社會其它相關論文-和諧社會、醫(yī)療改革和商業(yè)健康保險制度創(chuàng)新.doc

社會其它相關論文-和諧社會、醫(yī)療改革和商業(yè)健康保險制度創(chuàng)新摘要:醫(yī)療改革是社會主義和諧社會建設的內(nèi)在要求,商業(yè)健康保險是醫(yī)療改革的重要組成部分,由于商業(yè)健康保險經(jīng)營的特殊性和正外部性,我們必須對商業(yè)健康保險的發(fā)展進行制度創(chuàng)新:商業(yè)健康保險必須專業(yè)化經(jīng)營、商業(yè)健康保險的經(jīng)營風險管控難題必須突破、政府必須對商業(yè)健康保險的發(fā)展扶持制度必須創(chuàng)新。通過這三種類型的制度創(chuàng)新,商業(yè)健康保險才能發(fā)揮其應有的作用,才能取得其應有的地位,醫(yī)療改革才能完成服務于和諧社會建設的目的。關鍵詞:和諧社會；醫(yī)療改革；商業(yè)健康保險；制度創(chuàng)新一、醫(yī)療改革是和諧社會建設的內(nèi)在要求健康是人全面發(fā)展的基礎,沒有人的健康,其他一切都無從談起。改革開放以來,中國基本建立了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)藥衛(wèi)生服務體系,疾病防治能力不斷增強,醫(yī)療保障覆蓋人口逐步擴大,衛(wèi)生技術水平迅速提高,人民群眾健康水平明顯改善,但是,中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展還面臨很多突出問題:城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡,公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生比較薄弱；醫(yī)療保障制度不健全,覆蓋面還不夠?qū)?保障水平較低；藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范,價格虛高；醫(yī)院管理體制和運行機制不完善,公立醫(yī)療機構的公益性質(zhì)弱化；衛(wèi)生投入機制不健全,多元辦醫(yī)體制尚未形成,政府衛(wèi)生投入不足,個人負擔較重；尚未建立符合國情的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,看病難、看病貴的問題尚未有效得到解決。工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化和生態(tài)環(huán)境變化等,都給醫(yī)藥衛(wèi)生工作帶來一系列新的嚴峻挑戰(zhàn)。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,探索建立符合國情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制,解決人民群眾看病難、看病貴的問題,關系廣大人民群眾的切身利益,關系經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展,關系國家和民族的未來,是黨中央、國務院為增強人民群眾抵御大病風險的能力、保護人民群眾身體健康、促進經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定作出的重大決策,是科學發(fā)展觀,以人為本的集中體現(xiàn),是建設社會主義和諧社會的內(nèi)在要求。二、商業(yè)健康保險是醫(yī)療改革的重要組成部分一是確立了醫(yī)療保障體系整體框架。首先,新醫(yī)改方案明確“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體,其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充,覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系?！边@樣,醫(yī)療保障體系主要包含三大部分:基本醫(yī)療保障,包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助；補充醫(yī)療保險,也就是上述三種基本醫(yī)療保險的補充保險；商業(yè)健康保險,本質(zhì)上,補充醫(yī)療保險也是商業(yè)健康保險的范疇。其次,明確了基本醫(yī)療保險管理主體。指出“中央統(tǒng)一制定基本醫(yī)療保險制度框架和政策,地方政府負責組織實施管理,創(chuàng)造條件逐步提高統(tǒng)籌層次?！薄坝行д匣踞t(yī)療保險經(jīng)辦資源,逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險行政管理的統(tǒng)一”,這說明現(xiàn)在主要由衛(wèi)生部門經(jīng)辦的新農(nóng)合業(yè)務將逐步交由社保部門統(tǒng)一管理。第三,強調(diào)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設的重要性。明確“加強城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設,實現(xiàn)與醫(yī)療機構信息系統(tǒng)的對接”,以方便參保(合)人員就醫(yī),增加醫(yī)療服務的透明度。二是基本醫(yī)療保障范圍擴大,保障程度提高。首先,擴大保障范圍,實現(xiàn)全民醫(yī)保。將全國城鄉(xiāng)居民分別納入“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成的基本醫(yī)療保障體系”,三年內(nèi)參保率均提高到90%以上,并在2020年實現(xiàn)全民醫(yī)保。其次,大幅提高保障程度。新醫(yī)改方案“堅持廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)的原則,從重點保障大病起步,逐步向門診小病延伸,提高保障水平”。新方案醫(yī)療保險最高支付限額將提高到城鄉(xiāng)居民人均收入的6倍。第三,大幅提高政府投入。根據(jù)新醫(yī)改方案實施細則,三年內(nèi)各級政府預計投入8500億元,平均每年投入2833.33億元。估計每年的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政府補貼為1200億元；每年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系支出的政府補貼為50億元；每年對困難企業(yè)職工城鎮(zhèn)職工補貼為50億元。把上述三項加起來,未來三年內(nèi),政府預算用于醫(yī)保的開支每年平均至少1300億元。三是商業(yè)健康保險地位和作用更加明確。除了明確商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中補充地位外,新醫(yī)改方案還明確“基本醫(yī)療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用。特需醫(yī)療服務由個人直接付費或通過商業(yè)健康保險支付。”同時,“提倡政府購買醫(yī)療保障服務,探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險企業(yè)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務?！边@樣,商業(yè)健康保險企業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設可以更好地在很多領域發(fā)揮作用:首先,開辦基本醫(yī)療保險委托管理業(yè)務得到鼓勵；其次,開辦各類補充醫(yī)療保險業(yè)務得到政府鼓勵；第三,鼓勵與工會等社會團體開展多種形式的醫(yī)療互助活動,也可以與醫(yī)療救助機構、醫(yī)療慈善機構開展合作；第四,鼓勵開展各類健康保險業(yè)務。三、商業(yè)健康保險地位和作用的發(fā)揮需制度創(chuàng)新(一)商業(yè)健康保險經(jīng)營必須專業(yè)化商業(yè)健康保險在產(chǎn)品開發(fā)、精算定價、風險評估、醫(yī)院管理、醫(yī)療費用控制等各方面都與壽險有很大的不同(在我國,醫(yī)療保險理賠發(fā)生率為6%8%,企業(yè)補充業(yè)務理賠發(fā)生率為25%30%,遠遠高于普通壽險0.3%0.4%的水平),經(jīng)營極其復雜,需要有專門的技術工具、操作流程、信息技術、運作模式和強大的數(shù)據(jù)支持。但是,目前我國政府強行經(jīng)營社保補充業(yè)務,商業(yè)健康保險普遍采用壽險模式經(jīng)營,一些非專業(yè)性保險公司將商業(yè)健康保險作為開拓其他業(yè)務的敲門磚,實施低價策略,對風險的特殊性缺乏足夠認識,健康保險業(yè)務(特別是醫(yī)療保險)基本上處于虧損狀態(tài)。采取這種方式經(jīng)營商業(yè)健康保險,使商業(yè)健康保險經(jīng)營缺乏可持續(xù)發(fā)展能力,商業(yè)健康保險起不到保障民生,促進社會和諧的作用。由于商業(yè)健康保險業(yè)務具有的風險大、賠付率高、專業(yè)技術性強等特點,一些國家將商業(yè)健康保險業(yè)務交由專業(yè)健康保險公司專門經(jīng)營,許多國家還將基本醫(yī)療保險委托給專業(yè)健康保險公司管理(如美國將老年人醫(yī)療計劃和窮人醫(yī)療計劃委托專業(yè)健康保險公司管理)。從20世紀80年代開始,歐美一些較大的傳統(tǒng)壽險公司主動退出健康保險市場。從健康保險業(yè)務的經(jīng)營特點和健康保險的經(jīng)營實踐可以看出,我們要根據(jù)商業(yè)健康險內(nèi)在經(jīng)營規(guī)律要求,建立專業(yè)化的健康保險盈利模式、風險管控機制、運營管理系統(tǒng)、規(guī)章制度體系。開發(fā)專門支持健康保險運作的流程、風險控制技術和IT支持系統(tǒng),建立專業(yè)的健康保險產(chǎn)品開發(fā)隊伍、兩核隊伍、醫(yī)院管理和健康管理服務隊伍,實現(xiàn)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營。保監(jiān)會可借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗(例如,德國健康保險監(jiān)管是與壽險、財險監(jiān)管并列的三大監(jiān)管系列之一),設置專門的健康保險監(jiān)管部門,實現(xiàn)對健康保險的獨立監(jiān)管；通過推動健康保險管理辦法相關規(guī)定的細化落實,建立完善有別于壽險的制度體系,包括明確健康保險的單獨核算制度、精算制度和風險管理制度、核保理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度等,為健康保險市場競爭創(chuàng)造良好外部環(huán)境。(二)健康保險經(jīng)營風險管控難題必須突破隨著醫(yī)療體制改革的逐步深入、多層次的醫(yī)療保障體系的形成,商業(yè)健康保險的作用將得到體現(xiàn)。但在目前,商業(yè)健康保險卻發(fā)展相當緩慢,其根本原因是目前還沒有好的辦法控制和化解醫(yī)療費用上漲風險,這也是一個世界性的難題。由于商業(yè)健康保險的經(jīng)營涉及到保險公司、醫(yī)療服務提供者和病人,三者之間存在明顯的信息不對稱,作為付款人的保險公司對病人的情況不了解,對醫(yī)生的治療過程不了解,醫(yī)療服務提供者不可避免出現(xiàn)道德風險與逆向選擇,發(fā)生不應該支付的醫(yī)療費用。商業(yè)健康保險功能的發(fā)揮,必須減少這種信息不對稱的程度,將逆向選擇和道德風險控制在一個較為合理的水平。這是商業(yè)健康保險存在的前提,也是醫(yī)療保障制度完善的基礎。(三)政府對商業(yè)健康保險發(fā)展扶持政策必須突破1.財稅政策。財政部200361號文件規(guī)定,參加基本醫(yī)療保險的企業(yè),為職工建立補充醫(yī)療保險,所需費用在工資總額4%以內(nèi)的部分,從應付福利費中列支,應付福利費不足部分作為勞動保險費直接列入成本。文件實施以來的經(jīng)驗表明,4%的稅前列支比例明顯不足。應將上述列支比例