課件：急性有機磷殺蟲劑中毒阿托品治療技巧.ppt

1,有機磷中毒阿托品治療技巧,湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院急診科 文愛珍,2,急救模擬一,患者男，73歲，家屬代訴1小時前患者突然四肢發(fā)軟，暈倒在地。急請村醫(yī)測血壓160/100mmHg，撥打120。120醫(yī)生到現(xiàn)場時再次測血150/90mmHg，雙側(cè)瞳孔約2.0mm，對光反射靈敏，患者呼之不應，刺痛無睜眼，痛苦呻吟，喉中有痰鳴聲，口中有少量白沫，全身濕冷，無肢體抽搐。,3,急救模擬一,查體：心率90次/分，律齊，呼吸23次/分，肺部有痰鳴音及濕羅音。四肢肌力為1級，病理征陰性。既往有風濕性關節(jié)炎病史10年，平時血糖稍高未系統(tǒng)監(jiān)測。既往無明顯高血壓病史，近日無咳嗽咳痰及發(fā)熱。平時小病纏身，經(jīng)常服藥。送入醫(yī)院后懷疑腦血管疾病急做頭顱CT未見明顯異常。 此時患者意識無好轉(zhuǎn)，口中白沫較前增多，面部汗出較多。懷疑是否服用農(nóng)藥或者藥物，家屬否認，因為無人和其吵架，近日患者精神良好，家里也未發(fā)現(xiàn)空的藥瓶及殘留農(nóng)藥瓶。因此拒絕洗胃！,4,急救模擬一,如果你是接診醫(yī)生，你應該馬上做什么？,5,急救模擬一,立即插胃管！ 阿托品2mg iv。St!,6,患者女，43歲，“自服兩口甲胺磷約十余分鐘”于21：15分入院。約于入院前十分鐘因與家人爭吵后自服兩口甲胺磷，具體量不詳，被家人奪下甲胺磷瓶，急送入院，入院途中出現(xiàn)意識喪失，呼之不應，口吐白沫、小便失禁、呼吸困難，周身濕冷。發(fā)病以來無驚厥抽搐，無嘔吐等。既往體健。 查體：35次/分 10次/分 80/50mmhg深昏迷狀態(tài)，抽泣樣呼吸，皮膚濕冷，四肢末梢發(fā)紺，雙瞳孔針尖樣大小，唇紺，兩肺水泡音，35次/分，心音低鈍，腹平軟，四肢肌力。,急救模擬二,7,急救模擬二,立即予洗胃，共5萬多毫升，解磷定2.g靜滴，地塞米松20mg靜注，予呼吸興奮劑、速尿、納絡酮等應用。 阿托品首劑10mg靜注，隔5分鐘一次，共兩次，心率上升至100多次后，呼吸，血壓穩(wěn)定，患者發(fā)出呻吟，雙瞳孔直徑6mm，雙肺水泡音消失，阿托品減為5mg每15分鐘一次。,8,急救模擬二,至23：45分，患者出現(xiàn)輕度煩躁，躁動不安，被家屬強迫按壓住，37.5 130次/分 130/80 意識模糊，答非所問，皮膚干燥，雙瞳孔6mm，雙肺無羅音，心音有力，考慮已阿托品化，阿托品減為2mg 1h。,9,急救模擬二,下半夜病情一直穩(wěn)定，心率在100120，37.5左右，神志清，不煩躁，無躁動，思想有時紊亂，能識親人，皮膚干燥，瞳孔較早先有減小，在24mm，兩肺呼吸音粗，無羅音，四肢能活動，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級。阿托品仍為2mg 1h.,10,急救模擬二,清晨6時，自訴呼吸困難，全身無力，尿量可。查體：37.4 116次/分 33次/分 120/70神清，安靜，問答合理，呼吸促，皮膚干燥無汗，無肌顫，雙瞳孔等大，直徑2mm，唇不紺，兩肺無羅音，心音有力，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力1級。