上消化道大出血鑒別診斷與處理原則.ppt

上消化道大出血的鑒別診斷與處理原則,第二臨床醫(yī)學院普外一科 胡占良,上消化道與下消化道,解剖學概念:以屈氏韌帶為界將食道、胃、十二指腸稱為上消化道；小腸、大腸及肛管稱為下消化道。 外科學概念：以屈氏韌帶下50cm為界將食道、胃、十二指腸及空腸上段稱為上消化道；其余小腸、大腸及肛管稱為下消化道。,上消化道出血,在成人如果一次出血量在800ml以上，占循環(huán)血量的20%，出現(xiàn)休克體征者稱為大出血。 在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循環(huán)血量的20%，不出現(xiàn)休克體征者稱為消化道出血。 消化道出血的臨床表現(xiàn)：嘔血或黑便。,上消化道大出血的病因,胃十二指腸潰瘍 門靜脈高壓癥 出血性胃炎 肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤和肝外傷 胃癌癥,胃十二指腸潰瘍,占50%，其中3/4是十二指腸潰瘍，多為慢性潰瘍，一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎。 出血的嚴重程度取決于被腐蝕的血管：靜脈出血較為緩慢；動脈出血則呈搏動性噴射。 如在潰瘍基底看到出血的血管，常預示出血不易自止或易反復發(fā)作。,胃潰瘍X線,門靜脈高壓癥,約占25%，是危及生命的上消化道大出血最常見的病因。 食管、胃底的粘膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物損傷，也易被反流的胃液所腐蝕；在突然門靜脈壓力增高時導致曲中靜脈破裂，發(fā)生難以自止的大出血。 出血很突然，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血。,門靜脈高壓癥X線,出血性胃炎,約占5%，多有酗酒，服用非甾體抗炎藥物如消炎痛、阿司匹林等，或腎上腺皮質(zhì)激素藥物史； 可發(fā)生在休克、膿毒癥、燒傷、大手術(shù)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以后； 表現(xiàn)為表淺的、大小不等的、多發(fā)的胃粘膜糜爛，可導致大出血。,出血性胃炎內(nèi)窺鏡,膽道出血,各種原因?qū)е卵芘c膽道溝通，引起血液涌入膽道，再進入十二指腸，稱膽道出血。 最常見的病因是肝外傷，其他有肝血管瘤、肝腫瘤、肝膿腫以及膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥等引起的膽道感染等。 膽道出血三聯(lián)征是膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。,肝膿腫CT,胃癌,約占2%4%，癌組織缺血壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管引起大出血； 黑便比嘔血更常見；,胃癌X線,臨床分析=診斷,上消化道出血時的情況 病史 體檢 化驗檢查,一.上消化道出血時的表現(xiàn),決定臨床表現(xiàn)的因素： 1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位,如果出血很急、量很多,則既有嘔血,也有便血; 由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間很短,嘔的血多為鮮血; 由于腸蠕動過速,便出的血也相當鮮紅.,如果出血不很急,量也不很多,則常為便血,較少為嘔血; 由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間較長,經(jīng)胃腸液的作用,便出的血多呈柏油樣或紫黑色,嘔出的血多呈棕褐色.,出血部位分區(qū),(1).胃底或食管 (2)胃和十二指腸球部 (3)球部以下的十二指腸和空腸上段,食管或胃底出血的特點,病情急,來勢兇猛,一次出血量常達5001000ml,可引起休克. 臨床上主要表現(xiàn)是嘔血,單純便血的較少. 常在積極采用非手術(shù)療法的同時,短期內(nèi)仍可反復嘔血.,胃和十二指腸球部出血的特點,病情較急,但一次出血量一般不超過500ml,并發(fā)休克的較少. 