心力衰竭相關(guān)性基礎(chǔ)知識(shí)及臨床診斷和治療.ppt

心力衰竭 Heart Failure,由于心臟收縮障礙或/和心臟血液充盈障礙使心臟不能泵出足夠的血液以滿足組織代謝需要 臨床以肺循環(huán)和/或體循環(huán)瘀血及組織血液灌注不足為特征,概 念,原發(fā)性心肌損害 心臟負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重 容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重,病 因,感染：肺部感染 心律失常：房顫 血容量增加：輸液過快、過多 過度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng) 妊娠分娩 心臟抑制藥物的應(yīng)用 原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病,誘 因,一、Frank-Starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加） 二、心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加） 三、神經(jīng)-體液機(jī)制 1. 交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 2. 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活 3. 體液因子的改變,代償機(jī)制,心肌損害 心臟負(fù)荷過重,心肌細(xì)胞 蛋白質(zhì)合成,左心室進(jìn)行性擴(kuò)大,心肌缺血 心肌細(xì)胞增生壞死,肥厚的心肌處于 能量饑餓狀態(tài),心肌肥厚,細(xì)胞肥大 成纖維細(xì)胞增生 心肌內(nèi)微血管 平滑肌細(xì)胞增生、 中層增厚,膠原纖維 合成分解,病理生理,初始心臟損傷 心臟負(fù)荷過重 心 肌 梗 死 炎 癥,心肌細(xì)胞肥大 心肌肥厚，收縮力 心肌細(xì)胞凋亡減少 心肌纖維化 細(xì)胞外基質(zhì)變化,疾病進(jìn)展 心力衰竭 并發(fā)癥 死 亡,繼發(fā)性介導(dǎo)因素 去甲腎上腺素 血管緊張素 內(nèi) 皮 素 炎癥細(xì)胞因子(TNF-a，IL-6) 醛 固 酮(交感激活) 機(jī)械應(yīng)激 氧化應(yīng)激(氧自由基),作用于 心肌,心室重構(gòu),急性心衰 慢性心衰,收縮性心衰 舒張性心衰,左心衰 右心衰 全心衰,心力衰竭的類型,級(jí)：活動(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛 級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，一般活動(dòng)可出現(xiàn)疲乏心悸、呼吸困難或心絞痛 級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，小于一般活動(dòng)引起上述癥狀 級(jí)：患者休息狀態(tài)出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重,心功能的分級(jí),美國紐約心臟病學(xué)會(huì)NYHA分級(jí),心功能的分級(jí),泵衰竭Killip分級(jí),泵衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭 I級(jí)：無心力衰竭臨床表現(xiàn) 級(jí)：左心衰竭，肺部啰音 50% 級(jí)：急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音 級(jí)：心源性休克,慢性心力衰竭 Chronic Heart Failure,臨床表現(xiàn),左心衰竭,呼吸困難(肺瘀血) 進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦、頭暈、心悸 少尿及腎功能損害,癥 狀,臨床表現(xiàn),左心衰竭,肺部濕性啰音 肺毛細(xì)血管壓升高，液體滲入肺泡而產(chǎn)生， 開始肺底，以后可達(dá)腋下，嚴(yán)重時(shí)達(dá)全肺 心臟體征 原有心臟病體征，心臟增大，舒張期奔馬律,體 征,臨床表現(xiàn),右心衰竭,癥 狀,消化道癥狀 胃腸道瘀血、肝瘀血表現(xiàn) 腎瘀血 少尿、夜尿增多、蛋白尿、腎功能減退 勞力性呼吸困難,頸靜脈怒張,下肢凹性水腫,臨床表現(xiàn),右心衰竭,體征 水 腫：下垂性水腫，積液 頸靜脈征：充盈、怒張、肝頸靜脈反流征 肝 腫 大：心源性肝硬化 心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征 相對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全雜音 心臟性惡液質(zhì),繼發(fā)于左心衰的右心衰，右心衰后由于心排血量下降，肺瘀血在一定程度上減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難也在一定程度上減輕,臨床表現(xiàn),全心衰竭,X線檢查：心影可增大，胸腔積液，肺瘀血，kerleyB線 超聲心動(dòng)圖： EF值降低 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：小劑量多巴酚丁胺超聲負(fù)荷心動(dòng)圖，判斷存活心肌 核素心肌顯像：正電子發(fā)射斷層攝影（PET），判斷心肌缺血 心臟MRI 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查：CI、PCWP,輔助檢查,正常心臟,擴(kuò)大心臟,輔助檢查,風(fēng)濕性心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄加關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大 心房纖顫 心功能III級(jí),診 斷,病因?qū)W診斷，病理解剖診斷，病理生理診斷，心功能分級(jí),支氣管哮喘 心包積液，縮窄性心包炎：超聲心動(dòng)圖鑒別 肝硬化：非心源性肝硬化無頸靜脈怒張,鑒別診斷,治 療,原則和目的,提高運(yùn)動(dòng)耐量,改善生活質(zhì)量,阻止或延緩心室重塑,降低死亡率,藥物治療,治 療,基本病因和誘因治療,一般治療：休息、控制鈉鹽攝入,藥物治療,治 療,利尿劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 正性肌力藥物 受體阻滯劑 醛固酮拮抗劑 硝酸酯類,噻嗪類利尿劑：雙氫克尿噻，輕度心衰：25mg，每周2次或隔日一次；重度心衰：50100mg/日，分兩次服用 袢利尿劑：速尿，口服2040mg，qdbid，靜脈用速尿，20mg100mg， qdbid，注意補(bǔ)鉀 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通），與雙氫克尿噻合用，一般20mg，tid；氨苯蝶啶、阿米洛利,治 療,利尿劑,抑制RAS系統(tǒng)，延緩心室重塑，延緩心衰進(jìn) 展，降低遠(yuǎn)期死亡率 及早開始ACEI治療，長期維持終生用藥，最大耐受劑量。