2013.9.13居民建檔填寫(xiě)要求.ppt

居民健康檔案相關(guān)表格填寫(xiě)規(guī)范,?？谑屑膊☆A(yù)防控制中心 2013年9月13日,居民健康檔案相關(guān)表格填,居民健康檔案封面 個(gè)人基本信息表 健康體檢表 接診記錄表 會(huì)診記錄表 雙向轉(zhuǎn)診表 居民健康檔案信息卡 填表基本要求,編號(hào)- 居民健康檔案 姓 名： . 現(xiàn) 住 址： . 戶(hù)籍地址： . 聯(lián)系電話(huà)： . 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱(chēng)： . 村（居）委會(huì)名稱(chēng)： . 建檔單位： . 建 檔 人： . 責(zé)任醫(yī)生： . 建檔日期： 年 月 日,填表說(shuō)明： 編號(hào)=國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼（6位）+鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道（3位）+村或居委會(huì)（3位）+居民健康檔案居民個(gè)人序號(hào)（5位） 17位,個(gè)人基本信息表,填表說(shuō)明 1本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。 2工作單位：應(yīng)填寫(xiě)目前所在工作單位的全稱(chēng)。離退休者填寫(xiě)最后工作單位的全稱(chēng)；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。 3民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫(xiě)全稱(chēng)，如彝族、回族等。 4文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受?chē)?guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。 5藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、 磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑?xiě)明名稱(chēng)，可以多選。,個(gè)人基本信息表,填表說(shuō)明 6.既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。 （1）疾病 填寫(xiě)現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫(xiě)明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫(xiě)明具體的部位或疾病名稱(chēng)。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱(chēng)為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。,（2）手術(shù) 填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體手術(shù)名稱(chēng)和手術(shù)時(shí)間。 （3）外傷 填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體外傷名稱(chēng)和發(fā)生時(shí)間。 （4）輸血 填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的輸血。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。 7、家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱(chēng)對(duì)應(yīng)編 號(hào)的數(shù)字，沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)?“ .”上寫(xiě)明?？梢远噙x。,健康體檢的內(nèi)容,一般健康檢查 生活方式 健康狀況 疾病用藥情況 健康評(píng)價(jià)等,健康體檢表 姓名： 編號(hào)-,填 表 說(shuō) 明 1本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查 。 表中帶有“” 號(hào)的項(xiàng)目，在一般居民建檔是不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照相應(yīng)的服務(wù)規(guī)范要求執(zhí)行。 2.一般狀況 (1)體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。 (2) 老年人自理能力評(píng)估：結(jié)果來(lái)自自理評(píng)估表（要求！） （3）老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱(chēng)（如鉛筆、卡車(chē)、書(shū)），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過(guò)1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱(chēng)為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。 (4)老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢(xún)問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng) 性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。,生活方式,填 表 說(shuō) 明,3生活方式 體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車(chē)、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫(xiě)最常采用的具體鍛煉方式。 吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫(xiě)“日吸煙量”、“開(kāi)始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。 飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫(xiě)其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。 職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線(xiàn)接觸情況。如有，需填寫(xiě)具體化學(xué)品、毒物、射線(xiàn)名或填不詳。,臟器功能,口唇 1紅潤(rùn) 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂 5皰疹 齒列 1正常 2缺齒,3齲齒,4義齒(假牙),右上第二切牙缺失的描敘,缺齒 2,填 表 說(shuō) 明,4臟器功能 視力：填寫(xiě)采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。 聽(tīng)力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線(xiàn)之外），判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。 運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。”判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。,體檢,填 表 說(shuō) 明 5查體：如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線(xiàn)上具體說(shuō)明，如其他淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。 乳腺：主要詢(xún)問(wèn)乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無(wú)異常，有無(wú)異常泌乳及包塊。 婦科： 外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具體描述。 陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無(wú)異味等。 宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無(wú)接觸性出血、舉痛等。 宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無(wú)壓痛等。 附件 記錄有無(wú)塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。 左右兩側(cè)分別記錄。,輔助檢查（一）,有選擇性,輔助檢查（二）,6輔助檢查：該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開(kāi)展。 空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)免費(fèi)檢查的項(xiàng)目。 尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫(xiě)定性檢查結(jié)果，陰性填“”，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)“”、“”、“”或“”，也可以填寫(xiě)定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位。 大便潛血、肝腎功能、胸片、B超及心電結(jié)果如有異常，具體描述異常結(jié)果。