缺血心肌病合并心力衰竭介入治療獲益知多少.ppt

缺血性心肌病合并心力衰竭 介入治療：獲益知多少？,遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 張明 2009-08-22,缺血性心肌病(ICM)相關(guān)背景 ICM血運(yùn)重建的病理生理基礎(chǔ) ICM合并心力衰竭介入治療循證依據(jù) 血運(yùn)重建的選擇,缺血性心肌病,ICM由Burch等于1970年正式命名 1995年HOISFC工作組定義：表現(xiàn)類似擴(kuò)張型心肌病 不能用冠狀動脈病變或缺血損傷程度來解釋收縮功能受損 由于冠狀動脈粥樣硬化病變使心肌的供氧和需氧不平衡而導(dǎo)致心肌細(xì)胞減少、壞死、心肌纖維化、心肌瘢痕形成的疾病亦稱為心肌硬化或心肌纖維化（實用內(nèi)科學(xué)12版） 臨床特點：心臟變得僵硬，逐漸擴(kuò)大，發(fā)生心律失常和心力衰竭,缺血性心肌病,流行病學(xué)（2005年）：美國有心力衰竭患者約500萬，其中至少70左心室收縮功能不全者系ICM所致 預(yù)后：此類患者生存時間比非缺血性心力衰竭短，使用系統(tǒng)、大量的抗心衰藥物治療效果仍很差，5 年死亡率約50% 84% 血運(yùn)重建術(shù)可明顯改善ICM合并心衰患者的心功能和預(yù)后，提高患者的生存率,缺血性心肌病(ICM)相關(guān)背景 ICM血運(yùn)重建的病理生理基礎(chǔ) ICM合并心力衰竭介入治療循證依據(jù) 血運(yùn)重建的選擇,ICM血運(yùn)重建的病理生理基礎(chǔ) 冬眠心肌和頓抑心肌,冬眠心肌 由于慢性冠狀動脈血流減少所致 為存活的心肌，其收縮能力下降，灌注恢復(fù)后收縮功能有可能恢復(fù)，為心臟對慢性缺血的一種代償機(jī)制 血運(yùn)重建后其功能恢復(fù)需長期過程 約2/3于血運(yùn)重建14個月后收縮功能恢復(fù) 僅1/3表現(xiàn)為早期的功能恢復(fù),ICM血運(yùn)重建的病理生理基礎(chǔ) 冬眠心肌和頓抑心肌,頓抑心肌 由于短暫缺血所致的可逆性心肌功能受損 血運(yùn)重建后頓抑心肌功能恢復(fù)時間較短 約2/3于血運(yùn)重建3個月后恢復(fù)功能 僅1/10功能恢復(fù)發(fā)生于14個月后,ICM血運(yùn)重建的病理生理基礎(chǔ) 冬眠心肌和頓抑心肌,冬眠和頓抑心肌相互關(guān)聯(lián)并不同程度地存在于同一患者或同一心肌區(qū)域 兩者在ICM患者心臟收縮功能下降、心室重構(gòu)及心衰的發(fā)展中均發(fā)揮重要角色 研究發(fā)現(xiàn)，多達(dá)60%的缺血性心功能不全歸因于功能可逆的存活心肌 隨著時間的推移，這些功能可逆的存活心肌可能最終凋亡致功能不可逆,ICM血運(yùn)重建的病理生理基礎(chǔ) 心室重構(gòu),持續(xù)心室重構(gòu)可致心腔進(jìn)行性增大與心力衰竭 冠脈儲備降低加劇心肌重構(gòu)所致的能量供需失衡矛盾，心肌細(xì)胞數(shù)量減少，使殘存的心肌所承受的負(fù)荷更重，如此形成的惡性循環(huán)，促使心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展 血運(yùn)重建可能逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，從而延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，改善心力衰竭患者的預(yù)后 心室重構(gòu)是長期的過程，血運(yùn)重建可能逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的程度具有時間依賴性,早期血運(yùn)重建逆轉(zhuǎn)冬眠心肌的重要意義,J Am Coll Cardiol 2006;47:978-80.,存活心肌的檢測,檢測目的：存活心肌是血運(yùn)重建的目標(biāo) 