運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)室建設(shè)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)2009年AHAACC建議.ppt

運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)室建設(shè)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn) 2009年AHA/ACC建議,大慶油田總醫(yī)院 范志清,前 言, 運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)是指在一個(gè)運(yùn)動(dòng)規(guī)程下，同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)氣體代謝監(jiān)測(cè)和運(yùn)動(dòng)心電圖檢測(cè)，從而全面評(píng)估心肺的綜合運(yùn)動(dòng)能力。 它是一項(xiàng)重要的無(wú)創(chuàng)性檢查手段，對(duì)于患者的疾病診斷、運(yùn)動(dòng)處方制定、康復(fù)效果評(píng)價(jià)等方面都具有重要的臨床價(jià)值。,心肺功能運(yùn)動(dòng)能力的綜合評(píng)估,內(nèi) 容, 試驗(yàn)室環(huán)境 測(cè)試設(shè)備 急救設(shè)備和藥品 人員編制及要求 試驗(yàn)程序 測(cè)試結(jié)果和報(bào)告 質(zhì)量控制,試驗(yàn)室環(huán)境, 房間應(yīng)該足夠大 (1) 容納進(jìn)行試驗(yàn)用的各類(lèi)檢查設(shè)備，包括應(yīng)急設(shè)備和除顫器; (2) 保持步行區(qū)，具備通暢的急救通道以及應(yīng)急出口; (3) 符合當(dāng)?shù)叵罉?biāo)準(zhǔn)。 光線充足，整潔，通風(fēng)，安靜，有溫度和濕度控制系統(tǒng)。 人性化和保護(hù)病人隱私，盡可能減少測(cè)試中斷和增加病人舒適感。,試驗(yàn)室環(huán)境, 為評(píng)估患者努力程度，應(yīng)在室內(nèi)墻面上懸掛大小適中的“主觀感覺(jué)用力評(píng)分表”（Borg評(píng)分）。 在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)完成測(cè)試氣體交換，溫度計(jì)、氣壓計(jì)和濕度計(jì)應(yīng)配備。一般溫度控制在2022，相對(duì)濕度50%是比較合適的。 溫度升高，心率增加，感知消耗增加。濕度增加，熱交換不完全。,測(cè)試設(shè)備, 能夠滿足：識(shí)別心臟節(jié)律、心率、準(zhǔn)確反映ST段改變。 推薦選用12導(dǎo)聯(lián)心電圖：將保證心電圖的標(biāo)準(zhǔn)化和可重復(fù)性，更好地區(qū)分室性或室上性心律失常。 試驗(yàn)前靜息心電圖。 減少偽差：皮膚準(zhǔn)備、合格電極、電極導(dǎo)線的恰當(dāng)固定、網(wǎng)狀背心等。,心電圖記錄儀,常規(guī)導(dǎo)聯(lián)位置,血壓監(jiān)測(cè)儀, 在運(yùn)動(dòng)檢查過(guò)程中推薦手測(cè)血壓。 自動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)儀（脈氧計(jì)或橈動(dòng)脈內(nèi)置壓力傳感器） 高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)可能不準(zhǔn)確，尤其舒張壓。 發(fā)現(xiàn)血壓過(guò)高過(guò)低時(shí)應(yīng)手動(dòng)復(fù)測(cè)，并每次測(cè)試前進(jìn)行比對(duì)。 應(yīng)備有不同型號(hào)的氣囊袖帶。,測(cè)試設(shè)備,活動(dòng)平板, 活動(dòng)平板應(yīng)該是電力驅(qū)動(dòng)，能根據(jù)患者體重調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案，最大承重可達(dá)157.5Kg。 平板長(zhǎng)度至少為127cm，寬度為40.64cm。 速度范圍：從1.6km/h到12.8km/h。 坡度范圍：從0度到20%的坡度。,測(cè)試設(shè)備,活動(dòng)平板, 緊急停止按鈕應(yīng)在醒目處。 