心房顫動(dòng)及相關(guān)心電.ppt

1,心房顫動(dòng)及相關(guān)心電圖 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,2,第一節(jié)：房 顫 的 發(fā) 病 率 及 危 害 第二節(jié)：房 顫 的 病 因 及 發(fā) 生 機(jī) 制 第三節(jié)：房 顫 的 危 害 第四節(jié)：房 顫 的 臨 床 表 現(xiàn) 及 分 類(lèi) 第五節(jié)：房 顫 的 藥 物 治 療 第六節(jié)：房 顫 的 非 藥 物 治 療 第七節(jié)：房 顫 伴二 度 AVB 診 斷 問(wèn) 題 第八節(jié)：房 顫 伴室 內(nèi) 差 傳 及 室 性 早 搏 的 鑒別 第九節(jié): 預(yù) 激 綜 合 征 伴 房 顫 的 心 電 圖,房顫 廿一世紀(jì)的挑戰(zhàn)！,3,第一節(jié)：房 顫 的 發(fā) 病 率 及 危 害,發(fā)病率：,心房顫動(dòng)的發(fā)病率約占 心律失?？倲?shù)的15%， 是繼室性早搏后的第二位常見(jiàn)、有臨床意義的心律失常。,4,第一節(jié)：房 顫 的 發(fā) 病 率 及 危 害,發(fā)病率：,房顫患者人群： 約5,000,000 發(fā)病率： 720,000/年 近年來(lái)發(fā)病率正急劇上升,5,第一節(jié)：房 顫 的 發(fā) 病 率 及 危 害,發(fā)病率：,隨年齡增長(zhǎng)而明顯升高 0.5% (5059歲) 5% ( 65 歲) 8.8% (8089歲) 男性多于女性,房 顫： Arrhythmia of Grandfathers,6,第一節(jié)：房 顫 的 發(fā) 病 率 及 危 害,死亡率： 房顫患者的死亡率是常人的 2 倍！,7,第一節(jié)：房 顫 的 發(fā) 病 率 及 危 害,房顫 - 臨床的隱形殺手！ 很多房顫患者是無(wú)癥狀的，其癥狀與患者心功能受損 程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān) 無(wú)癥狀房顫和癥狀性房顫具有同樣的危害性,8,第一節(jié)：房 顫 的 發(fā) 病 率 及 危 害,房顫 - 臨床的隱形殺手！ 栓塞性中風(fēng)： 5% / 年 85% 的周?chē)ㄋㄈc房顫有關(guān) 80 歲的中風(fēng)，36% 與房顫有關(guān) 超過(guò)常人 517 倍的危險(xiǎn)性 第一年出現(xiàn)的危險(xiǎn)性最大 房顫是進(jìn)行性疾病而非良性,9,第一節(jié)：房 顫 的 發(fā) 病 率 及 危 害,房顫 - 沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)！,0 200 400 600 800 1000,Adapted from: the Lancet, 1993; (341):1319,心臟停搏 室顫 室速 房顫 房撲 交界性心律失常 早搏 病竇 傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病 未明病因,10,第二節(jié)：房 顫 的 病 因 及 發(fā) 生 機(jī) 制,病因：,心血管系統(tǒng)病變 (風(fēng)濕性) 心瓣膜疾病 高血壓性心臟病 缺血性心臟病 (心絞痛，三尖瓣返流) 竇房結(jié)疾病 非心原性疾病 肺部疾患 甲亢 中毒：酒精、咖啡 “孤立性”房顫 青年患者 30%,11,絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病 1、風(fēng)心病 在青年和中年人群中是最常見(jiàn)病因 2、冠心病 在中老年人群中是最常見(jiàn)的病因 3、高血壓性心臟病 4、心肌病 5、肺心病 6、先心病 多見(jiàn)于房間隔缺損，年令越大房顫發(fā) 生率越高,12,7、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 8、預(yù)激綜合征 9、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 10、局部及全身感染 11、心臟手術(shù)后或心導(dǎo)管檢查過(guò)程中 12、憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒等 另有510%的房顫病人在臨床上檢查不到病因，而稱之為特發(fā)性房顫,13,第二節(jié)：房 顫 的 病 因 及 發(fā) 生 機(jī) 制,病因： 心房肌壁薄 不同部位相差較大，房?jī)?nèi)壓力低，壓力增高時(shí)容易擴(kuò)張 心房肌血供差 心房血供不豐富，易發(fā)生缺血，導(dǎo)致纖維化 心房肌有效不應(yīng)期 (ERP) 較心室短，且頻率自適應(yīng)性不穩(wěn)定,14,第二節(jié)：房 顫 的 病 因 及 發(fā) 生 