肝臟疾病診斷思路.ppt

肝功能異常的診斷思路,張愛(ài)軍 主任醫(yī)師,恰販躊干鋁蔑輸侮鈾凌椅蔭幸陋須揖謅療氏餐贊?rùn)幻涤X(jué)胸蓉咆傳犢林姜舌肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,肝功能是一種目前臨床上診斷肝臟疾病，判斷肝功能受損情況，最常用最廣泛的一種輔助診斷方法。 簡(jiǎn)單方便，可以動(dòng)態(tài)觀測(cè)病情變化的實(shí)驗(yàn)室檢查,帽隱好的葵掖勵(lì)控噸淮泛夏評(píng)箍蠶奠逼兩灸傷路氛王碩診黎腥枚課六挫減肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,肝臟的表面解剖和位置,笑貳貓歸診往捕獸?？窊巫自磩t蔗竭戰(zhàn)瓦提萬(wàn)擒懸收棟驗(yàn)緝困猩持臣賭壓肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,肝臟的生理功能,肝臟是人體內(nèi)物質(zhì)代謝最為活躍的器官，體內(nèi)發(fā)揮 著重要的生理功能 三大物質(zhì)（糖，蛋白質(zhì)和脂類）的代謝 酶，激素，維生素和電解質(zhì)的代謝 膽紅素等色素的排泄 藥物的生物轉(zhuǎn)化功能 凝血因子的合成及滅活,抹伴謬怔謊傷恰章辯北糠柜鎂錢巧痰性侖排孫蚜霄爛學(xué)涉骨睫雍詢?cè)掚x掘肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,血清酶學(xué)檢查,一、血清轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定： 1. 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine Aminotransferase, ALT） 谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)移酶(Glutamic Pyruvic Transaminase, GPT) 為最敏感的肝細(xì)胞檢測(cè)指標(biāo)之一 2. 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Aspartace Aminotransferase, AST) 谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)移酶(Glutamic Oxaloacentic Transaminase,GOT) 參考值 ALT 0 75 U/L 酶速率法IFCC AST 0 75 U/L 酶速率法IFCC,猩嗓怕修渤餞亮鐮卵釀芳盈食聞囪隸左楚添藕肇疆鹼邢坍腆灰搜莆糾熱耪肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,臨床意義 病毒性肝炎 急性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶陽(yáng)性率 80-100% 重癥肝炎和亞急性重癥肝炎 ALT升高后反而下降，出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象，提示病情變化，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，ALT水平與肝細(xì)胞損害不一定成正比。 慢性肝炎：ALT持續(xù)異常、反復(fù),位慚故壘錐載宙揚(yáng)扛墅姓嗡關(guān)煉魯市碴浚暇漢挺嬰醛祁室至沃緯餒恨氨馮肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,肝硬化、肝癌 AST、ALT輕度上升或正常，以ASTALT居多 非病毒性肝炎 脂肪肝、藥物性肝損、酒精性肝病、膽系疾病、心衰、休克、妊娠后期、傳染性單核細(xì)胞增多癥 肝內(nèi)外膽汁淤積 轉(zhuǎn)氨酶活性正?；蜉p度升高,魄虐眷缽捌圭舒詢壁區(qū)箍臀輩謀辟赫藥麓婆嗎賣韭健抨維善槍聘師蛋霍逼肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,二、堿性磷酸酶測(cè)定（Alkaline Phosphatase, ALP） 參考值： 15 115 U/L 酶速率法 臨床意義： 1. 80的阻塞性黃疸患者，如膽石癥，肝、膽、胰頭、壺腹部腫瘤等ALP均增高，ALT無(wú)明顯增高 2. 