2008 年ESC 急慢性心力衰竭診斷治療指南對存活心肌檢測的建議：類C級證據(jù) 檢測方法： 多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖檢查 SPECT 和/或PET核成像 多巴酚丁胺負(fù)荷MRI 增強(qiáng)或平掃 CT 增強(qiáng)掃描,檢測方法評價 負(fù)荷超聲（多巴酚丁胺或運(yùn)動試驗） 可用于明確心肌頓抑、冬眠 在心衰患者中，由于存在左室擴(kuò)大或束支傳導(dǎo)阻滯，其敏感性、特異性較低 放射性核素心室顯像 顯示心肌存活或缺血的情況 在評估容量或更多收縮舒張功能細(xì)節(jié)上的價值有限 心臟核磁共振 評估容積、重量及室壁運(yùn)動的金標(biāo)準(zhǔn) 限制性在于費(fèi)用、可行性、心律失常者、裝置植入者以及患者的耐受性,缺血性心肌病(ICM)相關(guān)背景 ICM血運(yùn)重建的病理生理基礎(chǔ) ICM合并心力衰竭介入治療循證依據(jù) 血運(yùn)重建的選擇,三支血管病變合并心功能減低患者生存曲線比較,PTCA與CABG BARI,J Am Coll Cardiol, 2001; 38:1440-1449,兩支血管病變（一支為LAD近段病變）合并心功能減低患者的生存曲線比較,PTCA與CABG BARI,J Am Coll Cardiol, 2001; 38:1440-1449,Catheter Cardiovasc Interv,2005,66:547-553,PTCA+BMS與PTCA Lipinski等單中心研究,入選1996年1999年接受BMS或PTCA的238例患者 平均年齡57.5 12歲，67%男性，71.5%接受PCI，62%有近期MI病史，隨訪中19%死亡 平均LVEF為39% 10% 隨訪3.5 6.5年,LVEF 50% 者Kaplan-Meier生存分析曲線(n = 238; P = NS),Catheter Cardiovasc Interv,2005,66:547-553,LVEF 40% 者Kaplan-Meier生存分析曲線(n = 110; P 0.05),Catheter Cardiovasc Interv,2005,66:547-553,血運(yùn)重建率0.66的患者Kaplan-Meier 生存曲線(n = 133; P 0.01),Catheter Cardiovasc Interv,2005,66:547-553,PTCA+BMS與CABG AWESOME研究,一項多中心、隨機(jī)臨床試驗 評估血運(yùn)重建對包括LVEF減低在內(nèi)的高危人群預(yù)后的影響 入選454例頑固性心肌缺血并存至少一項高危因素（既往心臟外科手術(shù)史、年齡70歲、LVEF35%、1周內(nèi)MI或需要IABP支持的MI） PCI組222例（其中18%的患者LVEF35%） CABG組232例（其中23%的患者LVEF35%）,J Am Coll Cardiol. 2001;38:143149.,CABG與PCI患者Kaplan-Meier 生存曲線,J Am Coll Cardiol. 2001;38:143149,J Am Coll Cardiol. 2001;38:143149,PCI與CABG組免于不穩(wěn)定性心絞痛事件Kaplan-Meier 生存曲線,J Am Coll Cardiol. 