應(yīng)勸阻患者抓握扶手，可降低工作速度的代謝成本。 不同坡度和速度下的近似代謝當(dāng)量，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)測(cè)試提供參考。,測(cè)試設(shè)備,功率車(chē), 不適合平板可選用功率車(chē) （1）關(guān)節(jié)炎的患者； （2）外周血栓性疾病的患者； （3）神經(jīng)系統(tǒng)疾病使下肢運(yùn)動(dòng)受限患者。 歐洲常用作標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)。 機(jī)械和電子制動(dòng)兩種類(lèi)型。推薦電子剎車(chē)制動(dòng)。 功率車(chē)上的轉(zhuǎn)速表應(yīng)設(shè)置在便于讀數(shù)的位置。,測(cè)試設(shè)備,功率車(chē), 調(diào)整座椅高度使患者的膝部有充分的彎曲和伸展空間。 可精確量化外加功率，患者可自行停止測(cè)試。 最大攝氧量低于跑臺(tái)5%-20%。 相對(duì)體重的近似代謝當(dāng)量的估算有助于測(cè)試。,測(cè)試設(shè)備,表6 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中平板與踏車(chē)測(cè)功計(jì)的比較,注：優(yōu)勢(shì)更大（+）或更?。? -）；優(yōu)勢(shì)較大（+）或較?。?）,上臂測(cè)力計(jì), 如下患者選用： （1）下肢血栓性靜脈炎患者； （2）下肢活動(dòng)障礙的患者； （3）神經(jīng)異常導(dǎo)致下肢運(yùn)動(dòng)障礙的患者。 對(duì)于經(jīng)常以上半身運(yùn)動(dòng)為主的患者，上臂運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)也是比較好的方式。 上臂運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)定對(duì)冠心病的診斷價(jià)值尚有爭(zhēng)議。,測(cè)試設(shè)備,輔助成像, 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、心肌放射性核素顯像結(jié)合運(yùn)動(dòng)心電圖，能提高運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病和心功能測(cè)定的敏感性和特異性。 尤其對(duì)ST段改變明顯的患者（左束支傳導(dǎo)阻滯，左室肥厚，W-P-W綜合征，起搏心律，地高辛使用者）診斷價(jià)值更明顯。,測(cè)試設(shè)備, 該系統(tǒng)包括混合室、容量或流量傳感器（壓差式、熱敏式、渦輪式)、二氧化碳分析器、氧分析器、干燥管、計(jì)算機(jī)集成軟件等。 氣體交換分析系統(tǒng)對(duì)環(huán)境有較高的要求，受室內(nèi)空氣溫度、濕度、采樣系統(tǒng)壓力、大氣壓等影響，每次試驗(yàn)前均應(yīng)進(jìn)行校準(zhǔn)定標(biāo)。 自動(dòng)化運(yùn)動(dòng)氣體交換系統(tǒng)使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行資料收集、計(jì)算、儲(chǔ)存結(jié)果及顯示信息。,測(cè)試設(shè)備,氣體交換分析系統(tǒng),氣體交換分析系統(tǒng), 準(zhǔn)確評(píng)估運(yùn)動(dòng)心肺功能 心臟康復(fù)效果評(píng)價(jià) 心衰患者預(yù)后評(píng)價(jià) 心源性或肺源性呼吸困難的鑒別 心臟移植前的評(píng)估,測(cè)試設(shè)備,氣體交換分析系統(tǒng),基本原理： （1）通氣量（VE）= 潮氣量（VT）*呼吸頻率（BF） （2）攝氧量（VO2）= 吸入氣體容積（VI）*吸入氣氧濃度（FiO2） -呼出氣體容積（VE）*呼出氣平均氧濃度（FeO2） （3）二氧化碳排出量（VCO2）= 呼出氣體容量（VE）*呼出氣平均二氧化碳濃度（FeCO2） （4）呼吸熵(RQ) = VCO2 / VO2 （5）氧脈搏（O2Pulse） = VO2 / HR,測(cè)試設(shè)備,第一階段 道格拉斯-霍爾頓氣袋法(Dagalas bag),第二階段 混合氣袋法(Mixing bag),第三階段 每口氣法(Breath by Breath) 早期的每口氣法：混合室技術(shù)-閉合模式,當(dāng)前的每口氣法：微型混合室法-開(kāi)放模式技術(shù),最新的每口氣法：數(shù)字混合室法-開(kāi)放模式的最新發(fā)展,每口氣法技術(shù)（Breath by Breath）是當(dāng)今氣體代謝測(cè)試技術(shù)的主流，而越來(lái)越快的采樣分析速度意味更加豐富的測(cè)試內(nèi)容以及測(cè)試數(shù)據(jù)的更加精確。