試談軟組織腫瘤病理診斷的基本思路

軟組織腫瘤病理診斷的基本思路(ZT)軟組織腫瘤病理診斷的基本思路江西省人民醫(yī)院病理科路名芝軟組織腫瘤的病理診斷是臨床病理學中最疑難的領域之一，本文從腫瘤還是反應性病變、良性、交界性還是惡性、間葉源性還是其它、腫瘤分化方向（組織起源）如何、軟組織腫瘤WHO分類如何以及怎樣書寫病理診斷報告六個方面闡述軟組織腫瘤病理診斷的基本思路。1 腫瘤還是反應性病變？每看一張切片，都應從反應性病變開始考慮，直到證明不是。反應性病變常常遵從一定的組織病理學規(guī)則并且有某種組織結構構成。有一些假肉瘤可以有活躍的核分裂像，然而它們不但是良性的，而且還常是非腫瘤性的，如：結節(jié)性筋膜炎、增生性筋膜炎、增生性肌炎、增生性滑囊周圍炎、非典型性纖維性息肉、乳頭狀血管內皮細胞增生、骨化性肌炎、手術后梭形細胞結節(jié)等。因此核分裂本身不能被依靠作為腫瘤或惡性度的標準。2 良性、交界性還是惡性？一個病變首先應考慮為良性，直到找到足夠的診斷惡性的證據(jù)。2.1觀察的基本要求：確切的部位、大體形態(tài)、基本細胞成分（組織形態(tài)）。2.1.1確切的部位 不同組織類型的良惡性腫瘤，好發(fā)部位不同。如脂肪瘤，可發(fā)生于全身皮下有脂肪組織的部位，也可發(fā)生在肌間或肌間隙中，而脂肪肉瘤主要發(fā)生于下肢和腹膜后。血管瘤主要發(fā)生于皮膚和皮下組織，而血管肉瘤主要發(fā)生于頭頸、面部、乳房、大腿深部肌肉.2.1.2大體形態(tài)良性腫瘤體積小，有完整包膜/不完整，或呈浸潤性生長，如平滑肌瘤、粘液瘤，纖維瘤病，腫瘤的質地，顏色和結構與相應的正常組織近似,很少有出血，壞死和囊性變。而肉瘤體積較大，無包膜或假包膜，呈浸潤性生長較多，切面灰白魚肉樣或腦髓樣，常伴有出血、壞死、囊性變。2.1.3基本細胞成分（組織形態(tài)）良性軟組織腫瘤的組織形態(tài)大致與起源組織相似，基本上與正常組織類似，僅是數(shù)量或結構排列上有差異，如脂肪瘤，纖維瘤，平滑肌瘤，血管瘤、淋巴管瘤、血管球瘤等。惡性軟組織腫瘤主要是肉瘤，其共同特征是富于細胞，彌漫分布瘤細胞具有異型性，核分裂易見，并常有出血，壞死，囊性變，其組織形態(tài)與正常起源組織相差較大，且隨其細胞分化程度不同而不同。分化好者，常能在腫瘤內找出某些起源組織的形態(tài)特點和結構排列，如橫紋肌肉瘤內見橫紋和橫紋肌母細胞，平滑肌肉瘤內有肌原纖維，脂肪肉瘤內含有脂肪細胞和脂肪母細胞等，淋巴管和血管內皮肉瘤常具有管腔結構，MFH、隆突則具有車輻狀或漩渦狀結構等。分化差者或低分化者，其細胞體積較小，近似星形細胞，小圓形成卵圓形細胞、小多邊形細胞，細胞與胞核的形態(tài)、大小、染色均不規(guī)則，有時出現(xiàn)各種奇異巨細胞，核分裂相多見。2.2某些良性病變的組織形態(tài)酷似惡性，易誤診為肉瘤。某些良性腫瘤及瘤樣增生，其細胞增生活躍，細胞幼稚，核大，核分裂相易見，具有假肉瘤樣結構。如結節(jié)性筋炎、增生性筋膜炎、增生性肌炎等易誤診為肉瘤。任何具有組織培養(yǎng)樣特點的腫瘤，像在筋膜炎和肌炎所見的，應考慮為良性，直到證明不是為止。具有梭形細胞或高度多形性的“小花狀”細胞（但沒有增多的血管成分）的邊界清楚并有包膜的脂肪病變也應考慮為良性。奇異的核特點可能在一些反應性和腫瘤性的良性軟組織病變中見到，譬如：平滑肌瘤和神經(jīng)纖維瘤可能含有這些特點。