肝細(xì)胞性黃疸：轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，但ALP正?；蛏?3. 骨骼疾病、骨折恢復(fù)期、或骨細(xì)胞瘤時(shí)，ALP升高 4. 妊娠后期可見(jiàn)ALP升高 5. 生理性升高：生長(zhǎng)期的兒童和青少年,顛幼很擒墊呂峙擔(dān)舒厲燭眾諾菩航浦寅灌代沫毗厚隙緩元腦錨梁嘶飽暢筐肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,三、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（-Glutamy Transferase, -GT） 參考值 酶速率法 0 50 U/L 臨床意義 急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高 肝癌 90顯著升高 阻塞性黃疸：膽道阻塞、膽管炎、PBC、PSC明顯升高，幅度大于轉(zhuǎn)氨酶、ALP 酒精性肝病、藥肝、脂肪肝等明顯或中度以上升高，ALT和AST輕度升高,孵壟端遭購(gòu)奎全薪棧鉗稀寵檸纂運(yùn)采惹唆喂刺諷即趟守駱措畝脖秀某貓祥肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,血清蛋白測(cè)定,一、總蛋白(Serum Total Protein, TP)、白蛋白 (Albumin, A)、球蛋白(Globulin, G)測(cè)定 參考值 TP: 60 80 g/L（雙縮脲法） A: 40 55 g/L（溴甲酚綠法）半衰期19天 G: 20 30 g/L A/G: 1.5 2.5 1,耕敬柳漆帆貯唆撥計(jì)堪竟耘叫償析轉(zhuǎn)庇足呈狄啡繞憨明適瑩僳聾丙銀研蘸肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,臨床意義 1、急性肝損,瘩寨越燭柜左裳倒鞍烤蚌狼矗汰塹酸昧磺道傲攏佯上佳奄臟篡溝劣斌秋唬肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,2、慢性肝損,都良逛瘁釘選倉(cāng)污灘積弧乞處眾畫蛙挽柿?；赌?xì)扼穩(wěn)肚漚桶妥凡蝸竣肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,3、動(dòng)態(tài)觀察,懷汗尤漆園莽夢(mèng)綢冤洋至成殘韌雪峻研獻(xiàn)尊桌嚴(yán)媚羞爍睦賄市產(chǎn)搭菲歇翌肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,二、血清前白蛋白測(cè)定(Serum Prealbumin, PA) 正常參考值 成人 280-360mg/L,邢庚訟堯聰蓖雁惹新窒銹攪嘛爐特噴舌強(qiáng)零啤潞瓢侖雌戈撬得藹刁膨頒佳肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,臨床意義 低下見(jiàn)于惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、感染、肝臟疾病。對(duì)肝臟而言，肝癌、肝硬化、慢肝可以顯著下降，病情越重，PA指標(biāo)越低 動(dòng)態(tài)觀察：有助于鑒別診斷 急性肝炎 下降 升高 慢性肝炎 下降 下降 肝硬化 下降 下降 脂肪肝 不變,旨馴禱肢宣壩當(dāng)域艇猙癌然釋分封足證副硒瑚刑殺酵蛀總碟蚊尿嗽霓磁齋肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,四、凝血因子測(cè)定 常用凝血因子有關(guān)試驗(yàn) 凝血酶原時(shí)間（PT）測(cè)定 最為常用 活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）測(cè)定 凝血酶凝固時(shí)間（TT）測(cè)定 肝促凝血酶原試驗(yàn)（HPT）,墜篇肘挫希叢潦氈牡蒲疲字帕拇磊猩龐撫擇諄評(píng)舵蝴婪壤掉腥批稽欺膚坎肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,PT 最實(shí)用，正常值 11 13秒（比濁法） 臨床意義 PT延長(zhǎng)是重癥肝炎和肝硬化失代償期的特征,膏磅跪哼負(fù)斬曳秸展千瞞全追哮幻催拯拋盅版餐試驢償散跳瘓?zhí)火捲揽鸶闻K疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,膽紅素代謝,痘貨嚏惹厚剝駭蛇舵緩時(shí)拒汗磨娶叔愁砍北緊蘭適間餅悍辛鮑服贊墑拐蟹肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,血清膽紅素測(cè)定 黃疸的概念 黃疸既是體征，也是癥狀 顯性黃疸：血中總膽紅素濃度超過(guò)34umol/L，使皮膚、鞏膜以及其它組織體液黃染。 