醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書8.docx

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申 請(qǐng) 日 期年月 日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。2、附表 142 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第 6 號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫 行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表 142 隸屬關(guān)系附表 142 隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、附表 142 所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、附表 142 服務(wù)對(duì)象填寫要求同 4。6、附表 142 法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填 寫主要負(fù)責(zé)人姓名。7、附表 143 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。8、附表 143 管理人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。9、附表 143 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療 的人員。10、附表 144 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。11、附表 145 出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12、附表 145 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。13、附表 145 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。14、附表 145 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（ ）隸屬關(guān)系 （1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他主管單位名稱服務(wù)對(duì)象 （1）社會(huì) （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會(huì)+境外人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼電話傳真法定代表人姓名 性別 男 女主要負(fù)責(zé)人姓名性別 男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計(jì)萬元固定資金萬元流動(dòng)資金萬元服務(wù)方式門診急診住院家庭病床巡診其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注人 員 情 況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑 人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗(yàn) 人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理 人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士放射 技術(shù) 人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程 技術(shù) 人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究 人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué) 人員教授副教授講師助教財(cái)會(huì) 人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員營養(yǎng)師營養(yǎng)士助產(chǎn)士康復(fù)治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員儀 器 設(shè) 備 情 況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大 型 儀 器 設(shè) 備（1）伽瑪?shù)叮?0）照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身 CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部 CT（13）碎石機(jī)（5）鈷60 治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自 動(dòng)生化分析 儀（10 萬元以上）（7）500mA X 光機(jī)（16）血液透析機(jī)（8）800mA X 光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA 以上 X 光機(jī)普 通 設(shè) 備上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院 病人 人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者 平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？顦I(yè)務(wù)收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他支出（萬元）人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修其他基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼平均每一門診診療人次平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用門診病人管理 住院病人管理 病案首頁管理 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)病房醫(yī)囑管理 藥品管理營養(yǎng)膳食管理 科研項(xiàng)目管理后勤管理財(cái)務(wù)管理 人事管理其