另外，應該注意某些易誤診為肉瘤的良性病變，如脂肪母細胞瘤易誤為粘液脂肪肉瘤，放射性纖維瘤在細胞異型易誤診為纖維肉瘤，骨化性肌炎因其細胞幼稚，核分裂相易見，伴骨組織形成易誤診為骨肉瘤，乳頭狀內皮增生誤診為血管內皮肉瘤。2.3有的惡性腫瘤由于細胞分化較好，異型性不明顯，也極易誤為良性。如：脂肪瘤樣脂肪肉瘤。2.4充分考慮核分裂率決定某些腫瘤類型惡性度的重要性，如平滑肌腫瘤，部位和核分裂率在決定惡性方面是關鍵的。子宮平滑肌肉瘤的核分裂率多于10個/10HPF，消化道平滑肌肉瘤的核分裂率多于2個/25HPF，腹膜后平滑肌肉瘤的核分裂率15個/10HPF以上。2.5肉瘤是從良性軟組織腫瘤惡變而來的嗎？很少看到這個現(xiàn)象。大多數(shù)肉瘤是從頭發(fā)生的，僅在少數(shù)病例可以推測出與它相關的低度惡性或良性病變的可能性。少數(shù)胃腸道間質瘤的鄰近結節(jié)呈絕對良性的組織學表現(xiàn)。3 間葉源性還是其它？發(fā)生在器官（特別在乳腺、食管和呼吸道）的“肉瘤”應被考慮為假肉瘤性癌，直到證明不是（輔助性技術免疫組化、超微檢查）。畢竟不同的癌可能酷似纖維肉瘤或有破骨細胞樣巨細胞的MFH，這些可能發(fā)生在乳腺、胰腺、膀胱以及其他部位。 腎細胞癌可以有肉瘤樣的形態(tài)，因此，在某些肉瘤內的透明細胞成分應該提醒你注意這種可能性。 淋巴瘤不但可以酷似小圓細胞腫瘤，而且能相似多形型和炎癥型MFH，只有仔細注意到核的細節(jié)。另外，新近被認識的濾泡性樹突狀細胞腫瘤、指突狀細胞腫瘤以及間變性大細胞淋巴瘤，很可能被誤認為其他肉瘤。 梭形細胞癌具有欺騙性，并且因為常規(guī)細胞角蛋白標記物經(jīng)常陰性，所以常誤診為肉瘤。在不同的粘膜部位如喉、口鼻腔以及皮膚，鱗狀細胞癌轉化為梭形細胞癌是一個已被認識的現(xiàn)象，事實上，它是一型纖維母細胞樣形態(tài)的化生。一些研究注意到這種改變可能伴隨以CK反應的丟失，同時獲得波形蛋白和平滑肌肌動蛋白（SMA）的表型。 黑色素瘤是突出的組織學上假冒者之一，它可以假冒普通型和粘液型MFH、平滑肌肉瘤、上皮樣肉瘤和惡性外周神經(jīng)鞘瘤（MPNST），當有空泡形成時還應包括脂肪肉瘤。 任何病變具有上皮樣和梭形細胞兩類細胞時，應當在考慮肉瘤之前先排除黑色素瘤。 黑色素瘤的核內包涵體（假包含體）不是完全特異，但它的存在可能是暗示有黑色素瘤存在的可能性，是有幫助的形態(tài)學特征。4 腫瘤分化方向（組織起源）如何？4.1免疫組織化學技術的應用軟組織腫瘤在形態(tài)學上具有多樣性，是臨床病理診斷與鑒別診斷較困難的一類腫瘤。間葉源性腫瘤標記物是間葉細胞或組織的固有成分，可存在于正常組織細胞中，這些細胞來源的良惡性腫瘤均有不同程度表達。因此，在區(qū)別上皮和間葉性腫瘤中，這些標志物具有特別重要意義，有些標記物對某一組織來源的腫瘤具有一定特異性，可用于腫瘤的分類和提示某些腫瘤的組織學來源。若能熟悉各種間葉細胞標志物的功用和標記譜系，則有助于軟組織腫瘤的診斷與鑒別診斷?，F(xiàn)將常見組織細胞形態(tài)結構易混淆的腫瘤免疫組化標記作一簡要介紹。4.1.1小圓細胞腫瘤 此類腫瘤細胞多為圓形，體積較小，常呈片狀及彌漫性分布，常規(guī)HE診斷非常困難。常見的小圓細胞腫瘤為胚胎性橫紋肌肉瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤、惡性淋巴瘤、尤因瘤、神經(jīng)內分泌腫瘤、小細胞癌和原始間葉腫瘤等。