傳染性單核細(xì)胞增多癥.ppt

傳染性單核細(xì)胞 增多癥,西安市兒童醫(yī)院血液科 劉安生,概述,傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononuclesis IM)是一種由Epstein-Barr病毒（EBV）引起的感染性疾病，臨床特征： 發(fā)熱； 咽峽炎； 肝、脾、淋巴結(jié)腫大； 外周血：WBC、L、異淋增多； 血清中：EBV-DNR(+)、EBV-Ig（+）等。,流行病學(xué),帶毒者：病后或隱性感染者； 途徑：主要是經(jīng)口的密切接觸或飛沫傳播，血液傳播，偶見性接觸傳播； 潛伏期：24周或更長； 感染率：非洲-2歲時(shí)81%； 美國-2歲時(shí)25%-40%； 1978年，廣西-5歲時(shí)90%； 1987年，上海-6歲時(shí)80.98%。,發(fā)病機(jī)制（一）,EBV的宿主細(xì)胞：成熟B細(xì)胞及某些上皮細(xì)胞（CD21）； EBV口咽部上皮細(xì)胞（CD21）淋巴組織CD21 B細(xì)胞分布全身T細(xì)胞（CD8）及體液免疫反應(yīng)；在血液和淋巴結(jié)中消滅B細(xì)胞（帶病毒）產(chǎn)生癥狀。T細(xì)胞癥狀逐漸消失。記憶細(xì)胞、毒性細(xì)胞及免疫抗體一起控制B細(xì)胞（帶病毒）終身亞臨床感染自身平衡狀態(tài)。 異淋細(xì)胞：大量的CD34細(xì)胞、輔助細(xì)胞和NK細(xì)胞。,Cohen, JI N Engl JMed 343:481-492, 2004,發(fā)病機(jī)制（二）,抗體：特異性抗體、嗜異性抗體和自身抗體 特異性抗體：抗EB核抗原（EBNV）抗體、抗早期抗原（EA）抗體、抗病毒殼蛋白抗原（VCA）抗體、抗膜抗原（MA）抗體； VCA-IgM：病初出現(xiàn)，第1、2周最高，持續(xù)23月。,臨床表現(xiàn)（一）,可分為潛伏期（24周，一般415天）、前驅(qū)期（45）、腺腫期和恢復(fù)期； 發(fā)熱：不規(guī)則熱，13周，少數(shù)34月； 咽峽炎：咽峽部、扁桃體腫大充血、潰瘍，可見厚霜樣滲出或偽膜形成； 淋巴結(jié)腫大：本病主要表現(xiàn)之一，全身受累，以頸后三角區(qū)最常見；,臨床表現(xiàn)（二）,肝、脾腫大：2060肝大，多伴一種或多種肝功能異常，10有黃疸。3065脾腫大； 皮膚和黏膜：20出現(xiàn)皮疹，如丘疹、斑丘疹、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹。25在軟硬腭交界處有針尖樣小出血點(diǎn)。眼結(jié)合膜充血； 幼兒有眶周水腫；,臨床表現(xiàn)（三）,消化道癥狀：惡心、食欲不振、嘔吐、腹痛、腹瀉； 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腦膜炎、外周神經(jīng)炎（面神經(jīng)癱瘓、多發(fā)性神經(jīng)炎）； 其它：間質(zhì)性肺炎、心肌炎、心包炎、腎炎等；,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象：中度增加，10.020.0109/L，也可60.0 109/L或正常、減少，單個(gè)核細(xì)胞增高（60%），異淋10%可考慮診斷，20%可確診，亦可達(dá)60%90%。異淋一般：25天出現(xiàn)，710天達(dá)高峰，分為三型：泡沫型、不規(guī)則型、幼稚型； 骨髓：淋巴細(xì)胞增多或正常，可見異淋，原淋細(xì)胞不增多，組織細(xì)胞可增生。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清學(xué)檢查：嗜異凝集試驗(yàn)156為陽性；EBV-Ig的檢測：VCA-IgM(+) 約85%； EBV-DNA檢測或EBV分離； 其他：肝功能，尿、糞、腦脊液常規(guī)，心電圖，胸片等；,診斷,臨床表現(xiàn)； 外周血異型淋巴細(xì)胞10%； EBV-Ig或EBV-DNA；,小兒IM的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床癥狀,1、 發(fā)熱； 2、 咽炎、扁桃體炎； 3、 頸部淋巴結(jié)腫大（1cm以上）； 4、 肝臟腫大（4歲以下：2Ccm以上；4歲以上：可觸及）； 5、 脾臟腫大（可觸及）。