績效考核_醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質量評價體系與考核標準

麻醉科醫(yī)療質量評價體系與考核標準評價指標評價要點評價方法分值一、科室管理（50分）1、科室執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。3、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件，應急預案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務。1、 無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。2、 所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。3、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。4、 無虛假、違法醫(yī)療廣告。5、 衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。6、護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。1、 科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，內容包括：首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術分級制度，術前討論制度，處方制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班制度等。2、 本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)療故事處理條例、醫(yī)院工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例、醫(yī)療廢物管理條例、中華人民共和國護士管理辦法，以及抗菌藥物臨床應用指導原則、處方管理辦法、醫(yī)師外出會診管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理條例、醫(yī)院感染管理辦法。1、 醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1、 制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。2、 有相關上級主管部門的聯系渠道。使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的，當月質控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質控考評為零。發(fā)現一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質控考評為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質控考評為零。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現此類情況此，當月質控考評為零。凡出現此類情況此，當月質控考評為零?？剖乙?guī)章制度、崗位職責不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。每月隨機抽查醫(yī)護人員12名，不熟悉相關制度者，酌情扣分。發(fā)現醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。無相應預案不得分。無聯系渠道酌情扣分。8分4分7分6分4分評價指標評價要點評價方法分值5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。6、學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。1、科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。2、科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。3、每年對本科室專業(yè)技術人員的?？萍夹g、科研、繼續(xù)教育進行考評。1、 學科帶頭人具備承擔省級以上（含省級）繼續(xù)教育項目的能力。2、 學科帶頭人在本專業(yè)省級以上（含省級）學術組織任委員以上職務。無科室梯隊建設目標、制度和實施措施的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。未進行考評的不得分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。3分4分4分5分5分二、門診醫(yī)療質量與持續(xù)改進（100分）1、依據工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確認能力，保證門診診療質量。2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。3、嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。1、科室嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理規(guī)定服從門診部統(tǒng)一安排。