胚胎性橫紋肌肉瘤較特異性標志物有Desmin、MSA、Myogenin，MyoD1和橫紋肌Actin等，診斷中首選desmin和Myogenin或者MSA加橫紋肌Actin，通過免疫組化標記鑒別診斷并非困難。尤因瘤的首選標志物為CD99，它除尤因瘤陽性外，某些上皮細胞亦可輕度表達，標記時可同時選擇Vimentin，如CD99和Vimentin同時陽性可確診。淋巴瘤免疫組化診斷則較容易，可同時選用LCA、T Cell及 B Cell標志物等，淋巴瘤中除漿細胞瘤有時EMA陽性外，絕大多數(shù)腫瘤細胞不表達CK等上皮標志，但近年也發(fā)現(xiàn)極個別腫瘤可表達少量CK。原始神經(jīng)外胚層腫瘤通常表達NSE、NF、CD99標志，有的也輕度表達CK，LCA不與該腫瘤發(fā)生交叉反應。神經(jīng)內分泌腫瘤除NSE，Syn，NF陽性外，皮膚Merkel瘤可同時表達CK和NSE，而Vimentin常陰性反應。小細胞癌是一種分化非常差的上皮源性腫瘤，但可用CK、EMA、CEA或ESA標記，雖然分化較差仍可灶性表達，鱗狀上皮部位發(fā)生的小細胞癌可選PCK和HCK；內臟上皮發(fā)生的腫瘤則選LCK和CEA。肺和胃腸小細胞癌除CK外應加NSE、CgA、SCLC等神經(jīng)元標志，因為這些部位的低分化上皮腫瘤常具有神經(jīng)內分泌現(xiàn)象。原始間葉源性腫瘤診斷非常困難，有時除Vimentin陽性外，其余標記物均不表達，可采用排除法來判斷。顱內低分化膠質細胞瘤，尤其是某些小細胞膠質腫瘤應與顱內淋巴瘤和神經(jīng)母細胞瘤鑒別，該腫瘤惡性程度較高，雖然它們在分化過程中會丟失部分GFAP或MBP，但采用加強標記方法和仔細觀察仍將發(fā)現(xiàn)少量或灶性陽性細胞，加上排除其他腫瘤方法是可以確診的。4.1.2梭形細胞腫瘤 屬于該類的腫瘤比較多，如纖維源性腫瘤、平滑肌腫瘤、橫紋肌腫瘤（梭形細胞型）、血管源性腫瘤、神經(jīng)纖維腫瘤、間皮腫瘤、惡性纖維組織細胞腫瘤、肌上皮腫瘤、惡性黑色素瘤（梭形細胞型）、滑膜腫瘤和梭形細胞癌等。以往診斷這類腫瘤多靠特殊染色作輔助手段，但特染缺乏特異性，因此，診斷時感到非常困難。免疫組化標記對梭形細胞腫瘤的診斷有重要價值，絕大部分腫瘤通過免疫組化可能明確診斷。 纖維瘤和纖維肉瘤等纖維源性腫瘤目前尚缺乏較特異的標志物，通常只有Vimentin呈陽性反應，只能以排除法來診斷。平滑肌腫瘤首選SMA、Calponin和Caldesmn等平滑肌標志；某些上皮樣平滑肌肉瘤可以表達少量CK，應該說該腫瘤免疫組化標記診斷基本無困難。梭形細胞型橫紋肌腫瘤常易發(fā)生誤診，其原因并非無標志物，而是這類腫瘤不多見，常被人們所忽視所致，若選用 Myogenin和 MyoD1等橫紋肌標志物完全可以明確診斷。血管源性腫瘤是較常見的梭形細胞腫瘤，分為血管內皮瘤和血管外皮瘤。血管內皮腫瘤首選F、CD34和CD31，分化低的內皮腫瘤F優(yōu)于CD34和CD31。荊豆凝集素（UEA）雖可標記內皮但無特異性；外皮腫瘤尚無有效特異性標志，Vimentin和SMA有時可陽性。在血管內皮和外皮腫瘤鑒別診斷中可應用Laminin和膠原，它們能標記血管基底膜，以此觀察腫瘤細胞與基底膜的關系。外皮腫瘤的診斷應在排除內皮的基礎上尚可診斷。