臨床上可以嘔血為主,也可以便血為主. 經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多可止血,但日后可再出血.,球部以下出血特點,一般量不多,一次為200300ml,很少引起休克. 臨床上表現(xiàn)以便血為主. 采用積極的非手術(shù)療法后,出血暫時停止,但常呈周期性發(fā)作,間隔期一般為12周.,病史詢問,診斷明確的有: (1).有典型潰瘍病史,或過去曾經(jīng)X線檢查證明有胃十二指腸潰瘍的病人; (2).有肝炎或血吸蟲病史,或過去曾經(jīng)X線檢查證明有食管靜脈曲張的病人; （3）進行性體重下降和厭食應考慮消化道腫瘤；,病史詢問,診斷困難的有: (1).10%-15%胃十二指腸潰瘍出血的病人沒有潰瘍病史; (2).許多肝內(nèi)膽道出血的病人沒有肝內(nèi)感染的病史； （3）有門靜脈高壓癥和上消化道出血的病人，約1/4的出血原因并非是曲張的靜脈，可能是潰瘍病或門靜脈高壓性胃??；,體格檢查,如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂的出血。 如果有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，可觸及腫大的膽囊，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多可診斷為肝內(nèi)膽道出血。,化驗檢查,血象 肝功能試驗 凝血功能 血生化 血氨測定 溴磺酞鈉試驗,化驗意義,氮質(zhì)血癥,上消化道出血量 腎功能損害嚴重程度,少見原因：,食管裂孔疝 胃息肉 胃壁動脈瘤 賁門粘膜撕裂綜合癥,臨床上少見情況：,臨床上沒有癥狀的潰瘍大多是十二指腸潰瘍； 門靜脈高壓癥，食管靜脈曲張不明顯，也沒有肝硬變的明顯體征； 出血性胃炎； 無癥狀的早期胃癌，大多由小彎潰瘍轉(zhuǎn)變而來。,輔助檢查,鼻胃管或三腔管的檢查 線鋇餐檢查 纖維胃十二指腸鏡檢查 選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影 核素檢查,鼻胃管吸引,如鼻胃管放至食管與胃交界處，經(jīng)管注入少量等滲鹽水，輕輕抽吸，如有血液，說明出血來自食管或胃； 如導管進入胃中，抽出清亮胃液，表明出血部位位于胃以下的消化道； 如抽出清亮的膽汁，可以排除出血在十二指腸的近端；,處理,初步處理 病因處理 剖腹探查,一.初步處理,抗休克治療 止血治療非手術(shù)療法,抗休克治療,監(jiān)測：(1）每分鐘 測定血壓、脈率，并觀察周圍循環(huán)情況； （）留置尿管測每小時尿量； （）中心靜脈壓測定,抗休克治療,措施：建立一條夠大的靜脈通道， 先滴注平衡鹽溶液或乳酸 鈉等滲鹽水，同時既進行血 型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、 紅細胞壓積檢查。,抗休克治療,要求（）血壓維持在mmHg 以上； （）脈率在次分以 下； （）大于以上；,止血治療,全身治療 經(jīng)胃管治療 內(nèi)鏡治療 介入治療,全身治療,減酸藥物 保護胃粘膜藥物 止血藥物,減酸藥物,阻滯劑：西米替叮 法莫替叮 生長抑素類藥物：善得定 施他寧,保護胃粘膜藥物,氫氧化鋁凝膠 粘膜素,止血藥物,垂體加壓素葡萄糖 ml ivgtt 4小時次； Vitamin K30-40mg iv ivgtt; PAMBA 0.6g ivgtt 立止血 或 iv 止血敏 0.5g ivgtt,止血藥物,第八因子復合物 凝血酶原復合物 纖維蛋白原復合物 新鮮冰凍血漿 血小板懸液,經(jīng)胃管治療,冰鹽水200ml+去甲基腎上腺素-8mg胃管灌注保留小時； 云南白藥克口服或凝血酶克胃管灌注；,內(nèi)鏡治療,纖維胃十二腸鏡局部電凝、激光、微波、硬化劑注射、圈套結(jié)扎、噴灑醫(yī)用膠等；,介入治療,施行選擇性動脈造影時，在明確出血部位和病因后，可將導管推進至造影劑外溢部位，注射栓塞劑止血或灌注止血藥物。,二.病因處理,胃十二指腸潰瘍 門靜脈高壓癥 出血性胃炎 肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤和肝外傷 胃癌,三.剖腹探查,對部位不明的上消化道大出血,經(jīng)過積