阿托品改為2mg 15分鐘，再予靜滴一次解磷定1.0g，地塞米松10mg。8時查膽堿脂酶0單位，血鉀2.3，積極補鉀。,11,急救模擬二,至10時，仍氣促，全身無力。心律、血壓基本同前，瞳孔4mm,神志清，無煩躁，皮膚干，肺部無羅音，阿托品改為3mg 15分鐘。 11：15,37.6，120次/分，36次/分，120/70，病人仍氣促，面部潮紅，皮膚干燥，雙瞳孔等大，直徑4mm.肺部無羅音，考慮阿托品中毒，停用阿托品，并予西地蘭0.2mg靜注，速尿20mg，地塞米松10mg靜注，癥狀無明顯緩解。,12,急救模擬二,13：15，仍氣急，心電監(jiān)護示頻發(fā)室性早搏、壓低明顯，予靜注1mg阿托品后早搏能明顯減少，壓低能好轉(zhuǎn)，判斷阿托品不足，予1mg 15。 15點，氣急無好轉(zhuǎn)，120轉(zhuǎn)至市醫(yī)院，轉(zhuǎn)院不到半小時心率驟降至60來次，嗣后呼吸心跳驟停，經(jīng)心肺復蘇，氣管插管上呼吸機后獲救。,13,急救模擬二,對該病人的診斷和治療，請你發(fā)表看法？,14,縣級占死因第2位，農(nóng)村占首位 AOPP占農(nóng)藥中毒8090 不少AOPP患者到達醫(yī)院已失去搶救機會 基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范診療搶救程序 大醫(yī)院少見，基層醫(yī)院多見但缺乏技術 全世界每年約AOPP 200-300萬,我國農(nóng)藥中毒的現(xiàn)狀,15,AOPP診斷與病情評估,診斷（根據(jù)GB7794-87相關診斷標準 ） 病史：明確的中毒病史 癥狀：M樣、N樣和CNS癥狀 實驗室檢查：AchE活力測定 病情分級：輕、中、重三級 每一級診斷必須包含： （1）臨床癥狀 （2）全血AchE活性程度,16,中毒程度分級,17,AOPP診斷與病情評估,病情評估： 一般情況下ChE活力與中毒程度相一致 中毒早期，應以臨床癥狀作為用藥依據(jù)，抓住最佳搶救時間 后續(xù)治療中應以癥狀ChE活力評估病情 最簡便ChE快速測試需20min出結(jié)果 膽堿能危象和急性肺水腫致嚴重酸中毒影響ChE測試結(jié)果,18,AOPP診斷與病情評估,我國有關有機磷農(nóng)藥中毒病情分級已沿用數(shù)十年，國外已將胸片與血氣結(jié)果列入分級中，對判斷病情具有更客觀依據(jù)。,19,國外使用阿托品的現(xiàn)狀,Michael 等2008年2月在Lancet 發(fā)表文章: 強調(diào)對病情詳細觀察記錄調(diào)整阿托品用量 我們可以把這一條當作技巧 我們強調(diào)-在使用中觀察，在觀察中使用,20,國外使用阿托品的現(xiàn)狀,阿托品 13mg,iv,每5min查P、Bp 、瞳孔、出汗和呼吸音，如未改善劑量加倍；5min復查仍無改善劑量再加倍 應達指標：HR80次/min，SBP80mmHg, 尿量05ml/(kgh) 后按每小時10%20%阿托品化量繼續(xù)給阿托品，觀察病情調(diào)整劑量；,21,國外使用阿托品的現(xiàn)狀,國外使用阿托品的用量偏小，因此阿托品中毒的不到2%！ 我們主張首劑“25-10”！