課件：外科病人營(yíng)養(yǎng)支持.ppt

外科病人營(yíng)養(yǎng)支持,內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科 王茂春,前言,機(jī)體的正常代謝及良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是維持生命活動(dòng)的重要保證。外科領(lǐng)域不少危重病癥都存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。在對(duì)機(jī)體代謝有足夠認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，有效的輸入途徑的建立，以及各種符合生理，副反應(yīng)小的營(yíng)養(yǎng)制劑的相繼生產(chǎn)及應(yīng)用，使近代臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療獲得了非常突出的效果。挽救了許多危重病人的生命。目前，臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療成了當(dāng)代常規(guī)醫(yī)療手段。,人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝,一、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝 必需氨基酸(essential amino acids,EAA) 非必需氨基酸(nonessential amino acids,NEAA) 谷氨酰胺(glutamine,Gln) 精氨酸 支鏈氨基酸 (branched-chain amino acids,BCAA)亮，異亮，頡氨酸,人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝,一、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝 肌肉蛋白50g 每天合成蛋白質(zhì)約250g 血漿蛋白20g 血紅蛋白 8g 白細(xì)胞 20g,人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝,二、能量?jī)?chǔ)備及需要 糖原 蛋白質(zhì) 脂肪,人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝,二、能量?jī)?chǔ)備及需要 基礎(chǔ)能量消耗(basal energy expenditure,BEE) 男性BEE(kcal)=66.5+13.7W+5.0H6.8A 女性BEE(kcal)=655.1+9.56W+1.85H 4.68A Harris-Benedict公式 簡(jiǎn)易估計(jì) 104.6kJ(25kcal)/kg/d,人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝,機(jī)體的熱量和氮量需要,基本需要 25 0.15 中度應(yīng)激 30 35 0.2 0.25 重度應(yīng)激 40 50 0.3,熱量(kcal/kg.d) 氮量(g/kg.d),人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝,三、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 人體測(cè)量體重、三頭肌皮皺厚度、上臂周徑 三甲基組氨酸測(cè)定 （肌纖、肌球）蛋白質(zhì)分解量 內(nèi)臟蛋白測(cè)定 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 氮平衡試驗(yàn),檢查項(xiàng)目,正常值,營(yíng) 養(yǎng) 不 良,輕度,中度,重度,三頭肌皮皺厚度,男10mm 女13mm,4050 3039 30,上臂中部肌肉長(zhǎng)度,男20.2cm 女18.6cm,4050 3039 30,白 蛋 白 35g/L 28 34g/L 21 27g/L 21g/L,轉(zhuǎn) 鐵 蛋 白 2.5 2.0 g/L 1.8 2.0g/L 1.8 1.g/L 1.6g/L,淋巴細(xì)胞總數(shù) 2000 12002000 900 1200 900,氮 平衡試 驗(yàn) 1g 5 10g 10 15g 15g,人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝,內(nèi)臟蛋白測(cè)定 血漿白蛋白 血清前白蛋白 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 血清視黃醇結(jié)合蛋白 纖維結(jié)合蛋白,饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化,饑餓減少活動(dòng)、降低基礎(chǔ)代謝率 內(nèi)分泌及代謝變化 機(jī)體組成的改變 創(chuàng)傷、感染后的代謝變化 神經(jīng)、內(nèi)分泌的反應(yīng) 機(jī)體代謝變化,2019/4/12,腸外營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)征,療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)征 胃腸道梗阻 胃腸道吸收功能障礙 大劑量放療、化療或接受骨髓移植 中、重癥胰腺炎 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙 嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài),有效的中適應(yīng)征,大的手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)合性外傷 中度應(yīng)激 腸瘺 腸道炎性疾病 需接受大手術(shù)或強(qiáng)烈化療的中度營(yíng)養(yǎng)不良 入院后710天內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 炎性粘連性腸梗阻,無肯定療效的弱適應(yīng)征,營(yíng)養(yǎng)良好，處于輕度應(yīng)激及創(chuàng)傷情況下，而消化道功能于10天內(nèi)可以恢復(fù) 肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間,2019/4/12,禁忌征,無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長(zhǎng)治療者 心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者 胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者 一般情況好，只需短期腸外營(yíng)養(yǎng)，預(yù)計(jì)需要的時(shí)間少于5天者 原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者 預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來的益處者 某些大腦切除或不具有人性者,2019/4/12,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,葡萄糖 主要能源物質(zhì) 100g/24h有顯著的節(jié)省蛋白質(zhì)作用 優(yōu)點(diǎn)：來源豐富、經(jīng)濟(jì)低廉、監(jiān)測(cè)方便 缺點(diǎn)：對(duì)靜脈壁刺激大、高血糖、脂肪沉積,2019/4/12,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,脂肪乳劑 重要能源物質(zhì) 大豆油或紅花油經(jīng)磷脂乳化 10%溶液為等滲、含熱量1kcal/ml、良好的理化性 LCT含人體的EFA、MCT代謝快，不依賴肉毒堿,2019/4/12,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,復(fù)方氨基酸 唯一氮源 平衡氨基酸含EAA 8種及NEAA 812種 特殊氨基酸專用于不同疾病,2019/4/12,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,電解質(zhì) 鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷,維生素 水樂維他及脂樂維他,微量元素 鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘,生長(zhǎng)激素 鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液要求,每日供氮0.20.24g/kg，熱量4045kcal/kg 氮：熱之比為1:150 200kcal 含有適量的電解質(zhì)、微量元素和維生素 鉀：氮之比為5mmol:1，鎂：氮之比為1mmol:1，每1000kcal供磷5 8mmol EAA:NEAA=1:2 一定量的胰島素,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液要求,舉例說明：60kg體重中度應(yīng)激者，需供總熱量1800kcal，總氮量為12g?？