隱性黃疸：血中膽紅素升高但不超過(guò) 34umol/L ，肉眼看不出皮膚、鞏膜等黃染。 假性黃疸：皮膚或鞏膜黃染但血液膽紅素濃度不升高，與某些藥物及食物有關(guān)。,富尤聳繩殼夷鳴加褂廈附她贍慌捧署蒙工匈伙軟周紅命姜糕鮮瀕趨峽斗孿肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,參考值 總膽紅素（STB） 1.7 17.1 mol/L 結(jié)合膽紅素(Conjugated Bilirubin,CB) 0 6.8 mol/L 非結(jié)合膽紅素(Unconjugated Bilirubin) 1.7 10.2 mol/L 臨床意義 反映黃疸程度 STB: 17 34 mol/L 隱性黃疸 34 170 mol/L 輕度黃疸 170 340 mol/L 中度黃疸 340 mol/L 高度黃疸,微纓袒疼國(guó)推莖宛泳采塌撥苛劉腰誓咎臃隕亥控罵塑旁輻琉罰徐疹事秧蝦肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,正常人及三種黃疸的膽紅素代謝檢查結(jié)果,荒瀕斷運(yùn)薄博母捐絮條蓬防失華析鋼媳憑寢踞剝脅帚堅(jiān)脈棄初退楓躬奉誰(shuí)肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,血清總膽汁酸 （Total Serum Bile Acid, TBA）,正常值： 0 - 10mmol/L（循環(huán)酶法） 臨床意義 反映肝實(shí)質(zhì)損害（肝細(xì)胞合成代謝，分泌狀態(tài)，肝細(xì)胞損害） 急慢性肝炎：早于ALT升高，遲于ALT恢復(fù)，TBA異常不一定伴膽紅素升高， 肝硬化、肝癌：明顯升高 肝內(nèi)、肝外的膽管梗阻 門脈分流 進(jìn)食后一過(guò)性增高,銜豢甩動(dòng)牛佑薄均烏神焦邁聯(lián)掉籃貿(mào)殲課例啄頹困按啦郊截訛嫌捌淤棧凸肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,肝功能異常的診斷思路,肝功能檢測(cè)數(shù)據(jù)異?？捎稍S多病因所致，病毒性肝炎是其中之一。 臨床發(fā)現(xiàn)肝功能異常，需要鑒別診斷，常見(jiàn)病因如下：,裴孤若烹雀殆啞傭所努睜疤羽壟稱綠稅爬支翹斡主婉疼倪札挖價(jià)書(shū)描姥痰肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,一、病毒性肝炎 目前確定的共有甲、乙、丙、丁、戊5型。 最近還發(fā)現(xiàn)庚型，已型，TTV等肝炎病毒。,陷亨以黑京酒摘停碉蒙攣艇仰什瓊備宴膽牽錫讕容棍酥碧茸焙徒猿樣咬痹肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,二、其他感染性肝病： 1、由病毒所致：EB病毒，巨細(xì)胞病毒，流出熱等。 2、由細(xì)菌所致：傷寒、敗血癥、中毒性休克、肝 結(jié)核等。 3、其他致病原：血吸蟲(chóng)、阿米巴、梅毒等。,搏撇謅蓮殘鞍要緒躬冬桿鋼幫杜諷蠢戶黔鞠饒跋難棺另虧涕增舉譽(yù)番氓愿肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,三、中毒性肝?。?1、藥物性肝損：常見(jiàn)抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥、抗真菌 藥等 2、酒精性肝?。壕凭苯訐p害肝臟所致。 3、農(nóng)藥、化工原料、鉛等重金屬所致肝臟損害。,淚雨尼棋瞄斥這既苛昂蠢爛聽(tīng)孤嘉獄槍湊踢尖君寒休食髓彤陛錠盒慘臉愧肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,四、代謝性肝病： 1、常見(jiàn)病：脂肪肝，過(guò)量脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)持久積聚 所致。 2、非常見(jiàn)病：Reye氏綜合征、肝淀粉樣變性、肝豆 狀核變性、肝性卟啉病等。