圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持課件

圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,河南省腫瘤醫(yī)院 趙玉洲,臨床營(yíng)養(yǎng)是適應(yīng)現(xiàn)代治療學(xué)的需要而發(fā)展起來(lái)的，營(yíng)養(yǎng)支持與重癥監(jiān)護(hù)、器官移植、抗生素的發(fā)展及麻醉學(xué)的進(jìn)步并列成為 20 世紀(jì)的醫(yī)學(xué)重大進(jìn)展。,術(shù)后早期即可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)品種的多樣化,對(duì)于機(jī)體而言手術(shù)是一個(gè)創(chuàng)傷的過(guò)程， 合理的營(yíng)養(yǎng)支持有利于術(shù)后恢復(fù)。 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后,2007年歐洲腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推出了臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)繼續(xù)教育第三版，通過(guò)文獻(xiàn)資料學(xué)習(xí)體會(huì),結(jié)合國(guó)內(nèi)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐情況進(jìn)行如下分享。,低風(fēng)險(xiǎn)的擇/限期手術(shù)患者 術(shù)前：口服直接吸收的無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。 傳統(tǒng)的認(rèn)為清腸可以減少并發(fā)癥的觀念正在受到質(zhì)疑！ 術(shù)中：術(shù)前口服含碳水化和物等滲液(禁水2-3H)。 許多國(guó)家麻醉學(xué)會(huì)已經(jīng)修改了傳統(tǒng)術(shù)前晚禁食的規(guī)定！ 術(shù)后：合理的營(yíng)養(yǎng)支持（早期恢復(fù)腸道營(yíng)養(yǎng)和合理活動(dòng)）,1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證,胃腸功能存在，但不能進(jìn)食或口服攝人不足，無(wú)法滿足自身營(yíng)養(yǎng)需求,2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證,1.腸功能障礙 2.完全性腸梗阻 3.高流量的小腸瘺 4.有可能增加機(jī)會(huì)性感染的情況 5.倫理方面的考慮,3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn),1價(jià)廉，簡(jiǎn)單 2優(yōu)于全腸外營(yíng)養(yǎng) 3利于蛋白質(zhì)合成代謝 4防止腸道細(xì)菌易位,3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇,商品化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑已經(jīng)經(jīng)歷了前所未有的變革，已成為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中很重要的一種手段。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)和配方都是以患者為中心，能適應(yīng)特殊患者和疾病的需要。,選擇配方時(shí)主要考慮其蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪的來(lái)源及比例。,需要注意的幾個(gè)問(wèn)題：,1根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營(yíng)養(yǎng)需要量。,看了短腸綜合癥回家屬問(wèn)題后，覺(jué)得這個(gè)網(wǎng)站太好了，充分體現(xiàn)了以人為本，加強(qiáng)了醫(yī)生與患者的溝通。在此向普外的全體醫(yī)護(hù)人員表示深深的敬意!,2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持提供的非蛋白熱量一般取決于病人的靜息能量消耗及其活動(dòng)情況。 30-35Kcal/(kg.d） 15-40脂肪乳劑 100-150：1,3目前常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑容易導(dǎo)致病人體內(nèi)脂肪堆積而蛋白質(zhì)合成不足。 緩釋淀粉 單位時(shí)間內(nèi)的糖攝入,4根據(jù)病人的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配 方中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的化學(xué)組成形式。 消化功能受損或吸收功能障礙者 簡(jiǎn)單、易吸收的配方 消化道功能完好 整蛋白、復(fù)雜碳水化合物和較高脂肪的配方,5根據(jù)輸注途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方,4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途徑主要取決于病人胃腸道解剖的連續(xù)性、功能的完整性、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的預(yù)計(jì)時(shí)間、有無(wú)誤吸可能等因素。 常用的途徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等多種，。