醫(yī)學(xué)課件消化性潰瘍_1

消化性潰瘍病人的護(hù)理 （peptic ulcer，PU）,內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室,概 念,主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍 胃潰瘍（gastric ulcer，GU） 十二指腸潰瘍(duodenal ulcer, DU) 發(fā)生主要與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱其為消化性潰瘍。,全球性疾病 10%的人一生中曾患過此病 GU多發(fā)生于中老年 DU多發(fā)生于青壯年 男性女性 3.9-8.51 秋末冬初、冬末春初為好發(fā)季節(jié),病因和發(fā)病機(jī)制,消化性潰瘍的發(fā)生是由機(jī)體保護(hù)因素與損傷因素的作用失去平衡所致。 保護(hù)因素：胃、十二指腸粘膜的防御和修復(fù)機(jī)制 損傷因素:對(duì)胃、十二指腸粘膜有損害作用的因素,保護(hù)因素（一）,胃、十二指腸粘膜的防御和修復(fù)機(jī)制 上皮前的粘液和碳酸氫鹽：最表面的黏液層是一道對(duì)胃蛋白酶彌散的物理屏障，而處于黏液層與上皮細(xì)胞之間的碳酸氫鹽層則是保持胃液與中性黏膜間高pH梯度的緩沖層；,保護(hù)因素（二）,上皮細(xì)胞 上皮細(xì)胞分泌黏液和碳酸氫鹽維持上皮前的結(jié)構(gòu)和功能； 上皮細(xì)胞頂面膜對(duì)酸反彌散起屏障作用； 上皮細(xì)胞再生速度很快，及時(shí)替代受損而死亡的細(xì)胞，修復(fù)受損部位。,保護(hù)因素（三）,上皮后 粘膜下豐富的血流:一方面為上皮細(xì)胞旺盛的分泌及自身不斷更新提供能量物質(zhì)，另一方面將反彌散進(jìn)入的H+帶走。 前列腺素:前列腺素E具有細(xì)胞保護(hù)、促進(jìn)黏膜血流、增加黏液及碳酸氫鹽分泌等功能； 表皮生長(zhǎng)因子:表皮生長(zhǎng)因子有細(xì)胞保護(hù)和促進(jìn)上皮再生的作用。,損害因素,對(duì)胃、十二指腸粘膜有損害作用的因素 胃酸和胃蛋白酶、幽門螺桿菌（Helicobacter, H. pylori）、非甾體類消炎藥、各種機(jī)械性損傷、其它如膽鹽、胰酶、乙醇等。,病因和發(fā)病機(jī)制-幽門螺桿菌,2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)由澳大利亞病理學(xué)家巴里馬歇爾和羅賓沃倫獲得。 諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)評(píng)審委員會(huì)的聲明稱：“多虧馬歇爾和沃倫的突破性發(fā)現(xiàn)，胃潰瘍不再是慢性的不治之癥，而是可以透過短期服用抗生素和中和胃酸藥物治療。”,病因和發(fā)病機(jī)制-幽門螺桿菌,為了證明他們的發(fā)現(xiàn)，馬歇爾甚至把自己培植出來的幽門螺旋桿菌喝下，一個(gè)星期后，他果然嘔吐不止，真的讓他患上了胃潰瘍。幸而馬歇爾很快就痊愈了。,病因和發(fā)病機(jī)制-幽門螺桿菌,病因和發(fā)病機(jī)制-幽門螺桿菌,病因和發(fā)病機(jī)制-幽門螺桿菌,致病機(jī)制不清楚，有如下幾種學(xué)說： 幽門螺桿菌-胃泌素-胃酸學(xué)說：胃泌素增高 十二指腸胃上皮化生學(xué)說： 漏屋頂學(xué)說：幽門螺桿菌減少十二指腸碳酸氫鹽分泌，削弱了粘膜的保護(hù)屏障。 以上任何一種學(xué)說都不能完全解釋潰瘍發(fā)病的全部機(jī)制，HP的致病機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究,病因和發(fā)病機(jī)制-胃酸和胃蛋白酶,胃酸在潰瘍的形成中具有決定性的作用，是潰瘍形成的直接原因。 胃蛋白酶的活性是PH依賴性的，在PH4時(shí)，胃蛋白酶失去活性。 因此，在探討消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制和治療措施時(shí)，主要考慮胃酸。,病因和發(fā)病機(jī)制- 非甾體類消炎藥（NSAID),是引起消化性潰瘍的另一常見病因 常引起胃潰瘍 長(zhǎng)期服用NSAID可以誘發(fā)潰瘍發(fā)生、阻礙潰瘍愈合、增加潰瘍復(fù)發(fā)以及出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。 