,中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí),7中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí) 該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。 體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)評(píng)。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。,健康問(wèn)題,8現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x，如慢性病不可治愈，長(zhǎng)期存在。,住院治療情況,9住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。日期填寫(xiě)年月，年份必須寫(xiě)4位。 如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)應(yīng)寫(xiě)全稱(chēng)。,主要用藥情況,10主要用藥情況：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫(xiě)化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫(xiě)藥品名稱(chēng)或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)。 用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。 服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。,非計(jì)劃免疫情況,11非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫(xiě)最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱(chēng)、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱(chēng)填寫(xiě)應(yīng)完整準(zhǔn)確。,健康評(píng)價(jià),12、健康評(píng)價(jià)：是指以此次體檢結(jié)果情況為主，而不以既往史為主。 具體描述異常情況，如：血壓偏高，血糖偏高，竇性心理不齊，血常規(guī)異常（紅細(xì)胞偏低）.,健康指導(dǎo),13、健康指導(dǎo)：根據(jù)此次體檢結(jié)果填寫(xiě)，不隨意填寫(xiě)。 重點(diǎn)人群：建議定期隨訪(fǎng) 新發(fā)現(xiàn)慢病患者：納入慢性病患者健康管理 社區(qū)處理不理想時(shí)：建議轉(zhuǎn)診 危險(xiǎn)因素控制：此項(xiàng)填寫(xiě)一定要注意其前后的邏輯性。如：肥胖者要減肥。,接診記錄表 姓名： 編號(hào)-,填表說(shuō)明 1本表供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢(xún)或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫(xiě)。 2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢(xún)問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。 3就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。 4評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問(wèn)題評(píng)估。 5處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì) 劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。,會(huì)診記錄表 姓名： 編號(hào)-,填表說(shuō)明 1本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。 2會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)患者需會(huì)診的主要情況。 3會(huì)診意見(jiàn)：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見(jiàn)。 4會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來(lái)自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫(xiě)一次機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，然后在同一行依次簽署姓名。,雙向轉(zhuǎn)診單 - 存 根 患者姓名 性別 年齡 檔案編號(hào) . 家庭住址 聯(lián)系電話(huà) . 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 - 雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）： 現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。 初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）： 主要既往史： 治療經(jīng)過(guò)： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話(huà)： （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)） 年 月 日 -,填表說(shuō)明 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。 2初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。 3主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。 4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要 診治措施。,存 根 患者姓名 性別 年齡 病案號(hào) . 家庭住址 聯(lián)系電話(huà) . 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 - 雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）： 現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號(hào) . 主要檢查結(jié)果： 治療經(jīng)過(guò)、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話(huà)： （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)） 年 月 日 -,填表說(shuō)明 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。 2主要檢查結(jié)果：填寫(xiě)患者接受檢查的主要結(jié)果。 3治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。 4康復(fù)建議：填寫(xiě)經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。,居民健康檔案信息卡,（正面）,（反面）,居民健康檔案信息卡,填表說(shuō)明 1居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫(xiě)，應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的填寫(xiě)內(nèi)容一致。 2過(guò)敏史：過(guò)敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過(guò)敏，請(qǐng)寫(xiě)明過(guò)敏物質(zhì)名稱(chēng)。,填表的基本要求,檔案填寫(xiě)一律用鋼筆或圓珠筆 字跡要清楚,書(shū)寫(xiě)要工整 數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě) 數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯(cuò), 用雙橫線(xiàn)將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫(xiě)正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改,填表的基本要求,凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“”內(nèi)填寫(xiě)與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字 對(duì)各類(lèi)表單中沒(méi)有備選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線(xiàn)上或方框內(nèi)據(jù)情填寫(xiě),選擇備選答案中“其他”或者是“異?！边@一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“”內(nèi)填寫(xiě)與“其他”或者是“異常”選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字,填表的基本要求,涉及到疾病診斷名稱(chēng)時(shí)，疾病名稱(chēng)應(yīng)遵循國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)ICD-10填寫(xiě)，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時(shí)，應(yīng)遵循中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼(GB/T15657