,22,國外使用阿托品的現(xiàn)狀,呼吸音清、出汗停止，心動過速不是用阿托品的禁忌 瞳孔散大滯后于阿托品最大效應，不是阿托品化的有效觀察點 瞳孔過度散大-阿托品中毒 不安、發(fā)熱、腸鳴音消失、尿潴留-阿托品過量，需停3060min后減量,23,心動過速患者應用阿托品的問題,如心率 160bpm #.有明確的有機磷中毒的癥狀，如瞳孔縮小，皮膚蒼白或無明顯潮紅，肺部羅音較多，仍為阿托品用量不足，可繼續(xù)使用，隨著阿托品的應用，心率可逐漸減慢； #.如有阿托品化指征而心率過快，應暫停或減少阿托品用量進行觀察。,24,阿托品化的判斷,阿托品化的判斷并不簡單，各種臨床表現(xiàn)交織在一起，各個病人體質(zhì)不一，對藥物的反應也不同。再加上情況緊急，大家亂作一團。是中毒反跳，還是阿托品過量中毒，處理截然相反，判斷失誤病人很可能就此作別人世，這是最需要醫(yī)生功力的地方。 阿托品應用不當致死高達67.8,25,老阿托品化指標,瞳孔擴大 顏面潮紅 皮膚無汗 口干 肺部羅音消失 心率增快,2019/8/25,26,可編輯,27,改良“阿托品化”指標：,口干 皮膚干 輕度不安 低熱 我們主張重點觀察口干與腋下有無汗液,28,阿托品化和阿托品中毒的分界線,患者出現(xiàn)小躁動，即患者出現(xiàn)間發(fā)的躁動不安，不自主的坐起，摸空，講糊話，就認為進入了阿托品輕微中毒的分界線 ！,29,皮膚干燥,阿托品對腺體作用明顯,尤其是唾液腺和汗腺，引起口干及皮膚干燥，呼吸道分泌物也大為減少。 阿托品大劑量時出現(xiàn)汗閉，皮膚失去汗液蒸發(fā)散熱功能，從而導致體溫升高。,30,皮膚干燥,有些患者在阿托品停藥后出現(xiàn)出汗癥狀，可能與阿托品減量后，過高的體溫刺激體溫調(diào)節(jié)中樞，使皮膚恢復泌汗功能以降體溫有關。此時考慮阿托品量不足顯然不妥，繼續(xù)使用阿托品抑制出汗必將導致嚴重后果。,31,皮膚干燥,因為此時的出汗有“冷熱汗”之分 阿托品可引起皮膚血管擴張，潮紅溫熱-出熱汗 阿托品量不足時皮膚蒼白濕冷-出 冷汗,32,體 溫,高體溫的產(chǎn)生，與產(chǎn)熱和散熱的平衡有關。 產(chǎn)熱：興奮煩躁，骨骼肌不斷收縮運動，產(chǎn)熱增加 散熱：汗液分泌受抑制，皮膚蒸發(fā)散熱功能受阻。 重癥患者由于一直處于昏迷狀態(tài)，產(chǎn)熱處于靜態(tài)，故而體溫不升高。阿托品停用后，逐漸出現(xiàn)煩躁，產(chǎn)熱增加，加之皮膚泌汗受抑，體溫漸高呈超高熱。 有報道，以體溫作為阿托品用藥指征，可明顯減少阿托品中毒的發(fā)生率。,33,心 率,心率是指導阿托品用藥的可靠指征，但有時仍需綜合考慮。 * 較大劑量阿托品通過阻斷竇房結(jié)起搏的M受體，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加快。在迷走神經(jīng)張力高的青壯年心率加速明顯，而老年人升高不明顯。 * 由于M受體上調(diào)，使人體產(chǎn)生快速耐受，即使阿托品已過量，心率也不增加，隨著阿托品停用后，M受體作用逐漸恢復，同時患者開始煩躁、體溫升高，心率升高。,34,心率控制,經(jīng)驗認為： 心率控制在90120 次/min 。,35,瞳 孔,大多數(shù)有機磷中毒患者使用阿托品后出現(xiàn)瞳孔擴大。