2、門診醫(yī)師按時上班，堅持專家門診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進修生、實習生上門診。3、嚴格執(zhí)行首診負責制，門診會診制。1、門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。2、門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求。嚴格遵守麻醉及精神藥品處方書寫，符合要求。1、執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法疫情報告及時準確并有登記。2、嚴格遵照預檢、分診制度，發(fā)現傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。3、在實施標準預防的基礎上，根據門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播算途徑采取相應的消毒隔離措施。4、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。發(fā)現不按時出診，套排，頂替者不得分。未嚴格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。未及時上報疫情者不得分。未嚴格遵照預檢、分診制度，酌情扣分。未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。未做好無菌操作，酌情扣分。7分10分5分9分9分10分5分5分5分三、患者服務與持續(xù)改進（50分）1、醫(yī)療服務的可及性與連貫性。2、維護患者的合法權益。1、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。2、患者對麻醉風險和處理措施應具有知情權。3、應盡力使本專業(yè)患者從門診、住院手術麻醉前、麻醉期間及麻醉后回訪的具有連貫性。1、患者及其法定代理人對麻醉方法，擬定的麻醉方案，麻醉前用藥以及風險與益處、費用等真實情況具有知情的權利，患者在知情的情未垵要求執(zhí)行不得分。未垵要求執(zhí)行不得分。服務流程秩序混亂不得分。不尊重患者或法定代理人知情權，違背患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。3分3分4分5分評價指標評價要點評價方法分值3、患者投訴與糾紛處理。4、患者及其家屬教育與溝通。5、 就診環(huán)境管理。6、 患者評估。況下有選擇的權利。2、科室應告知患者及其法定代理人麻醉方式，麻醉風險及應對措施，特殊器械或設備和用藥，并簽署書面“知情同意”3、保護患者的隱私權，尊重民族習慣、宗教信仰。1、科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。1、醫(yī)務人員應尊重患者的價值觀和信仰，以及維護患者和家屬權利。2、科室應向患者及其家屬提供相關麻醉及鎮(zhèn)痛知識教育和指導，支持其參與診療活動。1、科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護患者的隱私。1、科室負責對患者圍麻醉期進行病情評估管理。2、患者病情評估的記錄應記入在麻醉記錄單。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。泄露患者隱私、視其情節(jié)輕重酌情扣分?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。未向患者及其家屬提供相應教育或指導，不得分。環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。無患者病情評估不得分。未記錄評估結果不得分。7分3分5分3分3分3分3分4分4分四、患者安全目標與持續(xù)改進（50分）1、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份。2、嚴格防止手術患者、麻醉部位及麻醉方式發(fā)生錯誤。3、 提高用藥安全。4、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。1、在司理麻醉中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。2、建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。1、擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，手術前的各項麻醉準備工作應全部完成。2、建立麻醉部位識別標志制度。3、麻醉前再次對手術患者進行風險評估和安全核查，完成“手術安全核查表”與“手術 風險評估”中麻醉相關部分內容。1、病區(qū)應建立麻醉及精神藥物不良反應的觀察制度和程序，并上報。2、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。1、醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。2、科室應建立嚴重不良事件的討論和報告制度。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3 種查對制度酌情扣分。手術患者無腕帶識別標示不得分。術前準備工作不充分酌情扣分。無麻醉部位識別標志制度的不得分。無相關手術安全核查與手術風險評估的制度與工作流程不得分。發(fā)生藥物不良反應未上報不得分。出現藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。未主動上報視其情節(jié)輕重酌情扣分。