神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤最常用的免疫組化標志為S-100和MBP、CD57，其中S-100和CD57敏感性較強，Laminin在鞘細胞基膜亦可陽性表達，故大部分腫瘤診斷不難。間皮腫瘤和滑膜腫瘤均有雙向分化特點，可同時向上皮和間葉細胞分化，瘤組織可同時表達CK和Vimentin。間皮細胞較特異標志HMBE1和Calretinin是目前最常用的標志，免疫表型定位于胞膜，雖然某些腺癌也陽性表達，但多為局灶性且定位于細胞漿。間皮腫瘤一般不表達CEA?；つ[瘤尚無特異性標記。惡性纖維組織細胞瘤是非常易見的腫瘤，AAT、AACT、Lysozyme呈陽性反應，但缺乏特異性。CD68是近年來應用最普遍的組織細胞標志，其特異性較理想，非特異背景輕，在惡纖組免疫組化中可作為首選標志。 肌上皮腫瘤有時很難與平滑肌腫瘤和神經(jīng)纖維腫瘤相區(qū)別。該腫瘤的突出特征是免疫表型最復雜，CK、Vimentin、desmin、S-100、SMA、GFAP等亦可陽性表達。根據(jù)不同部位應選擇不同標志，發(fā)生在唾液腺肌上皮腫瘤可用GFAP和S-100；乳腺肌上皮瘤S-100和SMA強陽性而GFAP多為陰性表達。肌上皮瘤與神經(jīng)纖維源性腫瘤鑒別診斷還應加CK、MBP等標記。該腫瘤與平滑肌腫瘤除具有平滑肌共同的某些特征外，后者CK和S-100多為陰性表達，判斷時應聯(lián)合標記，綜合分析和判斷。 梭形細胞惡性黑色素瘤免疫組化診斷并非難事，黑色素瘤Vimentin陽性反應而不表達CK等上皮標志，HMB45和S-100是該腫瘤的首選標記物。梭形細胞癌是一種低分化上皮源性腫瘤，P-CK和HCK是較理想的標記物，這類腫瘤一般CEA、EMA和ESA等內臟上皮標記不作為首選。4.1.3上皮樣腫瘤 常見的上皮樣腫瘤有：上皮樣肉瘤、透明細胞肉瘤、癌肉瘤、上皮樣間質瘤、上皮樣滑膜肉瘤、上皮樣平滑肌肉瘤、上皮樣神經(jīng)鞘瘤、上皮樣血管肉瘤、肌上皮瘤、上皮樣淋巴瘤等，上皮樣肉瘤除具有上皮陽性成分外，梭形細胞可以具有纖維組織細胞或肌源性細胞等免疫組化標記特征。透明細胞肉瘤被認為是軟組織惡性黑色素瘤，具有黑色素瘤的免疫組化標記特點。上皮樣血管腫瘤、神經(jīng)鞘腫瘤和平滑肌腫瘤除了共同特征可為CK、EMA上皮標記陽性外，各自都有自己的特異性標志。某些間變性大細胞淋巴瘤有時可表現(xiàn)為上皮樣結構，可喜的是淋巴腫瘤均有較特異性標記如 LCA、L26、CD3、CD45RO、CD30（Ki-1）、CD68和ALK等，都是目前應用最普遍的標記物。4.1.4多形性腫瘤 這一組腫瘤的細胞學形態(tài)和組織結構常表現(xiàn)為多樣性，細胞大小不一，有梭形及圓形，胞漿常較豐富，在診斷中有一定難度，惡性纖維組織細胞瘤有時表現(xiàn)為多形性細胞，大小異型最大，常伴瘤巨細胞，這些細胞對AACT、Lysozyme和CD68為強陽性表達；多形性橫紋肌肉瘤用Myoglobin、Myogenin、MyoD1可以確診；去分化平滑肌肉瘤雖然形態(tài)多樣化，但其免疫組化表達常較理想；多形性神經(jīng)鞘瘤中S-100和MBP陽性外，有時可表達HMB45，實為黑色素瘤型，該類腫瘤較少見，但注意與真正黑色素瘤相鑒別；惡性蠑螈瘤為神經(jīng)纖維源性腫瘤向橫紋肌分化，該腫瘤的特征是除具有神經(jīng)腫瘤標志外還有橫紋肌分化成分，肌源性標記為陽性反應；多形性癌選用P-CK、ESA、EMA可以確診；關于多形性脂肪腫瘤目前還缺乏特異性標志，免疫組化還不能有效標記，只能通過排除法，并結合脂肪染色等特殊染色幫助診斷；惡性黑色素瘤有時形態(tài)學表現(xiàn)為多形性，若選用S-100和HMB45等標記則易于明確診斷；星形膠質細胞肉瘤可為多形性，伴瘤巨細胞，異型程度較大，免疫組化標記這些怪異型的瘤巨細胞常表達GFAP，因此免疫組化診斷不困難。