息的傳遞 如 語言溝通障礙等,關系：即建立聯(lián)系，常指人際間關系、家庭關系 如：社交障礙、父母不稱職等 賦予價值：與人的價值觀有關 如：精神困擾 選擇：面對應激原或多個方案做出決定方面的問題 如：個人應對無效、執(zhí)行治療方案無效、尋求健康行為等,移動：包括軀體移動、自理情況等 如：軀體移動障礙、活動無耐力、進食自理缺陷等 感知：包括個體的感覺、對自我的看法 如：單側感覺喪失、自尊紊亂等 認識：對信息的理解 如：知識缺乏、慢性意識障礙,感覺/情感：包括意識、知覺、理解力、感覺等，可以受到某個事件或某種狀態(tài)的影響 如：疼痛、預感性悲哀、焦慮、恐懼等,Majory Gorden的11個功能性健康型態(tài)分類 健康感知健康管理型態(tài) 如：成長發(fā)展改變、保持健康能力改變、不合作、有受傷的危險 營養(yǎng)代謝型態(tài) 如：有體溫改變的危險、體溫過低、體溫過高、體溫調(diào)節(jié)無效、體液不足、體液過多、營養(yǎng)失調(diào),排泄型態(tài) 如：便秘、結腸性便秘、感知性便秘、腹瀉、排便失禁、排尿異常、壓迫性尿失禁等 活動運動型態(tài) 如：活動無耐力、有活動無耐力的危險、疲乏、心輸出量減少、娛樂活動缺乏等 睡眠休息型態(tài) 如：睡眠型態(tài)紊亂,認識感知型態(tài) 如：疼痛、慢性疼痛、急性意識障礙、抉擇沖突、反射失調(diào)等 自我認識自我概念型態(tài) 如：焦慮、恐懼、絕望、無能為力、自我形象紊亂、自尊紊亂等 角色關系型態(tài) 如：語言溝通障礙、家庭作用改變、預感性悲哀、有孤獨的危險等,性生殖型態(tài) 如：性功能障礙、性生活型態(tài)改變 應對應激耐受型態(tài) 如：照顧者角色困難、個人應對無效、調(diào)節(jié)障礙、無效性否認、家庭應對無效等 價值信念型態(tài) 如：精神困擾、潛在的精神健康增強,資 料 的 記 錄,所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷和結論 記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的詞語 資料記錄應清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學術語，避免錯別字,病人疼痛嚴重 病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過” 大便正常 大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑 食量中等 每日主食6兩，早、中、晚各2兩,分 析 資 料,發(fā)現(xiàn)異常 找出相關因素和危險因素,復習,護理程序的定義 評估： 收集 內(nèi)容、類型、方法、來源 整理 NANDA分類法I和II Major Gordon的11個功能性健康型態(tài) 記錄 分析,護理診斷 （Nursing Diagnosis）,護理診斷是關于個人、家庭和社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果是應由護士負責的。,護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系,側重點 病因診斷/病理生理診斷/病理解剖診斷（疾病） 反應（護理服務對象） 穩(wěn)定性 相對穩(wěn)定 不穩(wěn)定，隨病情發(fā)展或病程而發(fā)生變化 數(shù)目 少/多,護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系,醫(yī)療診斷可做為護理診斷的相關因素 疼痛：左胸疼：與冠心病引起心肌缺氧有關,護理診斷的組成,名稱 定義 診斷依據(jù) 相關因素,名 稱,是對護理對象對健康狀態(tài)或疾病的反應的概括性描述 分三類 現(xiàn)存的/有-危險的/健康的,現(xiàn)存的,是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應的描述。 體溫過高、進食自理缺陷、疼痛、恐懼,有-危險的,是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應的描述。 目前雖然沒有發(fā)生問題，但如果不采取護理措施則非常有可能出現(xiàn)問題，因此“有危險的”的這類護理診斷要求護士具有預見性。 有皮膚完整性受損的危險/有感染的危險/ 有外傷的危險/有父母不稱職的危險,健康的,是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。 