肺炎不合理處方分析.ppt

肺炎治療的不合理處方分析 2010.04,一.不合理用藥的判斷,1.不合病之理 如病因和誘因、病理解剖、診斷、分型分期、分度。 2.不合人之理 如年齡性別、妊娠、乳母，職業(yè)，過(guò)敏史和其他不良反應(yīng)史等。 3.不合藥之理 適應(yīng)癥、禁忌癥，不良反應(yīng)，相互作用等。,社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。 常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。 醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） 指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期內(nèi)，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。 細(xì)菌是HAP最常見(jiàn)的病原，占90以上，真菌、病毒及其他病原體較少見(jiàn)。三分之一為混合感染。革蘭陰性桿菌（GNB）占HAP病原的5080,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）用藥： 1. -內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 2.呼吸氟喹諾酮類(lèi) 濃度依賴(lài)性抗菌藥 如氨基糖苷類(lèi)和喹諾酮類(lèi) 時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥 如-內(nèi)酰胺類(lèi),四.處方分析點(diǎn)評(píng),例1： 病史摘要：患者，男性，14歲?；颊?天前開(kāi)始發(fā)熱，伴有咳嗽咳痰，服用退熱藥體溫?zé)o下降，持續(xù)在39.0 左右，聽(tīng)診右下肺少許濕羅音。白細(xì)胞總數(shù)12.2X109/L，中性粒細(xì)胞87%。胸部X線(xiàn)：右肺下葉斑片狀影?；颊邿o(wú)其他基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。 診斷：社區(qū)獲得性肺炎 處方：1.左氧氟沙星500毫克 用法：靜滴，每日1次 2.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片,四.處方分析點(diǎn)評(píng),例1： 病史摘要：患者，男性，14歲?；颊?天前開(kāi)始發(fā)熱，伴有咳嗽咳痰，服用退熱藥體溫?zé)o下降，持續(xù)在39.0 左右，聽(tīng)診右下肺少許濕羅音。白細(xì)胞總數(shù)12.2X109/L，中性粒細(xì)胞87%。胸部X線(xiàn)：右肺下葉斑片狀影?；颊邿o(wú)其他基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。 診斷：社區(qū)獲得性肺炎 處方：1.左氧氟沙星500毫克 用法：靜滴，每日1次 2.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片,四.處方分析點(diǎn)評(píng),喹諾酮類(lèi)抗生素在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中顯示其對(duì)幼年動(dòng)物長(zhǎng)骨軟骨發(fā)育有不良影響，臨床上又缺乏這一不良作用的遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)資料，故18歲以下的兒童不宜使用。,四.處方分析點(diǎn)評(píng),例2： 病史摘要：患者，男性，86歲，因“帕金森病”住院治療。住院10天后患者發(fā)熱，體溫在39.5左右，伴咳嗽咳痰，白色粘液性痰，氣急。體檢：急性病容，稍氣急，心率104次/分，率齊，呼吸次數(shù)26次/分，聽(tīng)診兩下肺濕羅音。血液白細(xì)胞總數(shù)12.4X109/L，中性粒細(xì)胞90%。胸部X線(xiàn)：兩下肺見(jiàn)滲出影?；颊哂新苑巫枞苑渭膊。–OPD）病史20余年，無(wú)其他基礎(chǔ)性疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。 診斷：醫(yī)院獲得性肺炎、慢性肺阻塞性肺疾病、帕金森病 處方：1.氧療 2.亞胺培南/西司他丁 0.5克+生理鹽水100毫升 ivgtt.q8h. 3.甲硝唑注射液 0.5克 ivgtt.q12h. 4.氨溴索 30毫克+生理鹽水20毫升 iv.bid.,四.處方分析點(diǎn)評(píng),例2： 病史摘要：患者，男性，86歲，因“帕金森病”住院治療。