心衰治療的基石 副作用：低血壓、高血鉀、干咳、腎功能一過性惡化,ACEI,治 療,洋地黃類 1.常用制劑 地高辛、西地蘭、洋地黃毒甙 2.適應(yīng)證 充血性心力衰竭及快速房顫 3.禁忌證 度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病竇、心動(dòng)過緩、肥厚梗阻型心肌病、洋地黃過量或中毒 4.影響洋地黃中毒的因素 缺血、缺氧、水電解質(zhì)紊亂；腎功能不全；與其它藥物合用,治 療,正性肌力藥物,洋地黃類 5.洋地黃中毒的表現(xiàn) 心臟方面 各種心律失常，最常見室早二聯(lián)律，快速房性心律失常伴房室傳導(dǎo)阻滯是特征性表現(xiàn) 胃腸道表現(xiàn) 惡心、嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 視力模糊、黃視、倦怠 6.洋地黃中毒的處理 停藥；補(bǔ)鉀；室性心律失常可用利多卡因或苯妥因鈉，電復(fù)律禁用；緩慢心律失?？捎冒⑼衅?治 療,正性肌力藥物,非洋地黃類 1.腎上腺素能受體興奮劑多巴胺 25g/kg/min，心收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，心率不加快 510g/kg/min，對(duì)心衰產(chǎn)生不利影響 多巴酚丁胺加強(qiáng)心肌收縮力，對(duì)心率加快作用比多巴胺小 2.磷酸二酯酶抑制劑 細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度升高,鈣離子內(nèi)流增加，心肌收縮力增強(qiáng)。 長期應(yīng)用增加心衰死亡率，應(yīng)短期使用,治 療,正性肌力藥物,單純應(yīng)用正性肌力藥物，僅著眼于暫時(shí)癥狀改善，不能糾正心衰的病理生理變化，不能改善長期預(yù)后,治 療,正性肌力藥物,交感神經(jīng)興奮長期發(fā)展對(duì)心臟產(chǎn)生不利影響，受體阻滯劑可對(duì)抗交感神經(jīng)興奮增強(qiáng) 小劑量開始，根據(jù)心功能及心率耐受量逐漸加量，適量長期維持。心功能III級(jí)開始服用。美托洛爾 6.25mg，bid 禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、II度及II度以上AVB,治 療,受體阻滯劑,小劑量安體舒通（20mg， qdbid）可阻斷醛固酮效應(yīng)，長期服用抑制心室重構(gòu)，改善心衰遠(yuǎn)期預(yù)后,治 療,醛固酮受體拮抗劑,治 療,硝酸酯類,不主張常規(guī)應(yīng)用，對(duì)不能耐受ACEI的使用,心功能級(jí)：控制危險(xiǎn)因素，ACEI 心功能級(jí)：ACEI、利尿劑、受體阻滯劑、用或不 用地高辛 心功能III級(jí)：ACEI、利尿劑、受體阻滯劑、地高辛 心功能級(jí)：ACEI、利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗 劑、病情穩(wěn)定后慎用受體阻滯劑,治 療,慢性收縮性心衰治療小結(jié),受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 肥厚型心肌病 ACEI 盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo) 對(duì)肺淤血較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈血管擴(kuò)張劑（硝酸鹽類）或利尿劑 在無收縮功能障礙情況下，禁用正性肌力藥物,治 療,舒張性心力衰竭的治療,尋找潛在的原因和其他合并疾病，設(shè)法糾正 調(diào)整心衰用藥 強(qiáng)效利尿、血管擴(kuò)張劑及正性肌力藥物聯(lián)用 高度水腫者可以超濾 心臟起搏器 心臟移植,治 療,頑固性心力衰竭的治療,急性心力衰竭 Acute Heart Failure,急性心力衰竭是由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇下降，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征,定 義,急性大面積心梗、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔 心內(nèi)膜炎引起瓣膜穿孔，腱索斷裂所致瓣膜急性返流 血壓急劇升高 原有心臟病基礎(chǔ)上快速心律失?；驀?yán)重緩慢心律失常 輸液過多過快,病 因,心肌收縮力突然嚴(yán)重下降,左室舒張末壓迅速升高,急性肺水腫,心排血量急劇下降或二尖瓣急性反流,肺靜脈壓升高,肺毛細(xì)血管壓升高大于血漿膠體滲透壓,發(fā)病機(jī)制,雙肺布滿濕羅音及哮喘音 心尖部第一心音減弱 P2亢進(jìn) 心尖部舒張期奔馬律,臨床表現(xiàn),呼吸困難 強(qiáng)迫端坐位 發(fā)紺、大汗淋漓、煩燥、咳嗽、 咳粉紅色泡沫樣痰 心源性休克,癥狀,體征,根據(jù)典型的癥狀、體征一般可作出診斷應(yīng)與支氣管哮喘鑒別,診斷與鑒別診斷,1.一般治療 坐位兩腿下垂，高流量吸氧 2.嗎啡 510mg皮下注射或35mg靜脈注射。副作用有呼吸抑制、血壓下降 3.快速利尿劑 呋塞米2040mg靜注，10分鐘起效，可維持34小時(shí) 4.血管擴(kuò)張劑 硝普鈉：動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張劑硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈降低回心血量，據(jù)血壓調(diào)整用量