課件：第章闌尾炎.ppt

,第三十六章 闌尾炎,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 哈醫(yī)大二院腫瘤中心 結(jié)直腸腫瘤外科（普外九） 王錫山 TEL手術(shù)中沿結(jié)腸帶向下追蹤可找到闌尾。 長(zhǎng)度:6-8cm；直徑0.5-0.7cm。 體表投影:McBureny點(diǎn) 闌尾位置常見(jiàn)六種:回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外位、回腸后位等。,第一節(jié) 解剖與生理,第一節(jié) 解剖與生理,第一節(jié) 解剖與生理,第一節(jié) 解剖與生理,麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney） 位于臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處； 麥?zhǔn)宵c(diǎn)也是選擇闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn),闌尾動(dòng)脈來(lái)自回結(jié)腸動(dòng)脈，終末血管。 動(dòng)靜脈伴行，匯入門(mén)靜脈，闌尾炎可引起門(mén)靜脈炎或肝膿腫。 闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在10、11，故闌尾炎初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。 闌尾有豐富的淋巴組織，參與免疫功能。,第一節(jié) 解剖與生理,第一節(jié) 解剖與生理,第一節(jié) 解剖與生理,闌尾粘膜和粘膜下層中含有較豐富的淋巴組織，被認(rèn)為與回腸末端Peyer淋巴濾泡一起產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和抗體，對(duì)防止病毒感染有一定的作用。,第二節(jié) 急性闌尾炎,【概述】 急腹癥的首位。 青少年多見(jiàn) 。 1886年Fitz首先命名。 1889年McBureny提出外科手術(shù)治療。 死亡率已降至0.1左右。 轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹固定壓痛為特征。,【病因】,闌尾管腔阻塞 闌尾管腔細(xì)，開(kāi)口狹小，卷曲成弧形導(dǎo)致管腔易于阻塞。管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內(nèi)壓力上升，血運(yùn)發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。 細(xì)菌入侵 腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。 其它 闌尾先天畸形（闌尾過(guò)長(zhǎng)、過(guò)度扭曲、官腔細(xì)小、血運(yùn)不佳）。,【臨床病理分型】,急性單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。 急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎:病變擴(kuò)展到肌層和漿膜，闌尾顯著腫脹、增粗，表面覆蓋有膿性滲出。 急性穿孔性(壞疽性)闌尾炎:闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在闌尾根部和近端。 闌尾周?chē)撃[:闌尾炎癥病程進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹形成膿腫。,急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸,細(xì)菌感染,闌尾阻塞,開(kāi)始于臍周和上腹部，開(kāi)始痛不嚴(yán)重，位置不固定，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。 數(shù)小時(shí)(6-8h)后， ，呈持續(xù)性，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。 不同位置、不同病理類(lèi)型闌尾炎的腹痛也有差異，穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時(shí)減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會(huì)持續(xù)加劇。,【臨床表現(xiàn)】,腹痛,腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部,惡心、嘔吐最常見(jiàn)，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關(guān)。 便秘或腹瀉。 盆腔位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸和膀胱，引起里急后重和尿頻。 腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹和停止排氣排便、持續(xù)性嘔吐。,【臨床表現(xiàn)】,胃腸道癥狀,早期乏力。 中毒癥狀、心率快、發(fā)熱。 闌尾穿孔時(shí)體溫會(huì)更高，可達(dá)40，如發(fā)生門(mén)靜脈炎可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。 闌尾化膿壞疽并腹腔廣泛感染時(shí)，并發(fā)彌漫性腹膜炎，可同時(shí)出現(xiàn)血容量不足及敗血癥表現(xiàn)。,【臨床表現(xiàn)】,全身癥狀,【體征】,右下腹壓痛:壓痛點(diǎn)常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，隨闌尾位置變異而改變，但始終固定在一個(gè)位置。病變?cè)缙诟雇瓷形崔D(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，壓痛已固定于右下腹部。 腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御反應(yīng)，提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺激征可不明顯。 右下腹腫塊：右下腹飽滿(mǎn)，捫及一壓痛性腫塊，邊界不清、固定。,結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing試驗(yàn)): 用一手壓住左下腹降結(jié)腸區(qū)，另手按壓近端結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽(yáng)性。,【特殊檢查】,腰大肌試驗(yàn): 左側(cè)臥位后將右下肢向后過(guò)伸右下腹痛說(shuō)明闌尾在盲腸后位。,【特殊檢查】,閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)： 仰臥位，右髖、右膝屈曲90，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)右下腹痛闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。 