機(jī) 制,病因： 心房肌植物神經(jīng)豐富，對(duì)心房肌電生理影響大 交感興奮 - 心房自律性增高，觸發(fā)活動(dòng)易出現(xiàn) 迷走興奮 - ERP 縮短，迷走性房顫、吞咽性房顫、 臥位性房顫 心房的各向異性結(jié)構(gòu)明顯，尤其右房下部,15,第三節(jié)：房 顫 的 危 害,喪失房室同步 心房喪失其規(guī)律性收縮，使輔助泵作用消失(1545%) 房顫發(fā)生后心功能下降的幅度，取決于基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度、收縮與舒張功能的狀態(tài)以及心室充盈對(duì)心房收縮的依賴性,16,栓塞 心內(nèi)膜損傷 血流緩慢 高凝狀態(tài),房顫時(shí)血栓發(fā)生率,第三節(jié)：房 顫 的 危 害,17,房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高,栓塞,第三節(jié)：房 顫 的 危 害,18,對(duì)心功能的影響 房顫伴心室率較快時(shí)，心輸出量明顯下降，誘發(fā)或加重心衰及心律失常性心肌病,第三節(jié)：房 顫 的 危 害,19,影響竇房結(jié)和 房室結(jié)功能 房顫持續(xù)一年者 SSS 發(fā)生率 20%，房顫持續(xù)二年者發(fā)生率 50% AVN 功能也明顯受累 房顫初發(fā)時(shí)室率一般較快，以后逐漸變慢提示房室結(jié)功能逐漸下降,第三節(jié)：房 顫 的 危 害,20,增加惡性室性心律失常的發(fā)生率,ICD記錄的資料表明18%的室顫和3%的室速 由快速性房性心律失常誘發(fā),第三節(jié)：房 顫 的 危 害,21,影響生活質(zhì)量,第三節(jié)：房 顫 的 危 害,22,死亡率增加 2 倍于對(duì)照組！,第三節(jié)：房 顫 的 危 害,23,很多房顫患者是無(wú)癥狀的 其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān) 疲倦 呼吸急促 發(fā)作性頭暈 暈厥及暈厥前兆 胸痛 心悸 中風(fēng),第四節(jié)：房 顫 的 臨 床 表 現(xiàn) 及 分 類(lèi),臨床癥狀,24,房 顫 癥 狀 的 起 因,心悸 呼吸急促 疲勞 腦部癥狀 胸痛 血栓形成,過(guò)快的心率 不規(guī)則心率 心房充盈丟失,Adapted from Kerr CR in Nonpharmacological Management of Atrial Fibrillation, 15-22, eds. Murgatroyd FD and Camm AJ, 1997 Futura Publishing Co. Inc., Armonk, NY. 125:311-323.,血 液 動(dòng) 力 學(xué) 紊 亂,癥 狀, CO,第四節(jié)：房 顫 的 臨 床 表 現(xiàn) 及 分 類(lèi),25,第四節(jié)：房 顫 的 臨 床 表 現(xiàn) 及 分 類(lèi),ECG 表現(xiàn) QRS 波群前P波缺失 出現(xiàn)形狀大小各異的顫動(dòng)波 (f 波) 由于無(wú)規(guī)律的房室傳導(dǎo)，出現(xiàn)RR間期不規(guī)則 QRS 波群形態(tài)各異,26,第四節(jié)：房 顫 的 臨 床 表 現(xiàn) 及 分 類(lèi),房 顫,健 康 心 臟,27,第四節(jié)：房 顫 的 臨 床 表 現(xiàn) 及 分 類(lèi),分類(lèi) 按 f 振幅： 粗顫 (f 波 0.1 mv) 細(xì)顫 (f 波 130 bpm 極速房顫 HR 180 bpm 極速房顫時(shí)，心功能明顯下降，交感激活， 有誘發(fā)室速和室顫的危險(xiǎn),28,第四節(jié)：房 顫 的 臨 床 表 現(xiàn) 及 分 類(lèi),分類(lèi) 按發(fā)生時(shí)間： 陣發(fā)性(Paroxysmal)： 自行轉(zhuǎn)復(fù) 持續(xù)性(Persistent)： 能被藥物、電復(fù)律等轉(zhuǎn)復(fù) 永久性(Permanent)： 不能被轉(zhuǎn)復(fù),29,第四節(jié)：房 顫 的 臨 床 表 現(xiàn) 及 分 類(lèi),分類(lèi) 按持續(xù)時(shí)間： 短陣性房顫： 1 year,30,根據(jù)持續(xù)時(shí)間分為： 1、陣發(fā)性房顫 持續(xù)時(shí)間1周 3、永久性房顫 指用各種治療手段均不能 終止的房顫,31,32,根據(jù)持續(xù)f波粗細(xì)分為： 1、粗波型房顫 f波振幅0.1mV。 多在0.3mV左右。多見(jiàn)于新近發(fā)生或風(fēng) 心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者 2、細(xì)波型房顫 f波振幅0.1mV。