4.1.5腺泡狀腫瘤 該類型腫瘤是一組具有獨特的腺泡狀組織結構的腫瘤，常見于腺泡狀軟組織肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤及神經(jīng)內分泌腫瘤等。腺泡狀軟組織肉瘤由上皮樣細胞組成，瘤細胞多邊形，胞漿嗜酸細顆粒，排列呈圓形或橢圓形的細胞巢，巢間為薄壁血管相隔。免疫組化對該腫瘤缺乏特異性標志，近年來發(fā)現(xiàn)某些病例可表達Vimentin、desmin、Myosin、Actin和 MyoD1等肌細胞標志，而NSE、CgA和CK為陰性反應，因此有人認為該腫瘤可能起源于一種轉化的肌細胞。雖然有一定肌細胞標志，但仍不如真正的肌細胞表達強，故應結合其它標記物綜合判斷。腺泡狀橫紋肌肉瘤由原始間葉組織及分化程度較低的橫紋肌細胞組成，形成腺泡狀結構的高度惡性腫瘤，免疫組化應首選desmin、Myogenin、MyoD1和MSA，由于該腫瘤有特異性標志，應該說通過免疫組化標記診斷并不困難。 某些副神經(jīng)節(jié)瘤中少部分腫瘤有時排列呈腺泡狀結構，鑒于該腫瘤屬于神經(jīng)內分泌腫瘤，免疫組化顯示NSE、NF、CgA、Syn和某些神經(jīng)肽類激素陽性。顆粒細胞瘤的瘤細胞胞質豐富，嗜酸性顆粒狀，呈巢狀排列，以往認為該腫瘤來源于橫紋肌，近來免疫組化顯示S-100、NSE、NF可呈陽性反應，故將該腫瘤歸類于神經(jīng)源性腫瘤。甲狀腺癌、肺腺泡細胞癌、肝癌和腎癌中某些類型均可呈腺泡狀排列，常與副神經(jīng)節(jié)瘤相混淆，但上述幾種癌表達CK、EMA、CEA等上皮細胞標志，故鑒別診斷不難。4.2重視軟組織腫瘤的組織學構型診斷軟組織腫瘤很講究組織學構型（pattern），一些腫瘤和瘤樣病變具有特征性的組織學構型。4.2.1以小圓細胞為主要瘤細胞的腫瘤（要注意排除非軟組織腫瘤：未分化癌、小細胞惡黑等）：胚胎性橫紋肌肉瘤、軟組織尤因肉瘤、促結締組織增生性小圓細胞腫瘤、神經(jīng)母細胞瘤、PNET（原始小細胞神經(jīng)上皮分化成分纖維成分，以上三種成分可以混合出現(xiàn)，亦可單獨出現(xiàn)）、圓形細胞脂肪肉瘤、軟組織淋巴瘤。4.2.2具有腺泡狀結構的腫瘤：腺泡狀軟組織肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、脊索樣肉瘤、上皮樣平滑肌肉瘤、顆粒細胞肌母細胞瘤。4.2.3具有柵欄狀結構的腫瘤：神經(jīng)鞘瘤、惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤、惡性蠑螈瘤、滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、4.2.4具有叢狀結構的腫瘤：神經(jīng)纖維瘤、雪旺細胞瘤、叢狀纖維組織細胞瘤。4.2.5具有叢狀毛細胞血管的腫瘤：粘液型脂肪肉瘤、粘液性惡性纖維組織細胞瘤。4.2.6具有車輻狀（storiform）結構的腫瘤，多見于組織細胞源性腫瘤如：惡性纖維組織細胞瘤、皮膚隆突性纖維肉瘤、纖維組織細胞瘤。