未建立嚴重不良事件報告事件不得分。4分4分4分5分10分5分4分4分5分評價指標評價要點評價方法分值3、建立差錯事故登記及分析制度，有登記分析簿；重視臨界事故。做好術后隨訪記錄的登記。未建立差錯事故登記及分析制度不得分，記錄不完善酌情扣分。5分五、麻醉質量與持續(xù)改進（300分）1、由具備執(zhí)業(yè)資質的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的服務。2、實行圍麻醉期質量控制，規(guī)避麻醉風險。麻醉前準備。麻醉期間管理。1、科室執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度。2、普通患者確定手術后，司理麻醉醫(yī)師根據病人病情確定麻醉方式并執(zhí)行。3、急診病人入院后由當班醫(yī)師進行初步評估，確定麻醉方案并執(zhí)行。1、麻醉前麻醉醫(yī)師必須訪視手術病人，全面了解病情和術式，根據所獲資料進行麻醉前評估，包括ASA分級，有無困難氣道和椎管內麻醉及神經阻滯的可行性分析。2、認真填寫麻醉前訪視記錄，選擇麻醉方法，擬定麻醉方案，確定手術前用藥，做好麻醉前藥品、器材的準備。3、對圍麻醉期可能發(fā)生的問題提出積極的防范措施。遇到疑難問題應向上級醫(yī)師和科主任匯報。4、麻醉前訪視意見和討論內容記錄在麻醉前小結或病歷上。5、病人術前準備不足，應予調整手術時間，以確保病人醫(yī)療安全。1、施行麻醉前應再次評估病情，應檢查擬施麻醉所需器械、監(jiān)測儀器、麻醉設備、麻醉藥品、麻醉輔助藥品、急救藥品及急救設備。2、麻醉醫(yī)師在實施麻醉期間應自始至終對病員進行生命體征變化的監(jiān)測。必須持續(xù)地評估病員呼吸和循環(huán)功能，并根據年齡、麻醉方式及手術類別等，監(jiān)測病員意識、鎮(zhèn)痛狀態(tài)、肌松狀態(tài)、體溫及尿量等項目。3、麻醉醫(yī)師應在全麻期間注意麻醉深度調節(jié)，保證病員安全，消除病員記憶，并根據手術需要調整麻醉深度，努力為手術創(chuàng)造條件。4、麻醉期間應按時、認真、真實客觀地做好麻醉記錄。包括生命體征監(jiān)測、麻醉用藥的種類和劑量及給藥時間；記錄麻醉操作及手術重要操作的實施和結束時間；麻醉期間發(fā)生的異常情況及其治療。未執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定進行訪視不得分。未按規(guī)定填寫訪視記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。無相應的防范措施不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定內容執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定內容執(zhí)行不得分。未按規(guī)定內容執(zhí)行不得分。20分18分12分8分5分5分6分6分8分8分5分8分評價指標評價要點評價方法分值麻醉后管理3、麻醉術后回訪管理。4、執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相關醫(yī)療原則，特別是核心制度的落實。5、麻醉結束后及時完成麻醉小結，完善麻醉記錄單。6、對術前病情準備不足的擇期手術病人，應予調整手術時間，以確保病人生命安全。1、麻醉結束后，麻醉醫(yī)師應根據病員恢復情況作出評估。2、麻醉醫(yī)師根據術畢恢復評估情況，按照相關評定標準決定病員轉送至麻醉后恢復室、普通病房或ICU。3、麻醉病人的轉送：病人轉送前，麻醉醫(yī)師應提前通知接收病人的麻醉后恢復室、普通病房或ICU需要準備的儀器、設備，如氧氣、吸引器、血壓表和其他監(jiān)測儀器等；麻醉后病人應由麻醉醫(yī)師等醫(yī)護人員護送，護送中對病人應給予適當的監(jiān)測或治療。病人送至麻醉后恢復室、普通病房或ICU后應做好交接班工作，并由交接雙方對病人情況進行再次評估，作出書面記錄。如經搬動致病人開情況出現明顯波動，需經處理穩(wěn)定后麻醉醫(yī)師才能離開。1、 建立完善的麻醉術后回訪制度。2、普通病人應在術后13天進行回訪，并作好回訪記錄。3、危重病人已發(fā)生或可疑有麻醉相關并發(fā)癥應根據病情增加隨訪次數，并與術者或病室醫(yī)師保持聯系和溝通。4、對發(fā)生明顯麻醉并發(fā)癥的患者應及時向麻醉科主任匯報，并及時實施干預措施。1、交接班制度：堅持崗位交接，交班內容包括病人情況，麻醉經過，特殊用藥，輸血輸液等。2、疑難病例討論制度：對危重、疑難病例，必須實施上級醫(yī)師咨詢制度，必要時應在麻醉前實施疑難病例討論。3、會診制度：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內到達現場，平診會診應在48小時內完成；會診醫(yī)師應安排本科室住院及以上職稱醫(yī)師會診。4、臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應簽用血知情同意書，并進行輸血全套檢查；血袋必須及時回收；輸血應有記錄。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未進行評估不得分。未按規(guī)定內容執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。無術后訪視制度不得分。無訪視記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。未垵規(guī)定內容執(zhí)行不得分。未及時匯報不得分，未采取相應措施不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。