藥師學(xué)習(xí)心電圖速成技巧.ppt

四川省南充市中心醫(yī)院 楊思蕓 E-mail：,藥師學(xué)習(xí)心電圖速成技巧,心內(nèi)科藥師必備工具：,分規(guī)、聽診器,1.心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)：,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)分布模式圖,由竇房結(jié)、結(jié)間束（前、中、后）、房室交界區(qū)（房室結(jié)、希氏束）、束支、浦肯野纖維構(gòu)成。正常的心電活動始于竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束（房室束）、左右束支、浦肯野纖維、心室。一個心動周期依次序出現(xiàn)P-QRS-T波。,2 導(dǎo)聯(lián)名稱以及作圖時電極的 接放位置：,標準導(dǎo)聯(lián),導(dǎo)聯(lián)I：左上肢接正極，右上肢接負極。 導(dǎo)聯(lián)II：左下肢接正極，右上肢接負極。 導(dǎo)聯(lián)III：左下肢接正極，左上肢接負極。,單極加壓肢導(dǎo)聯(lián),aVR:右上肢接正極，左下肢和左上肢共接負極。 aVL:左上肢接正極，右上肢和左下肢共接負極。 aVF:左下肢接正極，右上肢和左上肢共接負極。,單極胸導(dǎo)聯(lián),胸骨圖形：切跡、胸骨柄、胸骨角（第二肋）、胸骨體、劍突。,V1導(dǎo)聯(lián)：電極放胸骨右緣第4肋間。 V2導(dǎo)聯(lián)：電極放胸骨左緣第4肋間。 V3導(dǎo)聯(lián)：V2與V4導(dǎo)聯(lián)連線中點。 V4導(dǎo)聯(lián):電極放左鎖骨中線第5肋間相交處。 V5導(dǎo)聯(lián)：電極放左腋前線與V4水平線交點。 V6導(dǎo)聯(lián)：電極放左腋中線與V4水平線交點。,非常規(guī)導(dǎo)聯(lián),V7導(dǎo)聯(lián)：電極放在左腋后線與V4同一水平線上。 V8導(dǎo)聯(lián)：電極放在左肩胛線與V4同一水平線上。 V9導(dǎo)聯(lián)：電極放在后正中線與V4同一水平線上。 V3R、V4R、V5R、V6R電極放在右胸與V3、V4、V5、V6相對稱的位置上。,心電圖機導(dǎo)聯(lián)線的連接:心電圖機的導(dǎo)聯(lián)線標有紅、黃、綠、黑、四種顏色，紅色連接右上肢，黃色連接左上肢，綠色連接左下肢，黑色連接右下肢。,心電圖的基本知識,1、心電圖記錄紙,心電圖記錄紙上有縱橫兩種線條，縱線高度代表電壓，橫線寬度代表時間。一般走紙速度為25mm/s，1個小格1 mm，每毫米等于0.04s，橫線每小格代表0.04s，縱線每小格代表1mm0.1mV，常規(guī)定準（標）電壓1mV10mm。,2、心率的測量,（1）、數(shù)6秒鐘(即30個大格)內(nèi)R波或P波數(shù)目乘以10即得心率（房顫中用得最多）。 （2）、測量5個以上PP或RR間隔時間，求出平均值，再除以60即得心率。 （3）、測PP或RR間隔(秒)，查“RR推算心率表”即可,3、心電圖的波形與命名,心電圖由一組波形組成。一個正常的心動周期是由P-QRS-T波群組成。,P波(Pwave)：。,代表右、左心房除極電壓和時間的變化 形態(tài)呈鈍園形。P波方向在I、II、avF、V4V6導(dǎo)聯(lián)向上，P波時間0.060.11s，P波振幅（電壓）：肢導(dǎo)聯(lián)0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)0.20mV。,PR間期(PR interval)：,代表心房開始除極到心室開始除極所需要的時間。P波開始至QRS波開始的時間，正常成人：PR間期0.12 0.20s。（PR小于0.12 s：傳導(dǎo)不是來自竇房結(jié)或來自于竇房結(jié)但繞過了房室結(jié)如短PR綜合征，PR大于0.20s，傳導(dǎo)時間延長，傳導(dǎo)阻滯）,QRS波群(QRS complex)：,代表右、左心室除極電壓、時間變化。向上的波為R波，R波之前的向下波為Q波，R波之后的向下波為S波。 QRS波時限：0.060.10s（成人），0.040.08s（嬰兒及兒童）,QRS波電壓：,胸導(dǎo)聯(lián)：V1 V5 R波逐漸升高，S波逐漸變低。 