少見于：車輻狀膠原瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、MPNST、梭形細胞型橫紋肌肉瘤、顱外腦膜瘤。4.2.7具有雙相分化型腫瘤，瘤細胞具有分化為上皮型和纖維型兩種細胞，并可發(fā)現(xiàn)兩種細胞的移行，如：滑膜肉瘤、間皮瘤、黑色素瘤。4.2.8具有血管周細胞瘤樣結構腫瘤：血管周細胞瘤、間葉性軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、MPNST、血管球瘤、腎小球旁細胞瘤、肌纖維母細胞瘤、間皮瘤、脂肪肉瘤（少見）、神經(jīng)母細胞瘤、孤立性粒細胞瘤或肉瘤以及少見的淋巴瘤。4.2.9具有菊形團結構的腫瘤：神經(jīng)母細胞瘤（真假）、PNET（假）、MPNST（少見）、骨外尤因瘤（假菊形團）、副神經(jīng)節(jié)瘤。4.2.10具有粘液的腫瘤，有些STT常見原始粘液樣間葉組織或粘液細胞，如：神經(jīng)鞘粘液瘤、粘液脂肪肉瘤、葡萄狀橫紋肌肉瘤（胚胎性橫紋肌肉瘤）。出現(xiàn)粘液樣變性，如：神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤、滑膜肉瘤、脊索樣肉瘤。起源未定的粘液性STT腫瘤，如：粘液瘤、軟組織骨化性纖維粘液瘤、惡性骨化性粘液瘤、表淺性血管粘液瘤（伴有或不伴有上皮成分）、侵襲性血管粘液瘤（粘液+厚壁血管）。4.2.11含有骨或軟骨結構腫瘤：骨化性肌炎、腱鞘巨細胞瘤、皮下骨外軟骨瘤、間胚葉軟骨肉瘤、骨肉瘤、惡性間葉瘤。4.2.12具有上皮樣細胞腫瘤：上皮樣肉瘤、上皮樣平滑肌肉瘤、上皮樣血管肉瘤、上皮樣惡性神經(jīng)鞘瘤、上皮樣滑膜肉瘤、上皮樣惡性間皮瘤、上皮樣神經(jīng)纖維瘤。5 軟組織腫瘤WHO分類如何？軟組織腫瘤有120余種類型，加上各種亞型和變型總數(shù)超過200種。根據(jù)腫瘤生物學行為的不同，分為良性和惡性兩大類，前者稱“瘤”，后者稱“肉瘤”。某些腫瘤的生物學行為介于良惡性之間，具有局部侵襲能力，通常不發(fā)生轉移，稱“交界瘤”或“中間性腫瘤”，如非典型纖維瘤，上皮樣血管內皮瘤等。鑒于瘤樣病變和真性腫瘤在實踐中無法嚴格予以區(qū)分，故分類中避免使用“瘤樣病變”這一名稱，將這類病變歸入良性腫瘤，如纖維瘤病。某些腫瘤盡管起源組織相同，良、惡也能確定，但組織形態(tài)明顯不同，或分化程度不一，為適應病理診斷和臨床治療的需要，常根據(jù)細胞類型、分化程度以及其他特征如發(fā)生部位，病因等再分出亞型和變型。例如，血管瘤分成毛細血管性、海綿狀、靜脈性、上皮樣和肉芽腫性五個亞型，脂肪肉瘤分成分化良好、黏液樣、圓細胞、多形性和去分化五型，其中分化良好脂肪肉瘤進一步分成脂肪瘤樣、硬化性和炎癥性三個變型。新分類中增加的新腫瘤達40種之多。纖維組織細胞性腫瘤是新增加的一大類腫瘤，包括良性、中間性和惡性三類10種腫瘤，其中，巨細胞纖維母細胞瘤和叢狀纖維組織細胞瘤是20世紀80年代發(fā)現(xiàn)的組織類型。血管瘤樣纖維組織細胞瘤過去認為是惡性腫瘤，現(xiàn)在將它歸入中間性腫瘤。脂肪性腫瘤中增加了梭形細胞脂肪瘤、多形性脂肪瘤和非典型脂肪瘤。非典型脂肪瘤的組織型態(tài)相似于以往的分化型脂肪肉瘤，如發(fā)生在腹膜后、縱隔或四肢深部仍應診斷為脂肪肉瘤，相似形態(tài)發(fā)在淺表軟組織則很少復發(fā)，現(xiàn)診斷為非典型脂肪瘤。