,氣體代謝測(cè)試界面, 血?dú)夥治鰞x 動(dòng)脈血?dú)鈽颖镜闹苯訙y(cè)定：PaO2，PaCO2，pH， SaO2， 乳酸鹽等。 心排出量測(cè)定儀 (1) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行中并不推薦廣泛應(yīng)用這些設(shè)備。 (2) 準(zhǔn)確性、診斷價(jià)值和預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值還需要做更多的研究。 (3) 目前有多種方法可以測(cè)定靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心臟輸出量。 脈氧計(jì)和動(dòng)脈導(dǎo)管 呼吸活瓣、口件和面罩,其他測(cè)試設(shè)備,表7 急 救 設(shè) 備,急救設(shè)備和藥品,表8 急 救 藥 品,急救設(shè)備和藥品,人員編制及要求, 人員包括：心內(nèi)科醫(yī)師、醫(yī)師助理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士。 所有工作人員必須接受基本生命支持培訓(xùn)并考核通過(guò)，并鼓勵(lì)接受高級(jí)生命支持的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。 有熟練的技能和資格實(shí)施和解釋心肺運(yùn)動(dòng)檢查及測(cè)試結(jié)果。 能良好地應(yīng)對(duì)試驗(yàn)檢查過(guò)程中出現(xiàn)的緊急情況。,申請(qǐng)單上，申請(qǐng)醫(yī)師提供給我們以下信息: 患者的姓名、地址和電話號(hào)碼。 患者的體重、身高、性別和年齡。 初步診斷和測(cè)試原因。 申請(qǐng)?jiān)囼?yàn)種類(lèi)和特殊需要。,試驗(yàn)程序,申請(qǐng)?jiān)囼?yàn)通知病人,醫(yī) 師 評(píng) 估, 患者臨床信息：關(guān)注用藥、吸煙、常規(guī)活動(dòng)水平、心絞痛或其他運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的癥狀。 體格檢查：心、肺、外周動(dòng)脈、肌肉骨骼系統(tǒng)。 根據(jù)患者臨床信息、體格檢查、ECG及其他預(yù)實(shí)驗(yàn)等相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行危險(xiǎn)分層及確定試驗(yàn)類(lèi)型。 確定在測(cè)試過(guò)程中所需的醫(yī)療監(jiān)護(hù)水平，并擬定書(shū)面的應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)能完成基本和高級(jí)生命支持。,試驗(yàn)程序,履 行 告 知,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前填寫(xiě)書(shū)面知情同意： 必須告知患者我們的期望 提醒與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的潛在的不適和風(fēng)險(xiǎn) 鼓勵(lì)病人試驗(yàn)前提出相關(guān)問(wèn)題,試驗(yàn)程序,病 人 準(zhǔn) 備, 熟悉儀器：平板或功率車(chē) 試戴面罩（口件）和鼻夾 熟悉Borg自感勞累分級(jí)表 衣著寬松，鞋類(lèi)耐用舒適,試驗(yàn)程序,靜態(tài)肺功能測(cè)定, 儀器定標(biāo)：容量定標(biāo)、氣體定標(biāo)（環(huán)境氣體、定標(biāo)氣體） 測(cè)定肺活量（VC）、吸氣容量（IC）、1s用力呼氣容積（FEV1）、最大通氣量（MVV） 最大流速-容量環(huán),試驗(yàn)程序,運(yùn)動(dòng)方案實(shí)施, 選擇運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)種類(lèi)（平板or踏車(chē)？） 選擇運(yùn)動(dòng)方案（遞增功率or恒定功率？） 選擇功率遞增幅度 獲得靜息數(shù)據(jù)（1-3分鐘） 無(wú)負(fù)荷熱身運(yùn)動(dòng)（1-3分鐘） 功率負(fù)荷期（6-12分鐘） 恢復(fù)期（3分鐘空載）,試驗(yàn)程序,選擇運(yùn)動(dòng)方案,試驗(yàn)程序, 踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： （1）遞增式運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：斜坡式遞增方案，階梯式遞增方案。 （2）恒定式運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：功率維持恒定，時(shí)間不定（5-30分鐘）。 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： （1）遞增式運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：常用Bruce或改良方案，Balke方案(維持3.0mph（5.31km/h）恒速，每分鐘增加1%坡度。 （2）恒定式運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：?jiǎn)渭?jí)亞極量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。,踏車(chē)遞增式運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),試驗(yàn)程序,平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案,試驗(yàn)程序,平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案,試驗(yàn)程序,選擇功率遞增幅度, 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷遞增幅度選擇應(yīng)在對(duì)患者的病史（尤其是其日常的運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度）、體格檢查（尤其是肥胖和心肺疾病）和肺功能狀況（尤其是FEV1和MVV）綜合考慮后再作決定。 如果我們希望患者有接近正常的功率輸出，通過(guò)患者的體重來(lái)估計(jì)無(wú)負(fù)荷時(shí)的VO2，再通過(guò)患者的年齡和身高估計(jì)峰值VO2，然后計(jì)算10分鐘內(nèi)能達(dá)到預(yù)計(jì)的峰值VO2所需的功率遞增幅度。 推薦負(fù)荷遞增幅度應(yīng)以運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在812分鐘內(nèi)達(dá)到最大峰值VO2為準(zhǔn)。,試驗(yàn)程序,選擇功率遞增幅度,試驗(yàn)程序,如估計(jì)踏車(chē)增加幅度公式如下： 無(wú)負(fù)荷VO2（ml/min）=150+6體重（kg）。 峰值VO2（ml/min）=身高（cm）-年齡（y） 20（鍛煉較少的男性）或14（鍛煉較少的女性）。 每分鐘遞增功率（W）=峰值VO2（ml/min）-無(wú)負(fù)荷VO2（ml/min）/100。,選擇功率遞增幅度,假設(shè)一外觀健康的鍛煉較少的男性： 身高180cm，體重100kg，年齡50y。 預(yù)計(jì)無(wú)負(fù)荷VO2（ml/min）=150+6100=750ml/min 預(yù)計(jì)峰值VO2（ml/min）=（180-50）20=2600ml/min 為在10分鐘內(nèi)完成遞增運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，功率遞增幅度應(yīng)為（2600-750）/100=18.5W/min,試驗(yàn)程序,選擇功率遞增幅度,如果已知患者的MVV、FEV1低于預(yù)計(jì)值的80%，我們應(yīng)考慮按比例減少峰值VO2的預(yù)計(jì)值。 例如，若已知MVV占預(yù)計(jì)值的50%，則峰值VO2應(yīng)減少到正常值的1/2或2/3。 如果患者靜息時(shí)有心動(dòng)過(guò)速、心絞痛或慢性心力衰竭的癥狀，也須減少峰值VO2，減少的量應(yīng)該根據(jù)運(yùn)動(dòng)前對(duì)減損的評(píng)估來(lái)決定。