多見(jiàn)于 病程較長(zhǎng)或心房肌病變彌漫而又嚴(yán)重如 冠心病者,33,心室率194次/分 極速型,34,第五節(jié)：房 顫 的 藥 物 治 療,用于維持竇性節(jié)律的抗心律失常藥物,藥物 每天用量 可能存在的不良反應(yīng) 索他洛爾 35mg/ Kg, 分2次 充血性心衰，尖端扭轉(zhuǎn)型室速， 慢性阻塞性肺病 奎尼丁 0.2 q8h 尖端扭轉(zhuǎn)型室速，房室結(jié)傳導(dǎo)加快 胃腸道不適 普羅帕酮 10mg/Kg, 分3次 充血性心衰，室速， 房室結(jié)傳導(dǎo)加快 雙異丙吡胺 400750mg 尖端扭轉(zhuǎn)型室速，心力衰竭， 青光眼，尿潴留，口干 胺碘酮 100200mg 光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變， 尖端扭轉(zhuǎn)型室速(罕見(jiàn))，肝毒性,35,第五節(jié)：房 顫 的 藥 物 治 療,用于心室率控制的抗心律失常藥物,藥物 每天用量 可能存在的不良反應(yīng) 地爾硫卓 120360mg 低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰 美托洛爾 25100mg 低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰，哮喘 心動(dòng)過(guò)緩 維拉帕米 120360mg 低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰 西地蘭 400750mg 洋地黃中毒，傳導(dǎo)阻滯， 心動(dòng)過(guò)緩， 胺碘酮 100200mg 光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變， 尖端扭轉(zhuǎn)型室速(罕見(jiàn))，肝毒性,36,第五節(jié)：房 顫 的 藥 物 治 療,藥物治療房顫的優(yōu)、劣勢(shì)比較,優(yōu) 勢(shì) 部分患者，特別是開(kāi)始時(shí)有較高的療效(50% 的患者) 起始費(fèi)用較低 非介入性,劣 勢(shì) 高復(fù)發(fā)率 長(zhǎng)期費(fèi)用高 僅為對(duì)癥治療 副作用 潛在的致心律失常作用,37,第六節(jié)：房 顫 的 非 藥 物 治 療,控制節(jié)律的非藥物治療手段 電轉(zhuǎn)復(fù)：防止電重構(gòu) 體外直流電除顫 IAD 線性射頻消融 永久起搏,38,第六節(jié)：房 顫 的 非 藥 物 治 療,控制心率的非藥物治療手段 心內(nèi)膜導(dǎo)管射頻消融 房室結(jié)改良 房室結(jié)消融 + 永久起搏 永久起搏,39,第六節(jié)：房 顫 的 非 藥 物 治 療,永久起搏治療房顫 起搏部位 特殊部位： 1，雙房同步 房間傳導(dǎo)阻滯 (IACB) p波 120ms,40,第七節(jié)、房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻（AVB） 的診斷問(wèn)題,心電圖診斷房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻滯是心電圖學(xué)一個(gè) 十分敏感又十分重要的問(wèn)題。 說(shuō)其敏感是指對(duì)這個(gè)問(wèn)題一直存在著鮮明的截然有同 的觀點(diǎn)；說(shuō)其重要是指心電圖的這一診斷對(duì)患者病情的 判斷及指導(dǎo)治療有著十分重要的意義。,41,（一）生理性傳導(dǎo)阻滯,是指當(dāng)心臟激動(dòng)因遇到生理不應(yīng)期而引 起的傳導(dǎo)延緩或中斷現(xiàn)象，心電圖又稱其為 干擾現(xiàn)象。當(dāng)其與傳導(dǎo)阻滯并存時(shí)可加重傳 導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)。,42,1、生理性二度AVB 主要表現(xiàn)為一過(guò)性、間歇性二度一型 AVB，偶可為二度二型AVB。常發(fā)生在夜間、 休息時(shí)、仰臥位時(shí)。運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、 使用阿托品后AVB消失。說(shuō)明是迷走神經(jīng) 張力增加的結(jié)果。,43,2、陣發(fā)性生理性三度AVB 主要表現(xiàn)為干擾性房室分離。此時(shí)房率小于室率,44,（二）病理性AVB,見(jiàn)于急性下壁或前壁缺血性心臟病或心肌梗死，右冠狀動(dòng)脈閉塞引起房室結(jié)供血障礙，以及各種原因引起的心肌炎性病變侵及房室傳導(dǎo)系統(tǒng)所致。 二度一型常為一過(guò)性，預(yù)后較好。二度二型持續(xù)存在易發(fā)展為高度或三度AVB，預(yù)后差。,45,應(yīng)當(dāng)指出竇性心律時(shí)的二度AVB的相關(guān)概念及診斷思路完全不適合于房顫心律時(shí)。 