執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強,定 義,是對護理診斷的一種清晰的、精確的描述，并以此與其他護理診斷相區(qū)別 壓迫性尿失禁/完全性尿失禁,壓迫性尿失禁 個體處于在腹壓增加時即能排出少于50ml尿液的狀態(tài) 完全性尿失禁 個體處于持續(xù)的、不能預測的排尿狀態(tài),診斷依據(jù),是做出該護理診斷的臨床判斷標準 癥狀/體征/病史/危險因素 必要依據(jù) 必須具備 主要依據(jù) 80%-100%具備 次要依據(jù) 50%-70%具備,營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量,定義 個體處于營養(yǎng)素的攝入量超過代謝需要量的狀態(tài) 診斷依據(jù) *體重超過正常的20%；*三頭肌皮摺厚度男性超過15mm，女性超過25mm；靜坐的生活方式；集中在晚上進食；病人陳述的或護士觀察到的不良的飲食習慣,相關因素,促成護理診斷成立和維持的原因或情境 現(xiàn)存的 健康的 有-危險的,相關因素,危險因素,相關因素來自于： 疾病發(fā)面 低效型呼吸型態(tài)：與支氣管哮喘有關 體溫過高：與肺部感染有關 心理方面 活動無耐力：與病人處于嚴重抑郁狀態(tài)有關 與治療有關 自我形象紊亂：與乳癌病人行一側乳房切除術有關 睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時靜脈輸液有關 情境方面 營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量：與飽餐后靜坐有關 成熟發(fā)展 便秘：與老人活動量小、腸蠕動減慢有關,一個護理診斷可有多個相關因素 睡眠型態(tài)紊亂 手術后傷口疼痛引起 焦慮 連續(xù)24小時靜脈輸液 環(huán)境嘈雜 年齡,護理診斷的分類方法,字母順序排列法 人類反應型態(tài)分類法(分類法I) 分類法II Majory Gordon的11個功能性健康型態(tài)分類法,護理診斷的陳述方式,三部分陳述法 二部分陳述法 一部分陳述法,三部分陳述法,PES公式 P：護理診斷的名稱(Problem) E：相關因素(Etiology) S：臨床表現(xiàn)(Symptom) 多用于現(xiàn)存的護理診斷 體溫過高：T 39 ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關,例如 氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、PaO2為5.3kPa： 與阻塞性肺氣腫有關,二部分陳述法,PE公式 有受傷的危險：與頭暈有關 用于“有-危險”的護理診斷,一部分陳述法,P公式 用于“健康的” 護理診斷 執(zhí)行治療方案有效/潛在的精神健康增強,書寫護理診斷時的注意事項,盡量使用統(tǒng)一的護理診斷名稱 相關因素陳述用“與-有關”的方式 相關因素應盡量具體而明確 清理呼吸道無效：與術后傷口疼痛有關 與痰液粘稠有關 知識缺乏的特殊陳述方式 知識缺乏：缺乏-方面的知識 知識缺乏：缺乏給新生兒洗澡的知識 知識缺乏：缺乏冠心病的知識 知識缺乏：與預防皮膚感染的知識不足有關,書寫護理診斷時的注意事項,避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關因素 活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關 睡眠型態(tài)紊亂：與醒后不易入睡有關 當相關因素尚無法確定時，可以寫成與“未知因素有關”，需進一步收集資料,護 理 診 斷 舉 例,體溫過高 【定義】 個體的體溫升高至他（她）的正常體溫范圍以上的狀態(tài)。 【診斷依據(jù)】 主要的：體溫高于正常范圍。 次要的：皮膚發(fā)紅、觸之有熱感、呼吸增快、心動過速、痙攣或驚厥。,【相關因素】 暴露在熱的環(huán)境中、劇烈活動、應用藥物或麻醉、衣著不當、新陳代謝率增高、疾病或外傷、脫水、出汗能力下降或不能出汗。,合作性問題潛在并發(fā)癥（potential complication，PC）,概述： 1983年Lynda Carpenito提出了“合作性問題”這一概念，她認為需要護士提供護理的問題可分為兩大類：一類是經(jīng)護士提供的護囑就可以解決的，屬于護理診斷；另一類是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護士主要是提供監(jiān)測護理，屬于合作性問題。,合作性問題是一些護士不能預防和獨立處理的，需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護士運用醫(yī)囑和護理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。 注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題,合作性問題的陳述方式： 潛在并發(fā)癥： 如潛在并發(fā)癥：出血 也可簡寫為： PC： 如PC：電解質紊亂,計劃（Planning）,排列護理診斷的優(yōu)先順序 制定目標 制定護理措施 護理計劃成文,排列護理診斷的優(yōu)先順序,根據(jù)護理診斷的緊迫性和重要性，可將護理診斷分為三類： 首優(yōu)問題/中優(yōu)問題/次優(yōu)問題,排列護理診斷的優(yōu)先順序,首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決的問題?？