2001;38:143149,CABG與PCI組免于不穩(wěn)定性心絞痛事件或再次血運(yùn)重建事件存活率,PTCA+BMS與CABG REHEAT研究,一項非隨機(jī)、前瞻性的病例對照研究 比較了ICM患者CABG治療與PCI治療的有效性 入選： PCI 組55例， CABG組54例 主要終點：血運(yùn)重建12個月后LVEF的改善 次要終點：住院期間主要不良事件的發(fā)生率 住院周期 12個月后踏車負(fù)荷試驗的耐受程度 1年生存率 1年無事件生存率 12個月后心絞痛、心衰的嚴(yán)重程度,Am J Cardiol 2007;99:3641,PTCA+BMS與CABG REHEAT研究,30天主要不良事件發(fā)生率 CABG組高于PCI組 40.7% vs 9% p = 0.0003 住院周期 PCI組短于CABG組 6.8 3.6 vs 9.2 2.1 天 p= 0.00001,PCI組（藍(lán)線）與CABG組（紅線） LVEF的95%可信區(qū)間,1年后LVEF改善 PCI組 6.0 7.2% CABG組 4.4 9.0% p= 0.12,遠(yuǎn)期心功能評估 踏車負(fù)荷試驗 PCI組更優(yōu) NYHA及CCS評估 兩組無差異,血運(yùn)重建前及1年后再發(fā)心絞痛、心衰比較 A：心絞痛CCS分級； B：NYHA心功能分級,存活率 1年存活率 PCI組更優(yōu) 無主要不良事件 存活率 CABG組更優(yōu) p = 0.0013 再次血運(yùn)重建率 CABG組低,無主要不良事件的存活率 PCI藍(lán)線，CABG紅線,PTCA+DES與PTCA+BMS Gioia等單中心研究,入選2002至2005年間191例 128例DES，63例BMS LVEF35% 主要終點：心血管事件死亡率 次要終點：主要不良心血管事件聯(lián)合終點（心血管事件死亡率、MI、靶血管重建） 隨訪420271天,Catheter Cardiovasc Interv ,2006,PTCA+DES與PTCA+BMS Gioia等單中心研究,PTCA+DES治療與CABG Gioia等單中心研究,入選人數(shù)：DES組128名，CABG組92名 2年生存率：相似均為83 長期病死率和主要不良心腦事件率相似 30 d病死率：DES組低于CABG組 CABG組NYHA心功能改善程度好于PCI組,Catheter Cardiovasc Interv，2007,缺血性心肌病(ICM)相關(guān)背景 ICM血運(yùn)重建的病理生理基礎(chǔ) ICM合并心力衰竭介入治療循證依據(jù) 血運(yùn)重建的選擇,心衰指南中血運(yùn)重建的相關(guān)建議,ACC/AHA2009成人心力衰竭診斷與治療更新指南 對存在合并疾病的心衰患者，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)指南建議伴有心絞痛的心衰患者進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建治療。 （類建議，證據(jù)水平：A）,心衰指南中血運(yùn)重建的相關(guān)建議,2008 年ESC 急慢性心力衰竭診斷治療指南 目前沒有多中心試驗數(shù)據(jù)來評估應(yīng)用血運(yùn)重建術(shù)來緩解心衰癥狀的價值 單中心的觀察性研究提示，血管重建可改善缺血性心衰患者的癥狀并有可能改善心功能 CABG和PCI在有冠心病的心衰患者中應(yīng)予以考慮 應(yīng)仔細(xì)評估患者的其它疾病情況，手術(shù)風(fēng)險,冠脈的解剖結(jié)構(gòu)，再灌注區(qū)域存活心肌的范圍，左室功能以及是否存在顯著血流動力學(xué)差異的瓣膜病，然后決定選擇那一種血運(yùn)重建手術(shù)方法,血運(yùn)重建的選擇,目前國內(nèi)外學(xué)者趨于一致的觀點： 遠(yuǎn)期生存更主要與血管重建是否完全有關(guān)，而不受血管重建方法的影響 在完全性血管重建者CABG 與PTCA 組無事件生存率相似 對多支病變的左心功能減低者(LVEF 40%)，特別是并發(fā)糖尿病或有高危形態(tài)病變或前降支起始部病變的患者，如果PCI 不能達(dá)到完全性血管重建，應(yīng)行CABG 治療,血運(yùn)重建的選擇,對于不愿接受CABG治療的患者，在充分評估PCI操作相關(guān)風(fēng)險和獲益的情況下，選擇PCI治療是合理的 介入治療是否行完全血運(yùn)重建，尚取決于冠狀動脈病變解剖、心肌功能及臨床情況 如果冠狀動