機(jī)制： 局部作用:直接損害胃粘膜 系統(tǒng)作用:抑制環(huán)氧合酶（COX）,病因和發(fā)病機(jī)制-其它因素,吸煙：吸煙者消化性潰瘍發(fā)生率比不吸煙者高，吸煙影響潰瘍愈合和促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)。 機(jī)制未明，可能與吸煙增加胃酸分泌、減少十二指腸碳酸氫鹽分泌、影響胃十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、黏膜損害性氧自由基增加等因素有關(guān)。 遺傳:,病因和發(fā)病機(jī)制-其它因素,急性應(yīng)激： 臨床觀察發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期精神緊張、過度勞累確實(shí)易使?jié)儼l(fā)作或加重，但這多在慢性潰瘍已存在時(shí)發(fā)生，因此情緒應(yīng)激可能主要起誘因作用，可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌途徑影響胃十二指腸分泌、運(yùn)動(dòng)和黏膜血流調(diào)節(jié)。 胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)異常：胃排空延遲和膽汁返流,病因和發(fā)病機(jī)制,消化性潰瘍是一種多因素疾病，其中幽門螺桿菌和服用NSAID是已知的主要病因； 潰瘍的發(fā)生是粘膜侵襲因素和防御因素失衡的結(jié)果 胃酸在潰瘍的形成中起關(guān)鍵作用,病理特點(diǎn),部位 DU- 球部，前壁 GU-胃角、胃竇小彎 數(shù)目：?jiǎn)蝹€(gè) 大小形態(tài)：圓形或橢圓形，1cm； 病變特點(diǎn)：邊光、底平、苔凈、周圍粘膜充血水腫、粘膜集中像 轉(zhuǎn) 歸：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變 病 程：4-8周,臨床表現(xiàn),一、慢性過程 二、周期性發(fā)作 1、發(fā)作與自行緩解相交替 2、發(fā)作常有季節(jié)性，秋冬或冬春之交易發(fā)病。 三、節(jié)律性上腹部疼痛 1、DU 饑餓痛、午夜痛（疼痛-進(jìn)食-緩解） 2、GU 餐后痛（進(jìn)食-腹痛-緩解）,臨床表現(xiàn),1、上腹疼痛 部位 劍突下 性質(zhì) 鈍、灼、脹、劇痛或饑餓不適 程度 輕、中度 節(jié)律性 DU 饑餓痛、午夜痛（疼痛-進(jìn)食-緩解） GU 餐后痛（進(jìn)食-腹痛-緩解） 影響因素 加重：精神因素、服NSAID 緩解：進(jìn)食、服抗酸藥 2. 消化不良癥狀：無規(guī)律的上腹隱痛或不適、泛酸、噯氣、上腹脹等癥狀。,臨床表現(xiàn),3、體征：潰瘍活動(dòng)期，上腹部局限性壓痛，緩解其無明顯體征。 但是要注意，許多臨床患者以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，部分患者可以無腹痛，或腹痛很輕。,特殊類型的潰瘍,1、無癥狀潰瘍： 15%左右 無明顯腹痛 老年人多見 可以出血、穿孔為首發(fā)癥狀 多因其它疾病作胃鏡或X線鋇餐檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),特殊類型的潰瘍,2、老年人消化性潰瘍： 臨床癥狀不典型 多位于胃體上部甚至胃底，潰瘍較大。 3、復(fù)合性潰瘍： 指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生潰瘍，約5%左右。 臨床癥狀無特異性 容易發(fā)生幽門梗阻,特殊類型的潰瘍,4、幽門管潰瘍 上腹痛的節(jié)律性不明顯 嘔吐多見，較易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔等并發(fā)癥。 對(duì)藥物治療反應(yīng)差,特殊類型的潰瘍,5、球后潰瘍 指發(fā)生在十二指腸球部以下的潰瘍 多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端 臨床特點(diǎn)似DU，但夜間痛和背部痛多見， 較易并發(fā)出血 對(duì)藥物治療反應(yīng)差,特殊類型的潰瘍,6、巨大潰瘍 直徑大于2cm 對(duì)藥物治療反應(yīng)差 愈合慢 易發(fā)生穿孔 易誤診為胃癌,并發(fā)癥,出血：后講 穿孔：急性、亞急性、慢性 幽門梗阻：暫時(shí)性、持久性 癌變：少數(shù)胃潰瘍,穿 孔,1、急性穿孔：前壁穿孔，引起急性彌漫性腹膜炎，需要急診手術(shù)治療。 