捎袔讉€首優(yōu)問題同時存在。 中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但可導致病人生理、情緒上的變化 次優(yōu)問題：非此次發(fā)病的反應的問題,舉例,清理呼吸道無效 體溫過高 自理缺陷 有皮膚完整性受損的危險 營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量,舉例,疼痛 軀體移動障礙 有體液不足的危險 知識缺乏,排序時的注意事項,按Maslow需要層次論排序 排序時應考慮病人的需求 分析護理診斷之間的相互關系 知識缺乏：缺乏預防術后并發(fā)癥的知識 焦慮：與即將接受手術有關 次序不是固定不變的 疼痛/心輸出量減少/恐懼/活動無耐力/ 潛在并發(fā)癥：室顫,排序時的注意事項,目前未出現(xiàn)的問題并非不重要 潛在并發(fā)癥：出血 有感染的危險：與化療后白細胞被大量破壞有關 可同時解決幾個問題，主要精力放在首優(yōu)問題上,制定目標,目標是期望護理對象在接受護理照顧后的功能、認知、行為及情感（或感覺）的改變。 制定目標的意義： 明確護理工作的方向 指導護士制定護理措施 作為評價標準,舉例,行為 知識缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識 目標：病人能自我注射胰島素 功能 活動無耐力：與病后長期臥床有關 目標：病人行走100米不覺心悸、氣短 認知 知識缺乏：缺乏有關哮喘病人居家自我護理的知識 目標：病人能復述出-,舉例,情感（感覺） 焦慮：與心絞痛反復多次發(fā)作有關 目標：病人主訴不安、擔心的感覺減輕 疼痛：與胃粘膜炎性病變有關 目標：病人訴說疼痛減輕或感到疼痛的持續(xù)時 間縮短,舉例,一個護理診斷可存在多方面的目標 便秘：與痔瘡致排便疼痛有關 目標：病人能夠 1、說出導致便秘的相關因素 2、學會減輕排便時疼痛的方法 3、自訴在排便時疼痛減輕 4、保證每12天排便一次,目標舉例,4天后 病人 借助雙拐 能行走 100m 評價時間 主語 條件狀語 謂語 行為標準 出院前 產(chǎn)婦 學會 給新生兒洗澡 評價時間 主語 謂語 行為標準 住院期間 病人的皮膚 保持 完整、無褥瘡 評價時間 主語 謂語 行為標準,目標的種類,短期目標：在相對較短的時間內(nèi)（一般為幾小時或幾天）要達到的目標。 長期目標：需要相對較長時間（一般在一周以上或更長）才能實現(xiàn)的目標。,舉例,24小時內(nèi)病人排出大便 2天內(nèi)病人能順利咳出痰液 化療期間病人不發(fā)生感染 營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量 半年內(nèi)體重下降12公斤 每月減輕2公斤,舉例,長：7天后能夠自我護理人工肛門 短： 1天后病人能夠說出學會自己護理假肛的重要性 1天后在護士為病人護理假肛時，病人不回避注視傷口。 3天后在護士為病人護理假肛時，病人能給予配合協(xié)助 5天后病人在護士協(xié)助下完成假肛的護理 7天后病人能夠自己護理假肛,書寫護理目標時的注意事項,主語是病人，而非護士 目標不是護理行動本身，不是護理措施 例子： 每2h用止痛藥一次以使病人疼痛緩解 用藥2h后，病人自訴疼痛減輕 出院前教產(chǎn)婦給新生兒洗澡 出院前產(chǎn)婦能夠給新生兒洗澡,書寫護理目標時的注意事項,目標應切實可行，在病人能力可及的范圍內(nèi) 目標應是可以通過護理措施達到的 體溫過高：與肺部感染有關 目標：三日內(nèi)病人體溫降至正常 發(fā)熱期間病人主訴舒適感增加 目標應可測量、可評價 1周后病人進食自理能力增強 1周后病人能用健側手進食 3日內(nèi)病人排便習慣正常 3日內(nèi)病人每日排便一次且不費力,書寫護理目標時的注意事項,一個目標中只能出現(xiàn)一個行為動詞 2天后病人能做到有效的咳嗽并每日飲水1500ml 病人參與目標制定 關于“潛在并發(fā)癥”的目標,書寫護理目標時的注意事項,關于“潛在并發(fā)癥”的目標 護士任務：監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生 格式：護士能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理 潛在并發(fā)癥：出血 目標：住院期間病人不發(fā)生出血（錯） 護士能及時發(fā)現(xiàn)出血的發(fā)生并積極配合搶救,制定護理措施,是護士為幫助病人達到預定目標所需采取的具體方法 措施的類型 依賴性的：來自于醫(yī)囑的措施 相互依賴性的：與其他健康保健人員相互合作 獨立性的：護士獨立提出和采取的,獨立的護理措施包括： 幫助病人完成日常生活活動 治療性的護理措施 危險問題的預防 病情和心理社會反應的觀察 健康教育和咨詢 心理支持 制訂出院計劃,制定護理措施時的注意事項,措施應針對目標和相關因素 睡眠型態(tài)紊亂：與持續(xù)靜脈輸液有關 睡前紫外線燈消毒 清理呼吸道低效：與術后傷口疼痛有關 用霧化吸入稀釋痰液 科學依據(jù) 不應與其他醫(yī)務人員措施相矛盾 切實可行 病人/護士/醫(yī)院設備 具體，有指導性,護理計劃成文,手寫 計算機 表格