V1 、V2 ：R/S1（rS）,R V11.0mV V3 、V4：R/S 1（RS） V5 、V6：R/S1（Rs） R V52.5mV,肢導(dǎo)聯(lián)：avR主波向下，RavR0.5mV， avF：多主波向上，RavF2.0mV， avL：主波不定，如向上： RavL1.2mV，RI1.5mV。,ST段(ST segment)：,指自QRS終點至T波起點，代表心室的緩慢復(fù)極期。 正常人：ST段抬高：每一肢體導(dǎo)聯(lián)及V4V6導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mV，V1 V2導(dǎo)聯(lián)一般不超過0.3mV，V3導(dǎo)聯(lián)一般不超過0.5mV。,心室快速復(fù)極的電位變化。 方向：T波方向大多與QRS波群主波方向一致，在I、II、V4V6導(dǎo)聯(lián)T波向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，III、aVL、aVF、V3導(dǎo)聯(lián)T波可向上、雙向或向下，部分青年人中V3T波可倒置，但若V3的T倒置則V1、V2的T波不能向上。 振幅：除III、aVL、aVF、V1 V3導(dǎo)聯(lián)外，T波振幅一般不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。,T波：(T wave)：,QT間期：,代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需的時間。 QT間期測量是自QRS波起點至T波終點的時間。 QT間期隨心率減慢而延長，正常竇心律，心率在60100次/分之間， 則QT間期正常范圍為0.360.44s。,U波：,繼T波之后0.020.04s出現(xiàn)的寬而低平的小波，其方向與T波一致，U波比T波小，U波明顯增高或T-U融合見于低鉀血癥。V3導(dǎo)聯(lián)明顯。,4、各波段的測量方法：,電壓的測定：基線分別以P波、QRS波起始前的水平線為準。正向波：基線上緣垂直至波頂，負向波：基線下緣垂直至波底。 時間：起點的內(nèi)緣到終點的內(nèi)緣。,綜上所述，有以下六點：,1、了解心電圖紙橫、縱直線的意義，確定定標電壓是否準確。 2、觀察心電波形，找出P波，根據(jù)P波形態(tài)和有無P波，確定心臟的基本節(jié)律，如竇性心律或異位心律。 3、測量PP或RR間期，確定心房律、心室律及有無心律不齊。,4、測量PR間期、QRS波群時間、QT間期和心電軸等。 5、觀察P、QRS、ST、T和U波的形態(tài)、振幅及時間是否正常，注意各波之間的關(guān)系。注意ST段有否移位。 6、綜合心電發(fā)現(xiàn)，結(jié)合臨床資料出作心電圖診斷。,重要內(nèi)容,心電軸的測定：左偏（口對口）、右偏（尖對尖）、不偏?？磮D時有技巧（I、II、III、左室大、右室大、左前分支傳導(dǎo)阻滯） 心臟的轉(zhuǎn)位：順鐘向轉(zhuǎn)位（V3、V4出現(xiàn)V1、V2的圖形，V5、V6出現(xiàn)V3、V4的圖形：右心室大）逆鐘向轉(zhuǎn)位（V3、V4出現(xiàn)V5、V6的圖形，V1、V2出現(xiàn)V3、V4的圖形：左心室大）。,絕對不應(yīng)期、相對不應(yīng)期、有效不應(yīng)期 心律失常：正常人的心臟起搏點位于竇房結(jié)，并按正常傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動心房和心室。如果心臟的起源異常或/和傳導(dǎo)異常，稱為心律失常。 期前收縮：起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點提前發(fā)出的激動（又稱早搏或過早搏動）。,單源性期前收縮：異位起搏點只有一個 多源性期前收縮：聯(lián)律間期不相等，早搏的形態(tài)不一致。 頻發(fā)性期前收縮（人為分為偶發(fā)和頻發(fā)，二聯(lián)律及三聯(lián)律是一種有規(guī)律的頻發(fā)） 二聯(lián)律：一個正常，一個不正常 三聯(lián)律：二個正常，一個不正常,聯(lián)律間期：指異位搏動與前竇性搏動之間的時距。 房性期前收縮的聯(lián)律間期：異位P波起點測量至前一竇性P波起點。 室性期前收縮的聯(lián)律間期:是指異位搏動的QRS波起點測量至前一竇性QRS波起點。