6分5分10分8分12分5分15分18分12分10分10分10分10分評價指標評價要點評價方法分值5、嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范。6、加強醫(yī)患溝通，維護患者權益。5、死亡病例討論制度：對死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。1、麻醉記錄必須全面、準確、客觀真實、清晰地反映麻醉過程。2、注意麻醉記錄書寫的及時性。3、對有上級醫(yī)師指導的麻醉，上級醫(yī)師應在審閱/修改記錄單后在麻醉記錄單上簽名。1、司理麻醉醫(yī)師應在麻醉前訪視病人，詳細交代麻醉風險和處理對策，并按規(guī)定作簽署麻醉同意書。2、特殊器械及用藥患者及家屬應有知情權，并簽署知情同情書。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。麻醉記錄不完善視其情況酌情扣分。未在規(guī)定時間內完成麻醉記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。無相應簽名不得分。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。10分10分10分10分10分10分六、麻醉藥品的管理與持續(xù)改進（200分）1、加強麻醉藥品管理，確保麻醉及鎮(zhèn)痛用藥安全。1、嚴格按照藥品管理法、麻醉藥品和精神藥品管理條例、麻醉藥品臨床應用指導原則和醫(yī)院有關麻醉藥品管理規(guī)定，完善麻醉科麻醉藥品管理制度。2、麻醉藥品由麻醉醫(yī)師處方，憑處方專人統(tǒng)一領取。3、科室使用麻醉藥品應設立基數，實行“專人負責、專柜專鎖、專用處方、專冊登記”的管理辦法，定期清點，保證供應。4、麻醉藥品交接，每班清點，每班有專人簽名負責。5、麻醉醫(yī)師必須堅持醫(yī)療原則，正確合理使用麻醉藥品，嚴禁利用工作之便為他人或自己騙取、濫用麻醉藥品。6、使用麻醉藥品時應注意檢查，做到過期藥品不用、標簽丟失不用，瓶蓋松動不用，說明不祥不用，變質混濁不用，安瓿破損不用，名稱模糊不用，確保用藥安全。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。處方管理不符合要求不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。違反相關規(guī)定不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。24分24分60分40分26分26分評價指標評價要點評價方法分值七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進。（100分）1、根據國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。2、麻醉醫(yī)院感染防控。3、教育與培訓。1、按照醫(yī)院感染管理辦法要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程。1、常規(guī)設備用具按手術室要求進行消毒，每次麻醉操作前必須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。2、可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。3、麻醉機、呼吸機內部回路按專用設備要求，使用后內部回路必須用消毒機進行有效消毒。4、每月對麻醉準備室、復蘇室空氣、麻醉工作人員手衛(wèi)生以及麻醉用物品器具和設備采樣檢測，其結果應符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準要求。5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標識清楚。1、醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于4學時。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按要求進行消毒不得分。未按要求進行采樣不得分。未按規(guī)定進行分類管理不得分。15分12分12分13分20分13分八、繼續(xù)教育與培訓（50分）1、建立完善的繼續(xù)教育與培訓制度，不斷提高麻醉醫(yī)師的診療技術水平。1、麻醉醫(yī)師每年至少參加1次麻醉醫(yī)學相關繼續(xù)醫(yī)學教育培訓項目的學習，不斷加強知識更新。2、麻醉醫(yī)師每年對麻醉操作技能進行定期培訓，促進知識不斷更新。3、麻醉醫(yī)師每年至少參加1次以上麻醉意外事件的相關技能演練，并有記錄。4、麻醉醫(yī)師應經過規(guī)范化的相關學科輪轉培訓。抽查醫(yī)護人員相關理論掌握情況視其情況酌情扣分。抽查醫(yī)護人員相關操作掌握情況視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12分12分13分13分九、專科醫(yī)療質量與持續(xù)改進。（100分）1、麻醉技術規(guī)范。2、三級醫(yī)院評審指標。3、“醫(yī)療技術綜合指數”。1、能24小時滿足臨床需要。2、嚴格掌握麻醉及鎮(zhèn)痛適應證及禁忌證。3、積極開展麻醉新技術及監(jiān)測技術。1、科室必須完成三級醫(yī)院評審技術指標。1、完成醫(yī)院“醫(yī)療技術綜合指數”要求。不能滿足臨床需要視其情況酌情扣分。不能嚴格掌握指征不得分。未按要求積極開展項目的不得分。未完成規(guī)定項目的酌情扣分、未達要求酌情扣分。