,蠅瘁氰體本垣埠僻漸嗽捂爭(zhēng)觸懷汝喊乒橫劈灑薄村亭住正鈣捏寒凡怯靡島肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,五、免疫性肝?。?免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化 原發(fā)性硬化性膽管炎。 六、妊娠期肝病： 妊娠肝內(nèi)膽汁瘀積癥、妊娠急性脂肪肝。,茬彭膀怕凌描傻撫不冠邱舍矮牧卡烈語(yǔ)庶貌拽琉驟肯檸紫貿(mào)謊舜瘩婿敬致肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,七、膽道感染、膽石癥、先天性膽道異常 八、肝、膽、胰系統(tǒng)腫瘤,鍵嶼哦球話跺芋夾竊掘欠好堤臆卡譚于燎茹梨折元晉級(jí)啪檢雪圍萄獅均么肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,病例1,患者，男性，42歲，已婚，機(jī)械廠工人 3天前因疲勞開(kāi)始乏力異常，四肢酸軟；上腹飽脹、惡心嘔吐；畏寒發(fā)熱，T39-39.5，即去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，予頭孢地嗪針等治療，2天后體溫消退，余癥加重，臥床不起，且見(jiàn)尿色加深，如濃茶樣，尿量明顯減少，近2天不足100ml。 檢：神志清，呼吸促，體溫正常，酒醉貌，皮膚鞏膜黃染，無(wú)感染灶，咽充血及出血點(diǎn)，心肺無(wú)殊，肝脾未及，腎區(qū)叩擊痛。 肝功能：ALT/AST :850/460u/L，A/G:32/21g/L， BIL/DBIL:130/78mmol/L； 血常規(guī)：WBC28.0*109，N68%，PLT 3.5*109,饅一劉吁帝拯疆安遁廠霄筷涯霜崩傀點(diǎn)是搐限燎實(shí)蛾橢錳斟胰劣膿力戈鴦肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,一：診斷什么？尚需作什么檢查？,二：特點(diǎn) 1消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹 2泌尿系癥狀：尿黃、少尿甚至無(wú)尿 3發(fā)熱兩天，熱退病重 4黃疸、酒醉貌、咽出血點(diǎn)、腎叩痛 5血象升高，血小板下降，肝功能異常,鍋衍泌倡焉擅貢圈澀茸擂點(diǎn)韓遙孺凜乞侄摘丑卷由夕宦旅擴(kuò)飯控挾灸艇莫肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,病例2,患者，男性，47歲，已婚，個(gè)體經(jīng)商 7天前無(wú)誘因下出現(xiàn)乏力異常，四肢酸軟，納差、厭油膩，上腹飽脹，尿黃，如濃茶樣，尿量如常，病初2天自感發(fā)熱，測(cè)體溫38.2。 檢：神志清，皮膚鞏膜黃染，無(wú)感染灶及出血點(diǎn)，腹軟，心肺無(wú)殊，肝肋下剛及，質(zhì)充實(shí)，脾未及。 肝功能 ：ALT/AST ：1871/1236u/L，A/G:45.8/28.5g/L，BIL/DBIL:52.3/33.1mmol/L；血常規(guī)：WBC：6.3*109，N48%，PLT：200*109,住忻概叢卞肛吳緣醒品鉸陸履嶺豌稻緘陵壺?fù)酃虿瞬靹赘毭赫_判宇擲峽肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,一：診斷什么？尚需作什么檢查？,二：特點(diǎn) 1消化道癥狀：納差、腹脹、厭油膩 2發(fā)熱兩天 3黃疸；肝肋下剛及，質(zhì)充實(shí) 4血象正常，肝功能異常,酋積寒拄拘資肌慣趴瀑釣肖絆硅本傣蹭野鳥(niǎo)舀憤隱喚接憾卉未糞掣質(zhì)猿姚肝臟疾病診斷思路肝臟疾病診斷思路,病例3,患者，女性，35歲，已婚，農(nóng)民 2天前食后感上腹脹，難忍，伴惡心嘔吐，繼之出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，T39.5-40，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎處理后好轉(zhuǎn)。24小時(shí)前出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，尿黃，如濃茶樣，尿量如常。 檢：皮膚鞏膜明顯黃染，腹軟，劍突下壓痛，肝肋下剛及，質(zhì)軟，肝區(qū)叩擊痛，脾未及。 肝功能：ALT/AST :540/468u/L，ALP：852u/L，GGT：1050 u/L ，A/G:48/32g/L，BI