,代償間期,指提前（期前）出現(xiàn)的異位搏動代替了一個正常的竇性搏動，其后出現(xiàn)一個較正常心動周期為長的間歇。,房性期前收縮的聯(lián)律間期 室性期前收縮的聯(lián)律間期 代償間期,異位心動過速：異位節(jié)律點興奮性增高或折返激動引起的快速異位心律（期前收縮連續(xù)出現(xiàn)3）次或3次以上。（陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速、非陣發(fā)性心動過速、TDP）,7.病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）：傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變以及冠心病、心肌炎（尤其是病毒性心肌炎）、心肌病等疾患，可累及竇房結(jié)及其周圍組織而產(chǎn)生的一系列緩慢的心律失常，并引起頭昏、黑朦、暈厥等臨床表現(xiàn)，稱之SSS。其主要心電圖表現(xiàn)有：,持續(xù)的竇性心動過緩，心率小于50次/分，且不易用阿托品等藥物糾正；竇性停搏或竇房阻滯；在顯著竇性心動過緩的基礎(chǔ)上，常出現(xiàn)室上性快速心律失常（房速、房撲、房顫等）又稱快慢綜合征；若病變同時累及房室交界區(qū)可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)障礙，或發(fā)生竇性停搏時，長時間不出現(xiàn)交界性逸搏，此時稱為雙結(jié)病變。臨床用藥時特別小心。,注意兩點： （1）、神經(jīng)系統(tǒng)分類: （2）、植物神經(jīng)（自主神經(jīng)）:主要指交感和副交感神經(jīng)，心臟自主神經(jīng)功能紊亂可引起各種心律失常。心臟受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重支配。交感神經(jīng)節(jié)后纖維主在分布整個心房和心室，迷走神經(jīng)(副交感神經(jīng))除分布心房和心室外，還分布于竇房結(jié)和房室結(jié)。,TDP（扭轉(zhuǎn)型室性心動過速）：此類心動過速是一種嚴重的室性心律失常，發(fā)作時可見一系列增寬變形的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波正負方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行終止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為室顫，臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作心源性暈厥或稱為阿斯綜合征。（寬大畸形QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向）,阿-斯綜合征：指任何心臟性原因引起心排血量突然銳減或暫停，導(dǎo)致急性腦缺血發(fā)作。 阿-斯發(fā)作：嚴重心律失常最常見，急性心臟排血量受阻（主A瓣狹窄、肥厚梗阻型心肌病、二狹、AMI）。,心肌缺血（梗死）的定位： 前間壁：V13 前壁：V34 前側(cè)壁：V56 廣泛前壁：V16 后壁：V78 下壁：II、III、aVF 高側(cè)壁：I、aVL,心肌梗死的心電圖定位診斷,常見的心律失常的心電圖特征,分類：,1、竇性心律過速與竇性心動過緩 （竇緩伴不齊、竇不齊）,A圖為竇性心動過速 ：心電圖特征頻率 100次分，其他波型值在正常范圍內(nèi)； B圖為竇性心動過緩 心電圖特征1、頻率60次分，2、其他波型值在正常范圍內(nèi)。,2、竇性停搏：,又稱竇性靜止。在規(guī)律的竇性心律中，有時因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)功能障礙，在一段時間內(nèi)竇房結(jié)停止發(fā)放沖動，心電圖上見規(guī)則的P-P間距中突然中斷，出現(xiàn)P波脫落，形成長P-P間距，且長的P-P間距與正常的P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系。竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。臨床上以出現(xiàn)1500ms停搏有意義。,3、房性期前收縮（房早）,心電圖特征：1、提前出現(xiàn)的P波，2、 P波與竇性P波不同，3、PR間期0.12S，4、大多為不完全代償間歇。即期前收縮前后兩個竇性P波的間距小于正常P-P間距的兩倍。,房早（prenature atril complex）,不完全代償間歇,4、房室交界性早搏 （交早）,提早出現(xiàn)的QRS-T波，期前無竇性P波，其形態(tài)與竇性的相同或兼有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。 QRS波群前后有時可見逆行P波，P-R間小于0.12 秒，或沒有P波。其代償間期可為不完全性或完全性。,5、室性期前收縮（室早）,心電圖特征 1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS-T波群，時限0.12S，其前無P波或無相關(guān)P波，2、T波多與主波方向相反。 3、聯(lián)律間期恒定， 4、代償間期完全（即早搏前后兩個竇性P波的間距等于正常P-P間距的兩倍） 。 5、室早可以孤立或規(guī)律出現(xiàn)、形成二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對室早， 6、在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)若出現(xiàn)不同形態(tài)的室早為多形或多源性室早。,室性早搏,完 全 代 償 間 歇,多源、多形室早,成對室早,R on T 室早（惡性室早：室早的QRS波落在前一心動周期的T波上，易發(fā)展為室性心動過速或室顫）,6.陣發(fā)性室上性心動過速（在無法判定房性和交界性心動過速時的統(tǒng)稱。）,應(yīng)注意和竇性心動過速區(qū)分，前者突發(fā)、突止 臨床上最常見的室上性心動過速類型:預(yù)激旁路引發(fā)的房室折返性心動過速（AVRT）以及房室結(jié)雙徑路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT） 一系列快速整齊的QRS波群（160220次/分)，QRS波群時間、形態(tài)正常，如合并室內(nèi)阻滯、預(yù)激或室內(nèi)傳導(dǎo)差異，則QRS增寬變形，應(yīng)與室速鑒別。,心電圖特征1、心室律150250次分，節(jié)律規(guī)則，2、QRS波群形態(tài)時間正常（差傳除外），3、逆行P波，4、起始突然，常由一個房早觸發(fā)，下傳的P-R 間期顯著。,陣發(fā)性室上性心動過速,射頻消融手術(shù)情景：,短陣室速,持續(xù)室速,7、心房纖維顫動（房顫）,許多心臟疾病發(fā)展到一定程度都有出現(xiàn)心房纖顫的可能，多與心臟擴大和心房肌受損的關(guān)。房顫時整個心房失去協(xié)調(diào)一致的收縮，心排血量降低，易形成附壁血栓。,心電圖特征1、正常的P波消失，代之以大小不等、形狀各異的的顫動波（f波）代替，房顫波的頻率350600次分；2、心室律絕對不等（即RR間期絕對不等）， QRS波一般不增寬，如寬大畸形為房顫伴差傳，它是前一個R-R間距偏長而與下一個QRS波相距較近時出現(xiàn)的增寬變形的QRS。,房顫心室率的計算：數(shù)6秒鐘(即30個大格)內(nèi)R波或P波數(shù)目乘以10即得心率。在實際的工作中須作一長導(dǎo)聯(lián)，以便于心室率的計算。,前者為快速房顫、后者為緩慢性房顫,房顫心電圖：,8、房室傳導(dǎo)阻滯 （心房激動全部能傳到心室，但傳導(dǎo)時間延長）,PR間期超過正常最高限度，一般0.20秒。（正常PR間期的長短與心率、年齡有關(guān)）。,9、 房室傳導(dǎo)阻滯（部分心房激動不能下傳到心室、造成心室漏跳）,型房室傳導(dǎo)阻滯（Morbiz 型）： P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期逐漸延長，直到1個P波后脫漏1個QRS波群，漏搏后房室傳導(dǎo)阻滯得到一定改善，PR間期又趨縮短，繼之又延長，周而復(fù)始。稱為文氏現(xiàn)象。 4：3下傳表示4個P波中有3個P波下傳心室，只有1個P波不能下傳。,二度一型AVB心電圖,型房室傳導(dǎo)阻滯（Morbiz 型） P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期恒定，部分P波后無QRS波群。 凡連續(xù)出現(xiàn)2次或2次以上的QRS波群脫漏者，稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯。 （注：型較型常見，前者多為功能性病變，位于房室結(jié)或希氏束的近端，預(yù)后好。后者多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于希氏束的遠端或束之部位，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。）,二度二型AVB,11、房室傳導(dǎo)阻滯（又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯：,心房的激動完全不能通過房室交界區(qū)組織傳到心室，心房、心室的活動分別由2個起搏點控制，一般竇房結(jié)控制心房活動，心室由受阻滯以下的起搏點控制。） 當來自房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過阻滯部位時，在阻滯部位以下的潛在起搏點就會發(fā)放激動，出現(xiàn)交界性逸搏心律。,ECG特征:,1、 P與QRS波群完全無關(guān)，即無固定的PR間期 2、 P波、QRS波各有各的規(guī)律，PP不等于RR，一般PPRR（即心房率快于心室率） 3、QRS波形態(tài)取決于心室起搏點的位置（越靠近房室交界處QRS波越接近正常，靠近心室，QRS增寬變形，表示起搏點在心室。）,三度（完全）AVB,12、完全性右束支阻滯（RBBB）與不完右,心電圖表現(xiàn)：QRS時限0.12s，V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR型或M型（特殊性改變）I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時限0.04s，avR呈QR型，其R波寬而有切跡，V1導(dǎo)聯(lián)R峰時間0.05s，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波方向一般與終末S 波方向相反，仍為直立。,13、完全性左束支阻滯（RBBB）與不完左, QRS時限0.12s，V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rS 型（其r波極小，S波明顯加深增寬）或呈寬而深的QS波，I、avL 、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍或有切跡；心電軸可有不同程度的左偏，I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波一般消失，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時限0.06s ，ST-T方向與QRS主波方向相反。,14、左前分支傳導(dǎo)阻滯,心電軸左偏在-30度-90度，以等于或超過-45度有較肯定的診斷價值；II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS 型，S IIIS II、 I、aVL呈qR型，RaVLRI；QRS時限輕度延長，但小于0.12s,15、左后分支傳導(dǎo)阻滯(少見),心電軸右偏在+90度+180度，以超過120度有較肯定的診斷價值； I、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS 型， II、III、aVF呈qR型，RR；QRS時限小于0.12s,16、預(yù)激綜合征,WPW綜合征的ECG特點： P-R間期小于0.12s； QRS起始部分預(yù)激波； QRS增寬大于0.12s； 繼發(fā)性ST-T改變。 分型：A型 V1V6 QRS主波均向上；B型：V1、V2QRS主波向下，V5、V6 QRS主波均向上；C型：V1、V2QRS主波向上，V5、V6 QRS主波均向下，,LGL綜合征ECG：,P-R間期縮短，沒有預(yù)先引起一部分心室激動，所以QRS起始部分無預(yù)激波，也就沒有QRS波的時限增寬，也無ST-T的繼發(fā)性改變。（短PR綜合征） 備注：1-16均為必須掌握的心律失常的心電圖牲特征,17、右心房肥大,主要表現(xiàn)為電壓升高。肺心病的心電圖表現(xiàn)，聽診時劍突下心音搏動強于心尖區(qū)（二尖瓣區(qū)） （1）、II