,經(jīng)口服的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能刺激具有抗菌作用的唾液分泌，故優(yōu)于管飼喂養(yǎng)。,最常用的管飼途徑是鼻飼管，管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。 優(yōu)點(diǎn)： 并發(fā)癥少，價(jià)格低廉，容易放置。,鼻胃管-適用于胃腸道連續(xù)性完整的病人。 優(yōu)點(diǎn)：胃的容積大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不敏感 缺點(diǎn)：有反流與誤吸的危險(xiǎn) 聚氨脂/硅膠樹(shù)脂,鼻十二指腸管/鼻空腸管-導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸 此法基本可避免營(yíng)養(yǎng)液的反流或誤吸。,PEG/PEJ 優(yōu)點(diǎn)：無(wú)需全麻，創(chuàng)傷小，術(shù)后可立即灌食等優(yōu)點(diǎn)，可置管數(shù)月至數(shù)年，滿足長(zhǎng)期喂養(yǎng)的需求。避免了鼻腔刺激，而且可用于胃腸減壓、pH監(jiān)測(cè)、給藥等。,管飼喂養(yǎng)的原則,1.必須滿足包括所有能量需要 2.輸注系統(tǒng)必須能盡量減少被污染的機(jī)會(huì) 3.如經(jīng)喂養(yǎng)管注入藥物須征得藥劑師許可,5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方式,1間歇推注法：將一定量的營(yíng)養(yǎng)液在一定時(shí)間內(nèi)用注射器緩慢推注，速度不能快于30ml/min。 起始濃度為8-10% 容量為500ml/d 維持濃度為20-25% 容量為2000-2500ml/d 最大濃度為25% 容最為3000ml/d,2間歇滴注法：24小時(shí)循環(huán)滴注但有間歇期 每輸注3小時(shí)，休息2小時(shí)，循環(huán)重復(fù),3夜間輸注法：患者晚上輸注，白天不輸。,4連續(xù)輸注法：不間斷輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液 最長(zhǎng)可達(dá)20h/d，最好使用喂養(yǎng)泵連續(xù)輸注 條件有限時(shí)也可通過(guò)重力滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，雖然精確度有限，但仍然有效。,一些已經(jīng)被證實(shí)無(wú)科學(xué)依據(jù)的傳統(tǒng)常規(guī)做法沿襲至今，不僅無(wú)效反而可能帶來(lái)危害！,eg：腸道開(kāi)始排氣排便后才可以開(kāi)始進(jìn)食。,嚴(yán)格限制靜脈液體和電解質(zhì)對(duì)促進(jìn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有重要意義！ 液體量2000ml/d NaCL 77mmol/d 結(jié)腸切除手術(shù)后用硬膜外鎮(zhèn)痛，避免使用阿片類止痛。避免不必要的鼻胃管置管、胃腸減壓和留置尿管。,Hessov 膽囊切除術(shù)及結(jié)腸部分切除術(shù) 胃腸減壓和靜脈補(bǔ)液組 術(shù)后第一天即經(jīng)口喂養(yǎng) Meta分析：除了那些不得不引流的胃腸道梗阻患者，胃腸減壓對(duì)一般患者并無(wú)益處，且有引起呼吸道感染等并發(fā)癥危險(xiǎn)。,盡管術(shù)后很多患者會(huì)出現(xiàn)胃腸道功能減退，但大部分患者能夠耐受至少部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 有關(guān)大創(chuàng)傷患者及癌癥手術(shù)患者的研究顯示，免疫增強(qiáng)配方可能較標(biāo)準(zhǔn)配方更有益。 精氨酸、-3脂肪酸、RNA等物質(zhì)可能有益！,6.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種相對(duì)安全的過(guò)程，其并發(fā)癥是有限且常?？梢员苊夂涂刂频摹?胃腸道性 機(jī)械性 代謝性,腹瀉是最常見(jiàn)的并發(fā)癥（2%-63%）,如果臨床表現(xiàn)明顯可以采用以下措施： 1.調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方； 2.排除與喂養(yǎng)無(wú)關(guān)的大便失禁； 3.回顧患者用藥情況： 1.減慢輸注速度 2.改用含可溶性膳食纖維的營(yíng)養(yǎng)配方 3.如考慮吸收功能受損則換用低聚或單體配方 4.仍不能改善情況者應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng),惡心和嘔吐（20%） 便秘,機(jī)械性并發(fā)癥 吸入（ 1-2% ） 出血 氣管及肺實(shí)質(zhì)的損傷 胃腸道穿孔 導(dǎo)管阻塞,代謝并發(fā)癥 除發(fā)生率和嚴(yán)重性與靜脈營(yíng)養(yǎng)較低外，其臨床情況常非常相似 再次喂養(yǎng)綜合征-鈉水潴留和血漿中鉀、鎂、磷濃度下降為特征。,小結(jié)： 多數(shù)患者術(shù)后可迅速恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 過(guò)去的一些做法需要修訂或廢除。 恰當(dāng)應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)有利于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 術(shù)前適當(dāng)補(bǔ)充碳水化合物可減少術(shù)后胰島素抵抗和蛋白分解代謝。 對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷和消化道腫瘤患者術(shù)后免疫增強(qiáng)劑有一定效果。 營(yíng)養(yǎng)治療是術(shù)后綜合治療的