住院10天后患者發(fā)熱，體溫在39.5左右，伴咳嗽咳痰，白色粘液性痰，氣急。體檢：急性病容，稍氣急，心率104次/分，率齊，呼吸次數(shù)26次/分，聽(tīng)診兩下肺濕羅音。血液白細(xì)胞總數(shù)12.4X109/L，中性粒細(xì)胞90%。胸部X線(xiàn)：兩下肺見(jiàn)滲出影?；颊哂蠧OPD病史20余年，無(wú)其他基礎(chǔ)性疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。 診斷：醫(yī)院獲得性肺炎、慢性肺阻塞性肺疾病、帕金森病 處方：1.氧療 2.亞胺培南/西司他丁 0.5克+生理鹽水100毫升 ivgtt.q8h. 3.甲硝唑注射液 0.5克 ivgtt.q12h. 4.氨溴索 30毫克+生理鹽水20毫升 iv.bid.,四.處方分析點(diǎn)評(píng),亞胺培南/西司他丁（泰能）適用于多種病原體所致和需氧/厭氧菌引起的混合感染 甲硝唑抗菌譜主要為厭氧菌 二者合用構(gòu)成重復(fù)用藥。,四.處方分析點(diǎn)評(píng),例3： 病史摘要：患者，女性，36歲。2天前開(kāi)始發(fā)熱，最高體溫在38.5左右，伴有咳嗽、咳黃濃痰?；颊邿o(wú)胸痛癥狀。體檢：聽(tīng)診兩肺未聞及濕羅音。白細(xì)胞總數(shù)10.4X109/L，中性粒細(xì)胞79%。胸部X線(xiàn)：左肺下葉斑片狀影。患者無(wú)其他基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。 診斷：社區(qū)獲得性肺炎 處方：1.頭孢呋辛3.0克+生理鹽水250毫升 用法：靜滴，每日1次 2.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片,四.處方分析點(diǎn)評(píng),例3： 病史摘要：患者，女性，36歲。2天前開(kāi)始發(fā)熱，最高體溫在38.5左右，伴有咳嗽、咳黃濃痰?；颊邿o(wú)胸痛癥狀。體檢：聽(tīng)診兩肺未聞及濕羅音。白細(xì)胞總數(shù)10.4X109/L，中性粒細(xì)胞79%。胸部X線(xiàn)：左肺下葉斑片狀影?；颊邿o(wú)其他基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。 診斷：社區(qū)獲得性肺炎 處方：1.頭孢呋辛3.0克+生理鹽水250毫升 用法：靜滴，每日1次 2.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片,四.處方分析點(diǎn)評(píng),根據(jù)藥效學(xué)特點(diǎn),抗菌藥可分為兩大類(lèi)： 第1類(lèi)為濃度依賴(lài)性抗菌藥，如氨基糖苷類(lèi)和喹諾酮類(lèi)，其殺菌作用與濃度密切相關(guān)，即血藥峰濃度越高殺菌力越強(qiáng)，氨基糖苷類(lèi)應(yīng)用時(shí)宜將一日用藥總量一次給藥，如此應(yīng)用不但抗菌效果好還可能降低耳、腎毒性。 第2類(lèi)為非濃度依賴(lài)性或時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥,如-內(nèi)酰胺類(lèi)，其殺菌作用與血藥峰濃度的關(guān)系并不密切，而與大于對(duì)病原菌最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間相關(guān)。應(yīng)用時(shí)宜持續(xù)或一日多次給藥。,四.處方分析點(diǎn)評(píng),例4： 病史摘要：患者，男性，60歲?；颊?天前受冷后開(kāi)始畏寒發(fā)熱，最高體溫在38.5左右，伴有咳嗽、咳鐵銹色痰。有右側(cè)胸痛。體檢：口唇皰疹，右下肺聞及濕羅音。白細(xì)胞總數(shù)13.4X109/L，中性粒細(xì)胞86%。胸部X線(xiàn)：右肺下葉片狀致密影?；颊邿o(wú)其他基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。 診斷：社區(qū)獲得性肺炎 處方：1.阿奇霉素0.5+生理鹽水500毫升 用法：靜滴，每日一次 2.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片,四.處方分析點(diǎn)評(píng),例4： 病史摘要：患者，男性，60歲?；颊?天前受冷后開(kāi)始畏寒發(fā)熱，最高體溫在38.5左右，伴有咳嗽、咳鐵銹色痰。有右側(cè)胸痛。體檢：口唇皰疹，右下肺聞及濕羅音。白細(xì)胞總數(shù)13.4X109/L，中性粒細(xì)胞86%。胸部X線(xiàn)：右肺下葉片狀致密影?；颊邿o(wú)其他基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。 