但部分病人由于交感副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，或者大劑量阿托品破壞了乙酰膽堿釋放的調(diào)控系統(tǒng)，繼續(xù)使用阿托品使瞳孔變小或不定。如有些患者瞳孔始終在3.0mm左右，繼續(xù)使用阿托品也無再擴大趨勢，反而導致阿托品的過量。,36,意識狀態(tài),AOPP重度中毒者入院時即處于昏迷狀態(tài)， “阿托品化”的煩躁癥狀無從觀察，如果繼續(xù)用藥，患者意識狀態(tài)逐漸加深直至深昏迷。,37,意識狀態(tài),阿托品重度中毒時，可不出現(xiàn)中樞神經(jīng)興奮癥狀而直接進入抑制狀態(tài)，繼而出現(xiàn)延髓麻痹而死亡。此時須立即停用阿托品，只要生命體征穩(wěn)定，可不限時停用，改阿托品為臨時醫(yī)囑，直至出現(xiàn)意識狀態(tài)改善及煩躁。,38,表 l高紀理等介紹阿托品臨床效應評分表,癥狀體征 評分 神志清或輕度煩燥 1 譫妄、躁動 2 皮膚干燥 l 體溫 38 3 瞳孔散大 l 肺部羅音消失 l 心率 120bPm l 尿潴留 l 46分可判為阿托品化 79分為阿托品中毒,39,識別阿托品中毒的線索,1.體溫持續(xù)在 3940或更高，心跳 180bpm( 6歲）或 160 bpm(6歲)者； 2.瞳孔過分散大； 3.應用阿托品后原有中毒癥狀曾一度好轉(zhuǎn)在未減量的情況下癥狀反而加重者；,40,識別阿托品中毒的線索,4.在應用阿托品過程中曾出現(xiàn)阿托品化指征，繼用后指征反而不明顯或消失者； 5.原意識清，應用阿托品后曾出現(xiàn)躁動，繼用后躁動停止并漸昏迷者；,41,識別阿托品中毒的線索,6.原雙肺無異常，治療后出現(xiàn)羅音或咳出血性分泌物者； 7.心率、呼吸由快變慢，由規(guī)則變不規(guī)則； 8.外周血管嚴重擴張、充血，四肢末梢由冷變暖再變冷，并出現(xiàn)有效血循環(huán)、血量相對不足表現(xiàn)者；,42,識別阿托品中毒的線索,9.視網(wǎng)膜血管嚴重擴張、充血，原看不到的視網(wǎng)膜微血管明顯可見者； 10.出現(xiàn)嚴重腸麻痹、尿潴留或尿失禁者。,43,溫馨提示-關于阿托品的使用,早期使用 從小劑量開始 加量時可先縮短重復用藥的時間 減量時可先減量而不減時間,44,溫馨提示,目前的有機磷農(nóng)藥大部分是高效低毒的，總量很小便可以阿托品化！ 大部分基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來的中毒病人，尤其是昏迷的，先了解服藥和當?shù)貞冒⑼衅返那闆r，首先要考慮阿托品中毒的可能，可以試停觀察。,45,溫馨提示,輕中度AOPP中毒危險性不大，只要不是阿托品用量過大中毒就不會有生命危險。 阿托品化的判斷最忌諱的是就為了追求一兩個指標加大阿托品的用量 ，因為各個病人情況特質(zhì)不一樣，不可能各個指標都符合。,46,溫馨提示,曾經(jīng)接診過一個病人各個指標都達到阿托品化了，但就是聽診肺里有羅音，最后查明是原來有-,47,溫馨提示,肺 炎,48,AOPP救治經(jīng)驗,重用復能劑比重用阿托品安全，忽視阿托品的作用可造成災難性后果，特別在中毒早期（24-48h內(nèi)）。 復能劑