傄后w量在3000ml左右。 具體配方為： 25%葡萄糖 500ml 20%脂肪乳劑 500ml 10%葡萄糖 500ml 5%糖鹽水 500ml 7%氨基酸 1000ml 8.23%氨基酸 250ml 另加10%KCl 50 60ml（視血鉀水平調(diào)節(jié)）、25%MgSO4 6ml、10% 葡萄糖酸鈣 10ml、甘油磷酸鈉 10ml及水溶性維生素復(fù)合液1支。一定量的胰島素,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液要求,全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）的配制： 上述各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在超凈工作臺(tái)內(nèi)制成TNA液?；旌系拇涡蚴牵合葘㈦娊赓|(zhì)及維生素加入葡萄糖及氨基酸液內(nèi)，然后將此兩溶液混入3升袋內(nèi)，最后再把脂肪乳劑緩緩混入。這種次序可保證脂肪乳劑的穩(wěn)定性。TNA液中不宜加入其他藥物，如抗生素、止血?jiǎng)┑龋悦庥绊慣NA液的穩(wěn)定性。 TNA液應(yīng)予新鮮配制，或在48C下保存，次日使用。,腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,中心靜脈置管的并發(fā)癥 感染并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥 糖代謝異常 蛋白質(zhì)（氨基酸）代謝異常 脂肪代謝異常 水、電解質(zhì)和無機(jī)微量元素代謝異常 肝臟和膽道并發(fā)癥 代謝性骨病,2019/4/12,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)征,經(jīng)口攝食不足或禁忌 胃腸道疾?。?1) 短腸綜合征(2) 消化道瘺（慢性期）(3) 炎性腸道疾病(4) 吸收不良綜合征(5) 頑固性腹瀉(6) 胃癱 其它：(1) 胰腺炎(2) 肝功能或腎功能障礙：可選用肝病或腎病專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(3) 某些檢查或手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備。,2019/4/12,禁忌征,腸麻痹、腸梗阻 急性消化道出血 急性腹膜炎 急性腹瀉 休克,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,均衡型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑： (1) 氨基酸供氮制劑：愛倫多（Elental）和維沃（Vivonex TEN）等。(2) 短肽供氮制劑：Pepti-2000和Vital等。(3) 整蛋白供氮制劑：安素（Ensure）、瑞素（Fresubin neutral）能全力（Nutrison）及紐純素（Nutren）等。(4) 勻漿蛋白供氮制劑：系天然食物（包括蛋、奶、肉、蔬菜泥、糖類及玉米油等）的勻漿制品。有Compleat 和Vitaneed等。 疾病導(dǎo)向型制劑：(1) 免疫增強(qiáng)制劑：茚沛（Impact）。(2) 肺病患者制劑：益肺能（Pulmocare）。(3) 糖尿病制劑：瑞代（Fresubin diabetic）。(4) 嬰兒制劑：小兒維沃（Vivonex Pediatric）。(5) 其它制劑：包括腫瘤患者、肝功能不全及腎功能不全患者的專用制劑。 組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：國(guó)內(nèi)尚未上市。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施方法,口服法 管飼法 1經(jīng)鼻管飼： 鼻胃管途徑： 鼻十二指腸/空腸管途徑 2胃/空腸造口管飼： 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口途徑 手術(shù)胃/空腸造口途徑,喂養(yǎng)管的種類與選擇,喂養(yǎng)管放置技術(shù) 床邊技術(shù) 手術(shù)造口術(shù) 非手術(shù)造口術(shù) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給途徑 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給方法,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,誤吸 腹脹、腹瀉 傾倒綜合癥,2019/4/12,營(yíng)養(yǎng)支持開始的時(shí)機(jī),2019/4/12,腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比較,營(yíng)養(yǎng)代謝 胰外分泌 小腸適應(yīng) 小腸運(yùn)動(dòng) 并發(fā)癥頻率 費(fèi)用,2019/4/12,從腸外營(yíng)養(yǎng)過度到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),隨著基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究的不斷深入及循證（證據(jù)）醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systemic review，SR) 的影響，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在臨床營(yíng)養(yǎng)中的特點(diǎn)越來越明顯。只要腸道有功能，EN就優(yōu)于 PN。 2000年接受EN與PN的患者比例在美國(guó)約為10:1、歐洲約為2.5:1。按照同期腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥品用量的統(tǒng)計(jì)資料推算，我國(guó)EN與PN的比例約為1:20，希望同道能對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行再認(rèn)識(shí)，努力推進(jìn)我國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展，這不僅有利于患者康復(fù)，還會(huì)大大節(jié)省有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源。國(guó)際臨床營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)始人之一、美國(guó)科學(xué)院學(xué)部委員D. Wilmore教授早在1989年就強(qiáng)調(diào)“只要腸道有功能，就該充分利用”。,營(yíng)養(yǎng)支持有效與無效的監(jiān)測(cè),全身情況 電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治?肝、腎功能 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)測(cè)定,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用,主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等 公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