15分15分10分30分30分手術室醫(yī)療質量評價體系與考核標準評價指標評價要點評價方法分值一、科室管理（50分）1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。3、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件，應急預案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務。1、無非衛(wèi)生技術人員人事診療活動。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。5、根據手術間配備足夠數量的手術室護士。6、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。7、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責，手術室核心制度重點是：人員進出管理制度（參觀制度等）；消毒隔離制度；查對制度；病人安全管理制度；（包括接著轉運安全、手術病人評估、手術病人和手術部位的核對、手術體位安全等）；標本處理制度；手術器械管理制度；交接班制度；感染手術管理制度、接臺手術管理制度；手術登記記錄制度。其他還包括手術分級制度；分級護理制度；病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；臨床用血審核制度；交接班制度；差錯事故登記報告制度；手術器械及物品借用制度；職業(yè)安全防護制度；物品進出和管理制度；儀器管理制度等。2、 本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)療故事處理條例、醫(yī)院工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例、醫(yī)療廢物管理條例、中華人民共和國護士管理辦法，以及麻醉藥品和精神藥品管理條例、醫(yī)院感染管理辦法。1、醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1、 制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。有停水停電、緊急手術綠色通道、急用手術器械處理、多臺急診手術等各種突發(fā)事件的應急處理預案，并定期進行模擬演練。2、有相關上級主管部門的聯系渠道。使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的，當月質控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質控考評為零。發(fā)現一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質控考評為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質控考評為零。不符合人事處、護理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現此類情況此，當月質控考評為零。凡出現此類情況此，當月質控考評為零?？剖乙?guī)章制度、崗位職責不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。每月隨機抽查醫(yī)護人員12名，不熟悉相關制度者，酌情扣分。發(fā)現醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。無相應預案不得分。無聯系渠道酌情扣分。10分6分8分7分5分評價指標評價要點評價方法分值5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。1、科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。2、科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。3、每年對本科室專業(yè)技術人員的?？萍夹g、科研、繼續(xù)教育進行考評。無科室梯隊建設目標、制度和實施措施的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。未進行考評的不得分。4分5分5分二、患者服務與持續(xù)改進（50分）1、醫(yī)療服務的可及性與連貫性。2、維護患者的合法權益，加強患者家屬或代理人溝通，創(chuàng)造和諧醫(yī)療環(huán)境。3、患者投訴與糾紛處理。4、患者評估。1、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。2、應盡力使患者從術前、術中和術后保持連貫性。1、科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護患者的隱私、尊重民族習慣、宗教信仰。3、醫(yī)務人員應尊重患者的價值觀和信仰，以及維護患者和家屬的權利。1、科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。1、手術室配合臨床科室做好患者圍手術期病情評估。2、患者評估的結果應記錄在相應病歷記錄中。未垵要求執(zhí)行不得分。服務流程秩序混亂不得分。環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分。泄露患者隱私、視其情節(jié)輕重酌情扣分。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。科室未建立投訴渠道，無相應記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。