,血象檢查,1、WBC分類L50以上或L總數(shù)10.0109/L； 2、異淋大于20以上或異淋總數(shù)1.0109/L；,EB病毒抗體檢查,急性期EBNA抗體陰性；以下1項(xiàng)陽性 1、VCA-IgM抗體初期陽性，以后轉(zhuǎn)陰； 2、雙份血清VCA-IgG抗體滴度4倍以上升高； 3、EA抗體一過性升高； 4、VCA-IgG抗體初期陽性；EBNA抗體以后轉(zhuǎn)陽；,特殊問題（一）,Duncan綜合癥：是一種性遺傳性免疫缺陷病，也叫X連鎖淋巴組織增生癥（XLP），患者對EBV先天性免疫缺陷，平均6歲發(fā)病，表現(xiàn)為：高熱、WBC、異淋、肝功異、常見淡紅色斑丘疹。病程中病情進(jìn)行性加重，多死于肝損害。分為四型： 致死性傳單： 伴淋巴瘤的傳單： 伴免疫缺陷的傳單： 淋巴瘤：,機(jī)理,XLP的染色體位點(diǎn)：Xq25； 相關(guān)基因：SPA/SH2D1A； 合成蛋白質(zhì)：SPA/SH2D1A； 基因功能：參與SLAM（signaling lymphocytic activating molecule）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，淋巴細(xì)胞活化。 Arico M.el. Boold,2001，97:1131113,機(jī)理,信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)淋巴細(xì)胞活化分子相關(guān)蛋白(SPA)與P21活化激酶互換因子(PIX)相互作用,從而促進(jìn)PIX的募集并使其與相應(yīng)的受體結(jié)合; 細(xì)胞中的SAP過度表達(dá)與鈣離子信號(hào)一起,對激活T細(xì)胞的核因子（NFAT）有協(xié)同活化作用,而這種作用可被優(yōu)勢負(fù)性突變的PIX特異性阻斷; PIX是SAP介導(dǎo)T細(xì)胞活化的關(guān)鍵：通過Fyn、PIX等因子； 顧翠萍、吳俊、林志新.Proc Natl Acad Sci USA2006，103（39）：14447,特殊問題（二）,先天性傳染性單核細(xì)胞增多癥 ：？極少見報(bào)道，孕婦感染可致胎兒流產(chǎn)、死胎； 8月的幼兒極少發(fā)病，幼兒感染后臨床癥狀不典型； 慢性疲勞綜合癥：慢性疲勞、發(fā)熱、咽峽炎、慢性淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、肌痛、頭痛、關(guān)節(jié)炎，伴一些精神神經(jīng)癥狀。EBV感染？VCA-IgG、EA-IgG（+）,慢性活動(dòng)型EB病毒感染,概述,IM時(shí)，EBV以B細(xì)胞為靶細(xì)胞，表現(xiàn)為一過性淋巴組織增生、急性咽峽炎、頸淋巴結(jié)及肝脾腫大為主要特征。 如此類EBV感染的活動(dòng)性癥狀反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)數(shù)月以上；EBV特異性抗體滴度異常增高；但無明確的基礎(chǔ)疾病。 慢性活動(dòng)性EBV感染（CAEBV）,發(fā)病機(jī)制,不明確，CAEBV時(shí)，顯示自然殺傷細(xì)胞（NK）、EBV特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）功能受損等多種免疫異常，故患兒有免疫功能障礙為最重要的發(fā)病原因； 本病特征：增值的EBV感染細(xì)胞除B細(xì)胞外、還有T細(xì)胞及NK細(xì)胞；而IM急性期EBV感染的T細(xì)胞僅占少數(shù)。,臨床癥狀,年齡：嬰幼兒至成人均可發(fā)病，但12歲以下，特別是幼兒期多見。 以發(fā)熱、肝臟及脾臟增大為突出表現(xiàn)，可有淋巴結(jié)腫大、貧血、脾疹、黃疸、腹瀉及對蚊蟲叮咬的變態(tài)反應(yīng)等； 可持續(xù)數(shù)月至1年以上，或反復(fù)出現(xiàn)； 因慢性活動(dòng)性肝炎發(fā)展為肝硬化、肝衰而死亡的病例并不少見。,臨床癥狀,肝大：92； 脾大：87； 發(fā)熱：84； 貧血：64； 淋巴結(jié)腫大：62； 皮疹：51； 黃疸：36； 腹瀉：15；,并發(fā)癥,間質(zhì)性肺炎； 心肌炎、冠狀動(dòng)脈瘤； 骨髓抑制、血小板減少性紫癜、溶貧、嗜血細(xì)胞綜合征（VAHS）、淋巴瘤（HD、Burkitt淋巴瘤、T細(xì)胞性淋巴瘤）； 腎功能不全； 腦炎、腦膜炎、末稍神經(jīng)炎等； 唾液腺炎、葡萄膜炎。