脂肪肉瘤中增加了炎癥性脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤，后者是分化良好的脂肪肉瘤中出現(xiàn)具有轉移潛能的高度惡性區(qū)域。 在血管性腫瘤中主要增加了一類中間性腫瘤（血管內皮瘤），包括上皮樣、梭形細胞和血管內乳頭狀三種血管內皮瘤，這些腫瘤易與血管肉瘤混淆。在橫紋肌腫瘤中增加低度惡性的梭形細胞橫紋肌肉瘤和橫紋肌肉瘤伴有神經(jīng)節(jié)樣細胞分化的外胚層間葉瘤。在間皮腫瘤中增加了多囊性間皮瘤和分化良好的乳頭狀間皮瘤兩種良性腫瘤。在周圍神經(jīng)腫瘤中增加了神經(jīng)鞘粘液瘤和黑素性雪旺細胞瘤（良性和惡性），同時將原來組織起源未明的顆粒細胞瘤和透明細胞肉瘤也歸入周圍神經(jīng)腫瘤。此外，還新增加了副脊索瘤，軟組織骨化性纖維粘液樣瘤、骨外尤因肉瘤、惡性橫紋肌樣瘤、促結締組織增生性小圓細胞腫瘤等。由于“滑膜肉瘤”已被認為并非起源于滑膜組織，新分類將其歸入其他類的惡性腫瘤中。 自WHO軟組織腫瘤新的組織學分類公布以后，文獻中又陸續(xù)報道了許多新腫瘤類型和亞型，例如：炎性肌纖維母細胞瘤，纖維組織增生性纖維母細胞瘤，惡性肌纖維母細胞瘤，低度惡性纖維粘液樣肉瘤，炎性纖維肉瘤，硬化性上皮樣肉瘤，巨細胞血管纖維瘤，顆粒細胞性隆突性皮膚纖維肉瘤，隆突性皮膚纖維肉瘤伴有肌樣分化。顆粒細胞性平滑肌瘤和肉瘤，軟骨樣脂肪瘤，梭形細胞脂肪肉瘤，脂肪肉瘤伴有肌肉瘤分化，卡波西樣血管內皮瘤、網(wǎng)狀血管內皮瘤，巨細胞血管母細胞瘤，良性淋巴管內皮瘤，脂肪瘤性血管外皮瘤、小細胞性惡性間皮瘤、蛻膜樣間皮瘤、腺性神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)母細胞瘤樣神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)束膜瘤、軟組織透明變性血管擴張性腫瘤、非典型和惡性骨化性纖維粘液樣瘤。 6 怎樣書寫病理診斷報告？肉眼形態(tài)簡要描述：腫瘤的大小、有無包膜、形狀、質地、切面結構特點、顏色、有無出血、壞死、囊性變；腫瘤與皮膚、骨、大血管及神經(jīng)的關系。組織學所見簡要描述：細胞結構、細胞形態(tài)、大小、胞質結構、核形狀及結構、核仁大小及結構特點、有無核分裂和病理性核分裂、核與質比例，組織結構有無出血、壞死、有無脈管內瘤栓及與周圍組織關系等。特染、免疫組化結果：詳細客觀評價。最后診斷：確切部位、腫瘤類型、惡性程度。如分類診斷有困難，可作組織形態(tài)學描述性診斷：小細胞性肉瘤、梭形細胞肉瘤、多形性細胞肉瘤。軟組織腫瘤病理診斷的注意事項(zt)（一） 詳細收集臨床資料：1. 年齡：十分重要。有些腫瘤有好發(fā)年齡且少有重疊。例如脂肪肉瘤多見于成年人，脂肪母細胞瘤則多見于幼兒（不注意年齡則容易誤診為脂肪肉瘤）；多形性惡性纖維組織細胞瘤不見于幼兒，在幼兒發(fā)現(xiàn)多形性肉瘤則應考慮可能在兒童發(fā)生的其他多形性腫瘤；神經(jīng)母細胞瘤和血管瘤樣纖維組織細胞瘤均好發(fā)于兒童期。2. 發(fā)生部位的深淺：除了隆突性皮膚纖維肉瘤、上皮樣肉瘤、平滑肌肉瘤和血管肉瘤可發(fā)生于包括真皮在內的淺表軟組織外，大多數(shù)肉瘤均發(fā)生在深部軟組織。