無患者病情評估不得分。未記錄評估結果不得分5分6分6分6分6分8分5分8分四、患者安全目標與持續(xù)改進（100分）1、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份。2、嚴格防止手術患者、麻醉部位及術式發(fā)生錯誤。1、在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。2、建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。3、手術室重點做好手術病人相關信息查對，手術用藥用血查對，手術標本查對，手術過程中器械查對等，維護患者利益，防范醫(yī)療風險。1、擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成。2、建立麻醉部位識別標志制度。3、嚴格執(zhí)行多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3 種查對制度酌情扣分。手術患者無腕帶識別標示不得分。未執(zhí)行查對制度不得分。術前準備工作不充分酌情扣分。無手術部位識別標志制度的不得分。無相關手術安全核查與手術風險評估的制度與工作流程不得分。6分6分10分6分7分10分評價指標評價要點評價方法分值3、 提高用藥安全。4、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。5、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。1、病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，并上報。1、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或預案。2、建立手術患者壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。3、認真實施有效的預防壓瘡護理。1、醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。2、科室應建立嚴重不良事件的討論和報告制度。3、建立差錯事故登記及分析制度，有登記分析簿；重視臨界事故。做好術后隨訪記錄的登記。發(fā)生藥物不良反應未上報不得分。未建立相應報告制度與措施不得分。無相應評估與報告制度不得分。出現不良后果視其情況酌情扣分。未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。未建立嚴重不良事件報告制度不得分。未建立差錯事故登記及分析制度不得分，記錄不完善酌情扣分。8分8分7分7分7分8分10分四、急診手術質量管理與持續(xù)改進（50分）1、加強急診手術室質量管理，保障急診手術安全。1、設立獨立的急診手術室，急診手術人員相對固定，獨立排班。2、急診手術室能24小時滿足臨床需要。3、急診手術室應有具體的負責人，負責急診手術室的質量控制。4、急診手術室質量控制符合手術室質量控制要求。5、急診手術室醫(yī)院感染防控符合手術室醫(yī)院感染防控要求。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分，抽查排班表，不符合規(guī)定的酌情扣分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關要求酌情扣分。8分8分10分12分12分五、手術室質量管理與持續(xù)改進（250分）1、做好手術病人術前準備，嚴格執(zhí)行患者術前評估和查對工作，規(guī)避手術風險。1、手術室負責手術病人、手術間、手術人員的工作安排。擇期手術按照手術類別、手術間潔凈度分級等要求分配和安排。2、擇期手術應在術前一天送手術通知單，并做好手術器械及物品的準備。3、做好手術前病人的查對，包括病人各種信息、診斷、手術名稱、手術部位、側向、手術方式、輸血全套的結果、藥物過敏試驗結果、術中使用藥物、病房帶入的藥物、X線片及術中標本的檢驗單等。4、根據病情種類和手術方式及麻醉方式，認真評估患者病情、手術受壓部位皮膚情況以及手術中可能采取的治療措施和準備器械物品。必要時運用壓瘡量表進行評估，采取針對性的保護措施。未做好術前工作安排不得分。未垵相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未做好術前查對不作不得分。未做好相應評估不得分，評估內容不完善視其情況酌情扣分。8分5分10分10分評價指標評價要點評價方法分值2、無菌手術器械質量確認與數量的清點。3、手術中用藥和用血的查對。4、手術病人術中安全管理。1、手術全過程嚴格遵守無菌技術操作原則。2、手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后，皮膚完全縫合后，對手術臺上所有的手術器械、敷料及特殊用物進行器械數量、化學指示卡與移植標識的核對。3、由手術護士、手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方共同核對，按照手術護理單的器械欄目逐一進行核對記錄并分別簽名。對容易脫落的螺釘、螺帽分別登記。4、器械臺上器械擺放安全，使用方便，便于清點及確保不易污染。5、手術過程中增減的物品應及時清點并記錄，手術臺上失落和物品，及時放于固定位置，以便清點。6、進入體腔內的紗布類物品，必須有顯影標記。7、關閉體腔前發(fā)現點數物品與術前數目不相符時，應及時告知手術醫(yī)生并不得關閉體腔，認真查找。同時必須記錄及分析發(fā)生的可能原因及改進措施。1、根據醫(yī)囑用藥，用藥前嚴格按照“三查七對”原則執(zhí)行。