房顫因快速的f波代替了竇性P波。因此不存在P與QRS之間直觀的關(guān)系，使房顫時(shí)AVB的診斷變得復(fù)雜；,46,房顫伴一度AVB：心電圖無(wú)法診斷 房顫伴三度AVB：心電圖易診斷。當(dāng)QRS 節(jié)律變?yōu)榫徛?guī)整時(shí)即可診斷。 房顫伴二度AVB的診斷存在著爭(zhēng)論。不少 文獻(xiàn)提出下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：,47, f波數(shù)目與下傳的QRS波的比例于10:1 且3次以上 平均心率50次/分 長(zhǎng)R-R間歇1.5秒,且出現(xiàn)3次以上 交界性或室性逸搏出現(xiàn)3次以上 符合一條就可診斷,符合的條件愈多可 靠性愈大,48,有學(xué)者提出出現(xiàn)下列情況之一,提示房 顫合并二度AVB: 竇性心律時(shí)持續(xù)性二度AVB,發(fā)生房顫 時(shí)心室率50次/分 出現(xiàn)頻發(fā)2.5秒的R-R長(zhǎng)間歇 房顫合并過(guò)緩的交界性逸搏及逸搏心律 或室性逸搏心律,49,北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟電生理室常分成 三種有同臨床情況而分別考慮: 、房顫伴重度二度AVB 心電圖表現(xiàn)為相隔間期較長(zhǎng)而規(guī)律的室性逸搏 或交界性逸搏的QRS波占記錄QRS波總數(shù)的50%以上,50,男性60歲。房顫、室性逸搏及逸搏心律。提示二度至高度房室傳導(dǎo)阻滯,51,、房顫伴輕度二度AVB 指心電圖出現(xiàn)多次較長(zhǎng)的R-R間期,房室結(jié)下傳功 能暫持續(xù)障礙,出現(xiàn)逸搏。平均心率50次/分;大于1.5秒 的R-R間期出現(xiàn)3次以上;室性逸搏或交界性逸搏出現(xiàn)3次 以上。,52,男性66歲。上圖為房顫伴2.28秒長(zhǎng)間歇,平均心率慢。 下圖一年后為房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯,53,、 房顫偶伴R-R長(zhǎng)間歇或逸搏心律 指心電圖記錄中僅偶爾出現(xiàn)12次1.5秒的R-R 間期;或僅僅12次的逸搏，但平均心率50次/分。 理論上診斷為房顫伴二度AVB成立，但為慎重起見(jiàn) 還應(yīng)結(jié)合其它臨床情況。,54,患者白天心率快，夜間心率慢。受迷走神經(jīng)張力的影響,55,男性47歲。房顫心室率81次，偶見(jiàn)長(zhǎng)間歇。,56,57,男性70歲，心平均室率81次/分，但出現(xiàn)8.16秒長(zhǎng)間歇,提示間陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯,58,第八節(jié)、房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別,兩者鑒別具有重要臨床意義，前者多 為未用洋地黃或用量不足，后者可為洋地 黃類(lèi)藥物過(guò)量的早期表現(xiàn)。 室內(nèi)差傳的產(chǎn)生是因?yàn)槭疑闲约?dòng)抵 達(dá)心室時(shí),心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)(常為右束支或 左前分支)還處在前一次激動(dòng)的相對(duì)不應(yīng)期, 造成心室除極時(shí)間及順序改變。,59,60,61,鑒別要點(diǎn) 房顫伴差傳 房顫伴室早 基礎(chǔ)心率 偏快 偏慢 聯(lián)律間期 較短而不固定 較固定 Ashman現(xiàn)象 常有 不一定 起始向量 與基本的一致 多不一致 QRS波 多呈三相 V1呈rsR 多呈單相或雙相 QRS形態(tài) 不一致 多一致 LBBB圖形 無(wú) 可有 RonT現(xiàn)象 無(wú) 可有,62,V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈rSR形時(shí),房顫伴室內(nèi)差 傳的可能性室早的24倍;而呈qR、RS或R形時(shí)， 室早的可能性是室內(nèi)差傳的9倍。 室內(nèi)差傳寬QRS波聯(lián)律間期不超過(guò)基本周期 的75%，即R1-R2/R1-R175%。R2為寬大畸形的 QRS波，R1-R2為聯(lián)律間期， R1-R1為緊靠聯(lián)律 間期前面的兩個(gè)正常QRS波的R-R間期。 寬QRS波的電軸為無(wú)人區(qū)電軸時(shí) （-90180)則為室性早搏,63,Af伴室早,64,房顫伴室內(nèi)差傳蟬聯(lián)現(xiàn)象時(shí)也應(yīng)注意與 房顫伴短陣室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別。,65