診斷：社區(qū)獲得性肺炎 處方：1.阿奇霉素0.5+生理鹽水500毫升 用法：靜滴，每日一次 2.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片,四.處方分析點(diǎn)評(píng),社區(qū)獲得性肺炎（CAP）用藥： 1. -內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 各國(guó)CAP的診斷和治療指南中幾乎都提到了聯(lián)合應(yīng)用-內(nèi)酰胺類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物對(duì)社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療,并且世界各地的臨床研究報(bào)道也表明,依據(jù)指南及早做經(jīng)驗(yàn)性治療,可減少患者的護(hù)理費(fèi)用、住院時(shí)間、可能產(chǎn)生的抗菌藥物的耐藥傾向,降低死亡率。 2.呼吸氟喹諾酮類(lèi),四.處方分析點(diǎn)評(píng),例5： 病史摘要：患者，男性，74歲?；颊甙l(fā)熱1天，體溫在38.5左右，伴有咳嗽、咳黃色膿性痰，難以咳出。體檢：右肺濕羅音。白細(xì)胞總數(shù)10.5X109/L，中性粒細(xì)胞78%。胸部X線(xiàn)：右肺下葉斑片狀影。高血壓病史30年，無(wú)藥物過(guò)敏史。有長(zhǎng)期吸煙史。 診斷：社區(qū)獲得性肺炎，高血壓病 處方：1.頭孢唑林2.0克+生理鹽水100毫升 用法：靜滴，每12小時(shí)一次 2.阿米卡星0.4克+生理鹽水250毫升 用法：靜滴，每日1次 3.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片,四.處方分析點(diǎn)評(píng),例5： 病史摘要：患者，男性，74歲。患者發(fā)熱1天，體溫在38.5左右，伴有咳嗽、咳黃色膿性痰，難以咳出。體檢：右肺濕羅音。白細(xì)胞總數(shù)10.5X109/L，中性粒細(xì)胞78%。胸部X線(xiàn)：右肺下葉斑片狀影。高血壓病史30年，無(wú)藥物過(guò)敏史。有長(zhǎng)期吸煙史。 診斷：社區(qū)獲得性肺炎，高血壓病 處方：1.頭孢唑林2.0克+生理鹽水100毫升 用法：靜滴，每12小時(shí)一次 2.阿米卡星0.4克+生理鹽水250毫升 用法：靜滴，每日1次 3.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片,四.處方分析點(diǎn)評(píng),頭孢唑林屬第一代頭孢菌素，阿米卡星屬氨基糖苷類(lèi)抗生素，二者合用加劇腎毒性。,四.處方分析點(diǎn)評(píng),例6： 病史摘要：患者，女性，56歲。因“發(fā)燒咳嗽咳痰”5天來(lái)院門(mén)診?；颊咭恢芮伴_(kāi)始出現(xiàn)鼻塞、噴嚏，5天前開(kāi)始發(fā)熱，每日最高體溫在38.5左右，伴有咳嗽、咳痰，先為白色黏性痰，近2天轉(zhuǎn)為黃濃痰。體檢：急性病容，心率104次/分，左下肺濕羅音。吸氣時(shí)指末氧飽和度為93%，白細(xì)胞總數(shù)12.4X109/L，中性粒細(xì)胞88%。胸部X線(xiàn)：左下肺斑片狀影。患者無(wú)其他基礎(chǔ)性疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。 診斷：社區(qū)獲得性肺炎 處方：1.左氧氟沙星500毫克 用法：靜滴，每12小時(shí)一次 2. 氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片 患者治療3天，體溫有所下降，仍有37.8 ，咳嗽咳痰稍減輕，因考慮抗生素的不良反應(yīng)要求停止治療。,四.處方分析點(diǎn)評(píng),例6： 病史摘要：患者，女性，56歲。因“發(fā)燒咳嗽咳痰”5天來(lái)院門(mén)診?；颊咭恢芮伴_(kāi)始出現(xiàn)鼻塞、噴嚏，5天前開(kāi)始發(fā)熱，每日最高體溫在38.5左右，伴有咳嗽、咳痰，先為白色黏性痰，近2天轉(zhuǎn)為黃濃痰。體檢：急性病容，心率104次/分，左下肺濕羅音。吸氣時(shí)指末氧飽和度為93%，白細(xì)胞總數(shù)12.4X109/L，中性粒細(xì)胞88%。胸部X線(xiàn)：左下肺斑片狀影。患者無(wú)其他基礎(chǔ)性疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。 診斷：社區(qū)獲得性肺炎 處方：1.