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象和生化：貧血、血小板減少、白細(xì)胞增減、肝功異常（80）； EBV特異性抗體：VCA-IgG、VCA-IgM、VCA-IgA、EA-IgG升高, EBNA-IgG可明顯降低； 病毒學(xué)：PCR檢查外周血淋巴細(xì)胞EBV-DNA均陽性； 免疫學(xué)檢查：高IgG血癥，IFN-a、IFN-g和IL-2等生成能力降低。,CAEBV的診斷標(biāo)準(zhǔn),1、持續(xù)或反復(fù)性的發(fā)熱、皮疹； 2、淋巴結(jié)腫大或肝、脾腫大； 3、慢性肝炎或間質(zhì)性肺炎； 4、全血細(xì)胞減少或VAHS； 5、蚊蟲叮咬過敏或CD16細(xì)胞、CD56細(xì)胞、CD57細(xì)胞、HLADRT細(xì)胞增加,CAEBV的診斷標(biāo)準(zhǔn),A：EBV抗體異常： VCA-IgG1640； EA-IgG 1160； VCA-IgA 120； B：病變組織或末梢血淋巴細(xì)胞存在EBV-DNA。,EBV初感染時(shí)間不明的病例: 15項(xiàng)中有兩項(xiàng)以上癥狀持續(xù)3個(gè)月以上或反復(fù)發(fā)病數(shù)次；且符合A、B即可診斷； 繼EBV初感染后發(fā)病的病例: 15項(xiàng)中有兩項(xiàng)以上癥狀持續(xù)6個(gè)月以上或反復(fù)發(fā)病數(shù)次；且符合A即可診斷；,CAEBV治療,目前將CAEBV的治療原則分為三階段： 抑制出現(xiàn)的各種異常免疫反應(yīng)，同時(shí)減少組織中EBV感染細(xì)胞；可用皮質(zhì)激素、VP16、CsA等； 如上述治療反應(yīng)良好，則進(jìn)一步針對EBV感染細(xì)胞并增強(qiáng)免疫功能，給予IL-2； 治療反應(yīng)良好者應(yīng)用強(qiáng)有力的抗腫瘤化學(xué)療法，繼續(xù)給予IL-2；無效可試用PBSCT。,CAEBV預(yù)后,本病屬于預(yù)后不良的全身性感染，患本病后約半數(shù)患兒于4-5年后死亡，死因: 50死于器官功能不全； 其它：惡性腫瘤、機(jī)會(huì)性感染和VAHS,鑒別診斷,急性化膿性扁桃體炎； 急性淋巴細(xì)胞白血?。?淋巴瘤； 傳染性單核細(xì)胞增多綜合癥； 傳染性淋巴細(xì)胞增多癥；,傳染性單核細(xì)胞增多綜合癥,臨床上有許多疾病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查均似傳單，但無EBV感染的證據(jù)稱為傳單綜合癥，常見原因： 病毒：CMV、HBV、HIV； 細(xì)菌：結(jié)核、沙門氏菌、鏈球菌； 支原體、衣原體、立克次體、原蟲等； 藥物：激素、砷劑、巴比妥類等；,傳染性單核細(xì)胞增多綜合癥,傳染性淋巴細(xì)胞增多癥,是一種由病毒或細(xì)菌引起的良性自限性傳染病，常于春秋流行，多于直接接觸或飛沫傳染，主要見于114歲； 常無癥狀，或發(fā)熱、上感癥狀，輕度腹痛、腹瀉；麻疹樣皮疹，偶見肢體癱瘓； 實(shí)驗(yàn)室檢查：血象：WBC，小淋巴細(xì)胞，嗜酸細(xì)胞，持續(xù)35周，偶達(dá)10周；骨髓：正常，成熟小淋巴細(xì)胞； WBC和小淋巴細(xì)胞升高，無癥狀或輕微上呼吸道及胃腸道癥狀，無淋巴結(jié)和肝脾腫大時(shí)，要考慮本病。,治療,流行時(shí)隔離； 肌注：恢復(fù)期血清2030有一定的效果； 甲硝唑治療咽峽炎型有效； Ganciclovir治療皰疹病毒有效； 對癥治療。,療效標(biāo)準(zhǔn),治愈： 癥狀和體征消失； 血象與肝功等檢查恢復(fù)正常； 并發(fā)癥治愈； 觀察一個(gè)月無復(fù)發(fā)。 好轉(zhuǎn)： 癥狀和體征好轉(zhuǎn)；,療效標(biāo)準(zhǔn),血象和肝功好轉(zhuǎn)； 并發(fā)癥好轉(zhuǎn)或治愈。 無效： 癥狀和體征無好轉(zhuǎn)或惡化； 血象或肝功等檢查無好轉(zhuǎn)或惡化； 并發(fā)癥發(fā)生或惡化。,愈后,多屬自限性； 病死率12； 并發(fā)癥：呼吸道梗阻、脾破裂等；,血常規(guī)分析,白細(xì)胞直方圖,白細(xì)胞,WBC: 26.4109/L； N: 19.8109/L； M: