下肢動脈硬化性閉塞癥治療指南.ppt

下肢動脈硬化性閉塞癥治療指南,樊寶瑞,下肢動脈硬化性閉塞癥，是動脈粥樣硬化累及下肢動脈導致動脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，是全身動脈硬化性疾病在下肢的表現(xiàn)，病變特點是以累及大中動脈為主，呈多節(jié)段分布，有癥狀的下肢動脈硬化性閉塞癥發(fā)病率可達0.6%-9.2%，以成為血管外科的常見病。,流行病學,下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病率約10%，隨著年齡的增長，其發(fā)病率呈上升趨勢，70歲以上人群的發(fā)病率在10%-20%。 2000年泛大西洋協(xié)作組（TASC）報告間歇性跛行的發(fā)生率為0.6%-9.2%，其中約5%-10%發(fā)展為嚴重下肢缺血（CLI）。 高危因素：高血脂，高血壓，糖尿病和吸煙等。,臨床表現(xiàn),1. 主要的臨床癥狀：下肢涼，麻木，間歇性跛行和靜息痛，肢體缺血性潰瘍，壞疽。 2. 臨床分期: Fontatine分期 Rutherford 分期,下肢動脈硬化閉塞癥不同分期的臨床表現(xiàn),重癥下肢缺血（critical limb ischemia,CLI）:是下肢動脈硬化性閉塞癥發(fā)展的嚴重階段，持續(xù)性發(fā)作的靜息痛至少兩周，需要鎮(zhèn)痛藥物，趾端或受壓部位潰瘍、壞疽，踝部動脈收縮壓50mmHg或者趾動脈收縮壓 30mmHg，被定義為重癥下肢缺血。,診斷標準,臨床表現(xiàn) 缺血肢體遠端動脈搏動減弱或消失 踝肱指數(shù)（ABI）0.9 趾肱指數(shù)（TBI）0.7 影像檢查證據(jù)：彩超，DSA,CTA,MRA等檢查。,股腘動脈病變TASC分級原則,治 療,治療方式包括消除危險因素，加強運動，藥物治療，血管腔內(nèi)治療，手術(shù)治療等。 不能單憑影像檢查結(jié)果作為選擇臨床治療方法的依據(jù)，一定要根據(jù)臨床癥狀和病人的全身情況選擇治療方案。,1.減少和消除動脈硬化的危險因素：,戒煙 肢體鍛煉 控制高血壓 降血脂 控制血糖等,2.藥物治療,藥物治療適于輕癥病人，以抗血小板，擴張血管，改善側(cè)支循環(huán)為主。 如果病人沒有禁忌癥，有癥狀的下肢動脈硬化性閉塞癥病人均應行抗血小板聚集治療。 常用藥物：阿司匹林（可使下肢缺血率降低20%-30%），潘生丁，氯吡格雷（美國FDA推薦），西洛他唑（TASC推薦）。,3. 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）（球囊擴張、支架植入）,球囊擴張：對有外科干預指征的病人，應當根據(jù)TASC分級標準選擇治療方案。（見下表） 支架植入：股淺動脈容易受壓，故不主張應用球擴支架，應選擇鎳鈦合金自膨支架。對于嚴重的鈣化病變、閉塞性病變和球囊擴張后出現(xiàn)夾層的病變，應植入支架。,TASC分級與外科干預策略,腘動脈平面以下的血管成形術(shù)一直是血管外科的一個難題，無論對血管外科醫(yī)師或是介入醫(yī)師都是一嚴峻的挑戰(zhàn)。原因如下：1.小腿病變多發(fā)生于脈管炎或糖尿病下肢動脈硬化，前者的末梢動脈經(jīng)常完全閉塞，后者形成的斑塊比一般動脈硬化的斑塊富有更多的鈣化而更是堅硬、更難以擴張。2.距心臟遠，動脈壓力小，更容易形成血栓而造成閉塞。3.遠端流出道更差。,4.外科手術(shù)治療,動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 動脈旁路術(shù)：對于TASC分級C、D級病變，應以手術(shù)治療為主。手術(shù)適應癥：嚴重影響生活質(zhì)量的間歇性跛行、靜息痛、肢體缺血性潰瘍和壞疽。禁忌癥：動脈遠端無血管重建的流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴重感染、嚴重的出凝血功能障礙、全身情況差以及重要臟器功能衰竭難以耐受手術(shù)。 旁路材料的選擇,1.動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),適用于局限性動脈狹窄或閉塞病變，根據(jù)病變血管直徑?jīng)Q定是否選擇補片成形。該術(shù)式常作為外科手術(shù)中的輔助術(shù)式。,2.動脈旁路術(shù),對于TASC分級C、D級病變，應以手術(shù)治療為主。手術(shù)適應癥：嚴重影響生活質(zhì)量的間歇性跛行、靜息痛、肢體缺血性潰瘍和壞疽。禁忌癥：動脈遠端無血管重建的流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴重感染、嚴重的出凝血功能障礙、全身情況差以及重要臟器功能衰竭難以耐受手術(shù)。,旁路材料的選擇：自體大隱靜脈，一般認為，只要大隱靜脈條件好，應當作為首選的移植材料。但自體靜脈存在取材有限的問題，對于膝上病變，也可以選人工血管作為旁路材料。如果自體靜脈條件不好，可行股腘動脈人工血管旁路術(shù)，但對于膝下病變，應當選用大隱靜脈或人工血管與大隱靜脈構(gòu)建復合旁路術(shù)。,最新臨床研究證實，肝素分子綁定的聚四氟乙烯血管和肝素涂層血管可以提高遠期通暢率，帶有支撐環(huán)設計的人工血管可以防止受壓，而帶有彈性設計的人工血管更接近生理，遠期通暢率相對較高。,新的治療方式：,內(nèi)膜下血管成形術(shù) 激光輔助血管成形術(shù) 超聲血管成形術(shù),內(nèi)膜下血管成形術(shù)（subintimal angioplasty,SIA）:具有操作簡便、微創(chuàng)、可在局麻下進行、并發(fā)癥少、能縮短住院時間等優(yōu)點。原理是通過一系列血管內(nèi)操作，人為地在閉塞動脈造成內(nèi)膜下的夾層，在夾層內(nèi)形成新的人工血流通道，使阻斷的血流經(jīng)過此通道延續(xù)至下段血管。,超聲血管成形術(shù),20世紀90年代Siegel等首先將超聲消融技術(shù)應用于下肢動脈閉塞性疾病的治療并取得成功，超聲消融根據(jù)不同組織對超聲頻譜不同敏感性，選擇性地消融血栓和斑塊而不損傷宿主的血管壁，使狹窄或閉塞的血管再通。,機制如下：,機械動能：導管末端金屬探頭接受低頻超聲后縱向擺動，產(chǎn)生的機械動能直接將接觸的血栓和硬化斑塊破碎。 空化作用：超聲產(chǎn)生的負生源使液體裂解產(chǎn)生微泡，壓迫釋放氣體形成局部高壓性震蕩，將血栓或斑塊消融。 熱效應：機械探頭產(chǎn)生的機械動能部分轉(zhuǎn)變成熱能，但其消融作用較弱。,細胞內(nèi)聲學微流：細胞內(nèi)聲學微流效應在一定程度上參與消融新鮮血栓。 超聲消融能打通腘動脈及其以遠的脛、腓動脈，恢復遠端血供，在此基礎上可進一步開展