,試驗(yàn)程序,選擇功率遞增幅度,對(duì)遞增功率的估計(jì)寧高勿低： 功率遞增幅度過(guò)高，則試驗(yàn)時(shí)間很短，但患者恢復(fù)很快，其優(yōu)點(diǎn)是如果需要可重做試驗(yàn)。 功率遞增幅度過(guò)低，則患者可能不明原因終止運(yùn)動(dòng)，而且太疲勞以至不能重做試驗(yàn)。,試驗(yàn)程序, 獲得靜息數(shù)據(jù)（1-3分鐘）：靜息心電圖、血壓、各項(xiàng)呼吸參數(shù)、動(dòng)脈血?dú)夥治龅取?無(wú)負(fù)荷熱身運(yùn)動(dòng)（1-3分鐘）：踏車(chē)速度保持在60rpm，接近結(jié)束時(shí)記錄心電圖、血壓、血?dú)夥治龅取?功率負(fù)荷期（6-12分鐘）：密切觀察病人癥狀，血壓、心率、心律失常、缺血等心電圖改變。通常每2分鐘測(cè)試血壓、如有動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血?dú)獾取?恢復(fù)期（3分鐘空載）：繼續(xù)通過(guò)口件呼吸至少2分鐘。無(wú)負(fù)荷緩慢踏車(chē)3分鐘。如需采血?jiǎng)t完成最后一次采樣。,試驗(yàn)程序,靜息熱身負(fù)荷恢復(fù),運(yùn)動(dòng)后提問(wèn)和再評(píng)估, 以非誘導(dǎo)的方式詢問(wèn)患者什么癥狀迫使其終止運(yùn)動(dòng)? 這種情況在實(shí)驗(yàn)室外是否會(huì)使患者再次出現(xiàn)？ 在回顧數(shù)據(jù)時(shí)，如果數(shù)據(jù)顯示該癥狀限制試驗(yàn)是因?yàn)榛颊哂昧Σ蛔愣崆敖K止的，建議在恢復(fù)階段的3045分鐘后重復(fù)該試驗(yàn)。 例如，綜合分析這些數(shù)據(jù)，高的呼吸和心率儲(chǔ)備，R值較低，直接測(cè)定或應(yīng)用V-slope方法得到的動(dòng)脈碳酸氫根離子僅有輕微的下降，這些都提示患者用力不足。,試驗(yàn)程序, 癥狀恢復(fù)情況？ 心率恢復(fù)情況？ 心電恢復(fù)情況：心率、節(jié)律、ST段是否恢復(fù)到基線水平？ 血壓恢復(fù)情況？ 如癥狀和/或異常跡象持續(xù)超過(guò)15分鐘，建議進(jìn)一步觀察或治療。,終止后觀察,試驗(yàn)程序,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌癥,1.吸入室內(nèi)空氣情況下 PaO270mmHg； 3. FEV1 30%pred； 4. 急性心肌梗死； 5. 不穩(wěn)定心絞痛； 6. 急性肺栓塞或者肺梗塞； 7. IIO-IIIO房室傳導(dǎo)阻滯； 8. 快速室性/房性心律失常； 9. 嚴(yán)重身體畸形未糾正者； 10.嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄； 11.肥厚梗阻性心肌?。?12.急性充血性心力衰竭； 13.未控制的高血壓（SBP200mmhg 和/或DBP 110mmhg )； 14.神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的運(yùn)動(dòng)受限； 15.室壁瘤； 16.嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓； 17.急性心肌炎或心包炎； 18.急性發(fā)熱性疾?。?19.嚴(yán)重電解質(zhì)異常； 20.嚴(yán)重貧血。,終止測(cè)試指征,1.病人請(qǐng)求； 2.急性心肌梗死或懷疑心肌梗死; 3.中度至嚴(yán)重呼吸困難； 4.新出現(xiàn)或者加重的心絞痛； 5.中樞神經(jīng)癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、頭暈、或接近暈厥； 6.末梢低灌注情況，如紫紺、蒼白； 7.運(yùn)動(dòng)中收縮壓較基礎(chǔ)值下降10mmHg，運(yùn)動(dòng)功率增加血壓不升； 8.高血壓反應(yīng)（無(wú)明顯癥狀時(shí)，收縮壓220mmHg ）和/或舒張壓115mmHg； 9.在無(wú)Q波的導(dǎo)聯(lián)（不包括V1和aVR導(dǎo)聯(lián)）出現(xiàn)ST段抬高（1.0mm)； 10.ST段水平型持續(xù)性壓低1.0mm ，或者心電軸明顯偏移； 11.較嚴(yán)重的心律失