左氧氟沙星500毫克 用法：靜滴，每12小時(shí)一次 2. 氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片 患者治療3天，體溫有所下降，仍有37.8 ，咳嗽咳痰稍減輕，因考慮抗生素的不良反應(yīng)要求停止治療。,四.處方分析點(diǎn)評(píng),常用抗生素治療肺炎療程： 一般用至熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后37d。療程視不同病原細(xì)菌、病情輕重程度以及有無(wú)菌血癥存在等而異：肺炎鏈球菌肺炎療程710d，流感嗜血桿菌肺炎14d左右，葡萄球菌肺炎尤其是MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)，平均28d左右，腸桿菌肺炎1421d左右，銅綠假單胞桿菌肺炎2128d左右。支原體或衣原體肺炎、嗜肺軍團(tuán)菌肺炎需21d或更長(zhǎng)。真菌性肺炎療程則需12個(gè)月左右。,四.處方分析點(diǎn)評(píng),例7： 病史摘要：患者，男性，76歲?；颊甙l(fā)熱1天，體溫在38.5左右，伴有咳嗽、咳痰、氣喘。聽(tīng)診兩肺哮鳴音。白細(xì)胞總數(shù)8.5X109/L，中性粒細(xì)胞76%。胸部X線(xiàn)：右肺下葉斑片狀影。患者哮喘病史二十年，長(zhǎng)期服用茶堿緩釋片。無(wú)藥物過(guò)敏史。 診斷：社區(qū)獲得性肺炎，支氣管哮喘發(fā)作期 處方：1.紅霉素0.5g+生理鹽水250毫升 用法：靜滴，每6小時(shí)一次 2.氨茶堿0.5g+生理鹽水250毫升 用法：靜滴，每12小時(shí)一次 3.沙丁胺醇5毫克+溴化異丙托品0.5毫克+生理鹽水2毫升 用法：射流霧化吸入，每日兩次 4.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片 3天后，患者出現(xiàn)胸悶、失眠、煩躁。,四.處方分析點(diǎn)評(píng),例7： 病史摘要：患者，男性，76歲?；颊甙l(fā)熱1天，體溫在38.5左右，伴有咳嗽、咳痰、氣喘。聽(tīng)診兩肺哮鳴音。白細(xì)胞總數(shù)8.5X109/L，中性粒細(xì)胞76%。胸部X線(xiàn)：右肺下葉斑片狀影?；颊呦∈范?，長(zhǎng)期服用茶堿緩釋片。無(wú)藥物過(guò)敏史。 診斷：社區(qū)獲得性肺炎，支氣管哮喘發(fā)作期 處方：1.紅霉素0.5g+生理鹽水250毫升 用法：靜滴，每6小時(shí)一次 2.氨茶堿0.5g+生理鹽水250毫升 用法：靜滴，每12小時(shí)一次 3.沙丁胺醇5毫克+溴化異丙托品0.5毫克+生理鹽水2毫升 用法：射流霧化吸入，每日兩次 4.氨溴索30毫克X20片 用法：口服，每日3次，每次1片 3天后，患者出現(xiàn)胸悶、失眠、煩躁。,四.處方分析點(diǎn)評(píng),茶堿的藥理作用與血濃度有關(guān)。而其有效血濃度安全范圍很窄，如血濃度1020g/ml時(shí)擴(kuò)張支氣管，超過(guò)20 g/ml即能引起毒性反應(yīng)?？诜詹环€(wěn)定，其在體內(nèi)清除影響因素多，且個(gè)體差異很大，血中的濃度較難控制，故易發(fā)生中毒。 一次用量過(guò)大，或靜脈注射速度過(guò)快，或反復(fù)用藥其作用積累，均有發(fā)生過(guò)量中毒的可能。而且有時(shí)中毒癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，甚至誤診為原有疾病本身所致；并因此錯(cuò)誤地進(jìn)一步加大茶堿用量，釀成嚴(yán)重中毒。 感染可影響茶堿代謝，增加血中濃度，以至達(dá)中毒水平。其他能提高茶堿血濃度的因素有：肝病、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病、腎衰竭、代謝性酸中毒、高熱、女性、年幼、年邁和肥胖等。有人強(qiáng)調(diào)老年人靜脈注射氨茶堿易致中毒，故不宜給老年人靜脈注射此藥。,四.處方分析點(diǎn)評(píng),例8： 病史摘要：患者，女性，35歲?；颊?天前開(kāi)始出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高體溫在38.5左右，咽痛，右側(cè)側(cè)胸痛，伴有咳嗽、咳黃濃痰，不易咳出。聽(tīng)診兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。白細(xì)胞總數(shù)11.6X109/L，中性粒細(xì)胞80%。胸部X線(xiàn)：右肺下葉浸潤(rùn)影?；颊邿o(wú)其他基礎(chǔ)性疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。 診斷：社區(qū)獲得性肺炎 處方：1.萬(wàn)古霉素0.5克+生理鹽水100毫升 用法：靜滴，每