2、手術過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥時要當場復述確認藥品名稱、劑量、用藥時間、用藥途徑并做好記錄。術后及時通知醫(yī)生補開醫(yī)囑。3、手術臺上有兩種以上藥物時應使用不同的容器盛放，并做好標記，以免混淆。4、取血者要認真核對取血單上病人的姓名、住院號、血型與病歷是否相符和所取血液的種類。5、輸血前麻醉醫(yī)生和巡回護士共同仔細核對輸血相關信息。6、輸血過程中密切、觀察病人反應，發(fā)現異常立即停止輸血，及時處理。7、血袋在手術間保留到病人離開，注明科室、病人姓名及時間，送血庫存放24小時。1、術前病人的體位擺放正確，安全約束病人。2、根據病人手術時間、受壓部位、皮膚情況使用抗壓軟墊和其他防護措施。3、全身麻醉病人術畢復蘇期，予以適當約束，護士要在旁邊守護，防止病人墜床摔傷。配合麻醉醫(yī)師送病人到復蘇室。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定進行核對不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定進行顯影不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。無分析記錄及改進措施不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未做好記錄不得分。未按相關規(guī)定進行核對不得分。未按相關規(guī)定進行核對不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。8分10分8分8分8分8分10分7分8分6分8分8分10分6分7分8分10分評價指標評價要點評價方法分值5、手術標本管理。6、手術術后管理。4、嚴格按照操作技術規(guī)范使用電外科系統(tǒng)，正確選擇負極板的種類和放置的部位。1、嚴格執(zhí)行標本留取及送檢的交接制度。2、手術中切除切除的任何組織未經手術負責醫(yī)師許可不得遺棄或私自取走。3、術中切下的組織隨時做好標記，防止弄錯病人、弄錯部位。4、安全存放標本，確保標本不丟失、不變質、不毀損。5、負責送標本的人員再次再次核對留取標本的名稱、數量及登記情況，確定無誤后送病理科。1、術畢手術間及時進行清理消毒，手術室工作區(qū)域內留有患者及其血液、體液的設施、儀器設備、物體表面、臺面等進行清潔處理。2、術后手術器械置于密閉箱內送消毒供應室統(tǒng)一管理，若在手術室處置，則應按照相應處置驗收標準執(zhí)行。3、手術后廢物、廢水嚴格按照醫(yī)療廢物處理條例分類管理，標識清楚。4、術后標本安全存放，由專人負責送檢，并對留取標本進行登記。5、術后應對手術間各種監(jiān)測及使用器械及設備進行檢測，使其處于功能狀態(tài)。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未執(zhí)行相應交接制度不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10分7分7分7分8分7分8分7分7分7分7分六、護理質量與持續(xù)改進（200分）1、加強手術室管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。2、護理工作制度、護士的崗位職責，工作標準、流程和技術操作規(guī)程。1、手術室環(huán)境整潔、安全、保持肅靜，無大聲喧嘩。2、護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。3、對待病人熱情、禮貌、耐心、細心、協助解決各種身心問題。4、護士長管理到位，工作有計劃及總結，資料記錄規(guī)范。5、區(qū)域布局合理，“三區(qū)”劃分標識清楚，流程符合要求。1、護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責、操作規(guī)程按要求組織學習，科室開展新業(yè)務、新技術建立操作規(guī)程及時，操作規(guī)程有補充、有修改，體現護理業(yè)務水平的提高和工作的持續(xù)改進。2、護士知曉相關護理核心制度、崗位職責、操作規(guī)程。達不到規(guī)定要求的扣1分。不符合要求各扣1分。未達到規(guī)定要求的扣1分。無工作計劃及總結各扣2分；護士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。達不到規(guī)定要求的不得分。未按要求組織學習的每項扣0.5分，手術配合流程建立不及時扣0.5分，無補充、無定期修改的酌情扣0.5分?，F場詢問3名護士，上述內容掌握不全每人扣1分。2分2分4分8分4分10分6分評價指標評價要點評價方法分值3、護理人員嚴格執(zhí)行護理技術操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴”培訓及?？萍寄芘嘤?，合格率達100%。4、手術室工作以病人為中心，設置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化；主動配合臨床，保證臨床工作需要；有效落實護理核心制度，確保病員的安全，提高護理工作質量。5、加強對急救藥品及器材的管理，搶救設備、設施齊全完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。6、加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和3、護士落實護理制度、崗位職責、操作規(guī)程。4、護士有效落實查對制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、危重病人搶救制度等核心制度。