比如發(fā)生于皮膚的非典型性纖維黃色瘤雖然形態(tài)上具有惡性特點并很像惡性纖維組織細胞瘤，但很少復發(fā)和轉移，不要輕易診斷為肉瘤；又如多形性脂肪瘤，雖然瘤細胞具有多形性和一定異型性，但是發(fā)生在皮下，且具有良性生物學行為，不能診斷為脂肪肉瘤。但如此種形態(tài)的腫瘤發(fā)生在腹膜后則應考慮低度惡性的脂肪肉瘤。此外應注意癌或黑色素瘤也可轉移至軟組織，但常轉移至淺表軟組織并形成小結節(jié)，而很少轉移至深部軟組織內形成大的包塊。3. 生長速度：軟組織惡性腫瘤比良性腫瘤生長要快一些。但是如果一周-三周生長較快的淺表結節(jié)則多為反應性增生的病損，即便組織形態(tài)學上很像肉瘤，也不能輕易診斷為肉瘤，結節(jié)性筋膜炎就是很好的例子。軟組織肉瘤也可緩慢生長而突然加速生長，可能是由于腫瘤本身加快生長，也可因出血、壞死、囊性變使腫瘤體積突然長大所致。良性腫瘤突然長大并非一定表示是惡性，應注意。4. 其他：性別，部位，單個或多個，原發(fā)或復發(fā)，有無家族史等都很重要。（二） 深入細致的病理觀察：肉眼注意腫瘤大小、界限是否清楚、有無包膜形成、腫瘤部位的深淺（皮內、皮下、筋膜、肌肉內等）、質地、有無出血、壞死、壞死的程度等。鏡下除觀察腫瘤所在部位及深度外，注意生長方式及以下幾點：（1） 細胞形態(tài)：一般四種，梭形、圓形、上皮樣、多形性。梭形細胞多見于纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、梭形細胞橫紋肌肉瘤、梭形細胞脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤、肌纖維母細胞肉瘤等；小圓形細胞可見于胚胎性和腺泡狀橫紋肌肉瘤、神經(jīng)母細胞瘤、骨外Ewing肉瘤、原始神經(jīng)外胚葉腫瘤、圓細胞脂肪肉瘤、間葉性軟骨肉瘤、惡性血管外皮瘤、兒童促纖維增生性小圓細胞腫瘤等；上皮樣細胞可見于腺泡狀軟組織肉瘤、上皮樣肉瘤、上皮樣血管內皮瘤、上皮樣血管肉瘤、上皮樣平滑肌肉瘤、惡性橫紋肌樣瘤、惡性間皮瘤、滑膜肉瘤、上皮樣惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤、骨外粘液樣軟骨肉瘤等。多形性細胞可見于惡性纖維組織細胞瘤、多形性橫紋肌肉瘤、多形性平滑肌肉瘤、多形性脂肪肉瘤、多形性惡性外周神經(jīng)鞘瘤等。（2） 細胞分化方向和分化程度：高倍咨詢觀察。例如在橫紋肌肉瘤中可見橫紋肌母細胞核周出現(xiàn)肌絲束或形成橫紋的分化特點；脂肪肉瘤中可見含有單個或多個脂滴的脂肪母細胞分化特點；平滑肌肉瘤中可見核兩端鈍圓、胞漿內可見縱行排列的肌微絲的平滑肌細胞的分化特點；血管肉瘤中可見瘤細胞有不同程度形成血管腔的趨勢；間葉性軟骨肉瘤中在分化差的細胞背景上有形成軟骨小島的情況；在軟組織軟骨肉瘤和骨肉瘤中，更易看出相應向軟骨和骨分化的特點；即便分化差的神經(jīng)母細胞瘤有時也可見細胞間由樹狀突形成的絲網(wǎng)狀物和向神經(jīng)節(jié)細胞分化的特點。并可根據(jù)分化細胞的多少和異型性的大小而確定分化程度，從而判斷腫瘤的惡性程度和預后。注意不是所有的軟組織腫瘤都可在光鏡下判斷分化方向和分化，可以借助免疫組化和電鏡。還有要注意的是當某種腫瘤浸潤肌肉或脂肪組織時，在腫瘤組織中可殘留一些脂肪細胞或肌細胞，形態(tài)上可很像脂肪母細胞或橫紋肌母細胞，不要誤認。再比如有些良性腫瘤，如多形性平滑肌瘤、多形性脂肪瘤