2、慢性穿透：后壁穿孔與鄰近實(shí)質(zhì)臟器粘連（肝、胰），可擇期手術(shù)治療。 3、亞急性穿孔：臨近后壁或游離穿孔較??；癥狀較急性輕而體征較局限，可擇期手術(shù)治療。,幽門梗阻,臨床類型 （1）暫時(shí)性梗阻（功能性）- 內(nèi)科治療 （2）持久性梗阻（器質(zhì)性）- 外科治療 臨床表現(xiàn) 癥狀：上腹脹滿，嘔吐宿食 體征：胃型、蠕動(dòng)波、震水音 確診依據(jù) X線或胃鏡檢查,癌 變,下列情況應(yīng)警惕GU癌變 病史：45歲以上，有慢性GU史； 臨床表現(xiàn)：癥狀頑固、內(nèi)科治療無效、 腹痛節(jié)律性消失、食欲、體重、貧血 糞便隱血試驗(yàn)：持續(xù)陽性 確診：胃鏡+活檢,實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,胃鏡檢查及胃粘膜活檢：首選方法 可直接觀察潰瘍的部位、大小、形態(tài)和數(shù)目 可取活檢進(jìn)行病理診斷和HP檢測(cè),十二指腸球部潰瘍,十二指腸球部潰瘍,胃潰瘍,胃潰瘍,實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,HP檢測(cè)：常規(guī)檢查項(xiàng)目 侵入性：快速尿素酶試驗(yàn)（首選）、組織學(xué)檢查和HP培養(yǎng)-均需胃鏡檢查取胃粘膜活組織進(jìn)行檢測(cè)； 非侵入性：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)（治療后復(fù)查的首選）、糞便HP抗原檢測(cè)、血清抗HP抗體檢測(cè),方法,常用Hp診斷方法的優(yōu)缺點(diǎn)：,敏感性,特異性,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),(%),(%),組織學(xué) 細(xì)菌培養(yǎng) Hp-RUT 13C-UBT 14C-UBT 血清學(xué) PCR,93-99 70-92 89-98 90-100 90-100 88-99 96-100,95-99 100 93-98 89-100 89-100 86-99 96-100,觀察病變 金標(biāo)準(zhǔn)、 簡(jiǎn)便、快速 無侵襲、無放射 無侵襲性 簡(jiǎn)便 簡(jiǎn)便、可檢測(cè)致病基因,有侵襲性 需熟練技術(shù) 假陰性 價(jià)格昂貴 有放射性 不反映活動(dòng),實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,X線鋇餐檢查 直接征象-龕影,X線鋇餐檢查,間接征象 局部壓痛 二指腸球部激惹 球部畸形 胃大彎側(cè)痙攣性切跡,胃液分析： BAO15mmol/h MAO60mmol/h BAO/MAO60%提示有促胃液素瘤的可能 大便隱血試驗(yàn)： 陽性提示潰瘍活動(dòng) 持續(xù)陽性應(yīng)懷疑癌變,實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,診斷,根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)可作出初步診斷 胃鏡和鋇餐透視可確診,治療,目的： 消除病因、控制癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、防止復(fù)發(fā)、避免并發(fā)癥 根除HP 是近年消化性潰瘍治療的一大進(jìn)展,一般治療,生活、飲食規(guī)律 避免服用NSAID類藥物，必須服用時(shí)應(yīng)告知病人可能誘發(fā)消化性潰瘍，或?qū)е聺儚?fù)發(fā)。 牛奶、豆?jié){只能一時(shí)稀釋胃酸，但所含鈣和蛋白質(zhì)能刺激胃酸分泌，不宜多飲。 