5、各級護理人員崗位職責明確，按工作質量標準落實到位。1、科室有護理人員“三基三嚴”培訓及考核計劃，措施有落實，有記錄。2、“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。1、護理人員經過專業(yè)培訓，手術業(yè)務配合熟練，能滿足臨床需要。2、臨床護理工作體現人性化服務，保護病人的隱私。手術前實行告知義務。3、術前訪視率達100%。4、嚴格執(zhí)行病人核查制度，手術物品做到清點“五查對”有術中輸液、輸血、用藥及藥敏試驗嚴格查對，記錄完整。5、庫房物品放置規(guī)范，標識清楚，賬目相符，各種高質物品專人管理，無責任性遺失及損壞。6、儀器、設備做到“四定”，性能良好，無責任性遺失及損壞。7、醫(yī)療應急系統(tǒng)轉運正常，具有雙路供電系統(tǒng)，保證手術需要。8、內用藥、外用藥分柜放置，標識清楚。9、手術器械準備合格率100%。10科室有質控自查記錄，對存在的問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整。1、各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。2、搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數量固定，補充及時。3、急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質及過期，基數固定，有交接、有記錄。4、保證護理人員對急救儀器能正確操作。1、手術室有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應急預案與處理程序，重點包括輸血反應、用藥錯現場詢問3名護士，上述內容掌握不全每人扣1分?，F場查看落實各項核心制度的情況，未落實扣1分，落實有缺陷扣0.5分?，F場抽查3名護士，執(zhí)行有缺陷的每人扣1分?？剖覠o相關培訓及考核計劃的每項扣1分；無培訓、考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)范扣0.5分?，F場抽考護士“三基三嚴”情況，1人不合格扣1分。護理人員手術業(yè)務配合不熟練扣1分。未實行分床護理的不得分，未體現以病人為中心或不充分的酌情扣0.51分。執(zhí)行有缺陷的每一項扣2分，記錄不完整扣1分。物品放置不規(guī)范扣1分，高質物品管理不到位，有責任性遺失及損壞不得分。未達到規(guī)定要求的扣12分。未達到規(guī)定要求的扣12分。不符合要求的扣1分。未達到規(guī)定要求的不得分。無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。未達到規(guī)定要求的每一項扣一分。未達到規(guī)定要求的每一項扣一分。急救藥品過期、變質不得分；未按規(guī)定要求管理扣1分；未做到班班交接扣1分。抽查3名護士，未達到要求的扣0.51分。無管理制度、應急預案與處理程序的不得分，不符合要求的各扣0.5分。4分4分6分12分8分6分8分4分6分4分4分2分4 分4分4分4分6分6分6分評價指標評價要點評價方法分值和管理制度。7、貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法和相關技術規(guī)范，加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。誤、輸液反應、藥物不良反應。2、制定預防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%.3、護士認真執(zhí)行醫(yī)囑，手術記錄及時、準確，有簽名。4、藥品分柜放置，標識明確。5、嚴格執(zhí)行查對制度。有手術核查制度和手術風險評估制度，并有效落實。6、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。7、術前認真評估患者，積極采取措施，預防壓瘡發(fā)生。1、護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作，并有效實施。2、護士嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，無菌技術操作合格率100%。3、各類手術安排符合要求， 無菌區(qū)封閉式管理，非工作人員不得進入。4、各種消毒監(jiān)測達標，資料齊全，記錄完整。5、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。6、使用中的消毒液體有監(jiān)測，有標識，無過期。7、有職業(yè)防護制度和措施，并有效落實。8、術后物品處置規(guī)范，特殊感染物處理符合國家要求。無不良事件的防范措施，上報制度及流程的不得分；隱瞞不報者不得分。操作中查對制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。執(zhí)行有缺陷扣1分。無制度不得分，執(zhí)行有缺陷的每項扣1分。有一項未達到要求的扣1分。術前未評估患者，未積極采取措施，病人有發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。抽查3名護士不熟悉上述內容或執(zhí)行有缺陷，每人每項扣1分。執(zhí)行有缺陷的酌情扣2分。執(zhí)行有缺陷的酌情扣2分。監(jiān)測未達標不得分；資料記錄不全扣1分。未達到規(guī)定要求的不得分。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得