戒煙酒,藥物治療,1、中和胃酸 2、抑制胃酸分泌 3、保護(hù)胃粘膜 4、根除Hp,中和胃酸,堿性抗酸藥:碳酸氫鈉、氫氧化鋁,抑制胃酸分泌藥物,抗膽堿能藥：654-2、阿托品 胃泌素受體拮抗劑：丙谷胺 H2受體拮抗劑：常用 質(zhì)子泵抑制劑：常用,H2受體拮抗劑(H2RA),藥 物 抑酸強(qiáng)度 用 法 西咪替丁 1 400mg bid 雷尼替丁 4 - 10 150mg bid 法莫替丁 20 - 50 20mg bid 尼扎替丁 4 -10 150mg bid 療程：DU 4-6周，GU 6-8周,質(zhì)子泵抑制劑（PPI）,藥 物 用 法 奧美拉唑 （omeprazole） 20 mg qd 蘭索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd 潘托拉唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd 雷貝拉唑 （ rabeprazole ） 10 mg qd 埃索美拉唑（esomerprazol） 20 mg qd 療程：DU 4-6周，GU 6-8周,保護(hù)胃粘膜,硫糖鋁：覆蓋于潰瘍表面，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成，刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌，易引起便秘。 米索前列醇：抑制胃酸分泌，刺激粘液和碳酸氫鹽的分泌，促進(jìn)上皮細(xì)胞DNA合成，增加粘膜血流，易引起腹瀉。 鉍劑：覆蓋于潰瘍表面，促進(jìn)PGE合成及HCO3-分泌，吸附表皮生長(zhǎng)因子，殺滅Hp。,根除HP治療,方案 PPI+兩種抗生素（克拉霉素、阿莫西林、呋喃唑酮、甲硝唑、替硝唑等） 鉍劑+兩種抗生素（克拉霉素、阿莫西林、呋喃唑酮、甲硝唑、替硝唑等） 療程：7-10天,手術(shù)治療,1、大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時(shí) 2、急性穿孔 3、 瘢痕性幽門梗阻 4、內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍 5、胃潰瘍癌變,護(hù) 理,護(hù)理評(píng)估,病史評(píng)估：病因和誘因、疼痛特點(diǎn)、發(fā)作過程 身體評(píng)估：消瘦、貧血、嘔血、黑便、腹部體征 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便隱血、HP檢測(cè)、胃液分析、鋇餐透視、胃鏡檢查及胃粘膜活檢結(jié)果,護(hù)理診斷,疼痛：腹痛 與胃酸刺激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。 潛在并發(fā)癥 上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變,護(hù)理目標(biāo),病人能描述疼痛的特點(diǎn)、誘發(fā)和緩解因素； 病人能應(yīng)用緩解疼痛的方法和技巧，使疼痛減輕或消失； 病人無消化道出血、穿孔、幽門梗阻和癌變，或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)能及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理。,護(hù)理措施及依據(jù),疼痛護(hù)理 1、幫助病人認(rèn)識(shí)和去除病因 2、觀察并了解病人腹痛的規(guī)律和特點(diǎn) 3、DU患者出現(xiàn)空腹痛或夜間痛，可準(zhǔn)備制酸藥和零食。 4、遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人按時(shí)服藥 5、囑病人定時(shí)、規(guī)律進(jìn)餐，營養(yǎng)豐富、易消化、產(chǎn)酸少的食品,護(hù)理措施及依據(jù),用藥護(hù)理 抗酸藥：飯后1小時(shí)服，若是片劑應(yīng)嚼服；乳劑應(yīng)混勻后服用；避免與牛奶、酸性食物及飲料同服。 H2RA：應(yīng)在就餐時(shí)或餐后立即服用，或睡前頓服；同時(shí)服用抗酸藥時(shí)應(yīng)間隔1小時(shí)；靜脈給藥時(shí)注意速度；副作用觀察；哺乳期婦女禁用。,評(píng) 價(jià),病人是否能說出引起疼痛的原因，情緒是否穩(wěn)定、飲食是否規(guī)律。 是否能正確服用藥物，上腹部疼痛是否消失。 有無并發(fā)癥發(fā)生,其它護(hù)理診斷,焦慮 與疾病反復(fù)發(fā)作、病程遷延有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與疼痛致攝食減少和消化吸收障礙有關(guān) 知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)消化性潰瘍的病因及預(yù)防知識(shí),保健指導(dǎo),1、向病人及家屬講解引起和加重潰瘍病的相關(guān)因素； 2、指導(dǎo)病人保持樂觀的情