直腸指診: 直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊。,【特殊檢查】,皮膚感覺(jué)過(guò)敏區(qū),【診斷】,轉(zhuǎn)移性右下腹痛: 注意約1/3的病人開(kāi)始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)。 右下腹固定壓痛和腹膜刺激征: 早期自覺(jué)腹痛尚未固定時(shí)，右下腹就有壓痛存在。 輔助檢查:WBC、N 青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，應(yīng)排除宮外孕和卵巢濾泡破裂。,【鑒別診斷】,右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。 急性腸系膜淋巴結(jié)炎:多見(jiàn)于兒童上感后，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。 局限性回腸炎:為非特異性炎癥，20-30歲的青年人較多見(jiàn)。急性期時(shí)，病變處的腸管充血、水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛。位置局限于回腸，無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。,與內(nèi)科急腹癥的鑒別,【鑒別診斷】,右側(cè)輸卵管妊娠:右側(cè)宮外孕破裂腹腔內(nèi)出血刺激右下腹而腹痛。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，發(fā)病前可有陰道出血。 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn):有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊，并有觸痛，B超證實(shí)有囊性包塊。 卵巢濾泡破裂:未婚女青年，月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血引起右下腹痛。體征輕，腹穿可抽血。 急性附件炎:已婚婦女，有白帶過(guò)多史，發(fā)病多在月經(jīng)來(lái)潮之前。婦科檢查可見(jiàn)陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。,與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別,【鑒別診斷】,潰瘍病急性穿孔:穿孔后，胃內(nèi)容物流注右髂窩，引起右下腹急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。 急性膽囊炎、膽石癥:膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛。檢查時(shí)可有莫菲氏征陽(yáng)性，可觸到腫大的膽囊，B超顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。 右側(cè)輸尿管結(jié)石:絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。右下腹壓痛和肌緊張不太明顯，腹部平片可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。 急性美克爾憩室炎:為先天畸形，主要位于回腸的末端。當(dāng)臨床診斷闌尾炎而術(shù)中闌尾外觀基本正常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至少1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。,與外科急腹癥的鑒別,切莫小視闌尾炎,【治療】,治療原則,行闌尾切除術(shù)，切口一期縫合，有條件單位可采用腹腔鏡技術(shù)切除闌尾。,原則上立即手術(shù)，術(shù)中清除腹腔膿液，根據(jù)情況放置引流管，術(shù)后應(yīng)積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥。,化膿性、穿孔性闌尾炎,先行非手術(shù)治療，3-6個(gè)月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大并可能破潰時(shí)，應(yīng)急診引流。,闌尾周?chē)撃[,急性單純性闌尾炎,【治療】,非手術(shù)治療適應(yīng)癥,【治療】,單純性闌尾炎及急性闌尾炎早期階段，適當(dāng) 藥物治療可能恢復(fù)正常者 病人不接受手術(shù)治療，全身狀況差或客觀條 件不允許 伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病,主要治療措施：選擇有效抗生素,手術(shù)治療,適應(yīng)癥:各類(lèi)急性闌尾炎，慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3個(gè)月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無(wú)效者。 術(shù)前準(zhǔn)備:禁飲食4-6小時(shí)，確定手術(shù)時(shí)間后可給適量的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應(yīng)給以廣譜抗菌素。有彌漫性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。 手術(shù)方法:單純性闌尾炎，闌尾切除，切口一期縫合。近年開(kāi)展了經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除。急性化膿性或壞疽性闌尾炎，闌尾切除，清除膿液后切口置乳膠片引流。 術(shù)后處理:輸液、止痛、鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時(shí)拔除，切口按時(shí)折線，防治并發(fā)癥。,【治療】,闌尾切除圖解,逆行切除闌尾,特殊情況下的闌尾切除術(shù),闌尾在腹膜后并粘連固定，不能按常規(guī)方法切除，而應(yīng)打開(kāi)后腹膜行逆行切除方法。 盲腸壁炎性水腫嚴(yán)重，用間斷漿肌層內(nèi)翻縫合方法埋入闌尾殘端。 闌尾炎性水腫很重，脆弱易于撕碎，根部又無(wú)法鉗夾結(jié)扎時(shí)，可用盲腸壁的荷包縫合，將未能結(jié)扎的闌尾殘端內(nèi)翻埋入盲腸腔內(nèi)，外加間斷漿肌層內(nèi)翻縫合。 如合并移動(dòng)盲腸，應(yīng)將盲腸皺襞折疊緊縮縫合。 盲腸后衛(wèi)闌尾，先將盲腸內(nèi)翻，直視下切除。,急性闌尾炎的并發(fā)癥,腹腔膿腫:闌尾周?chē)撃[。常見(jiàn)部位有盆腔、膈下和腸間隙。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超診斷和定位。應(yīng)及時(shí)手術(shù)切開(kāi)引流。 內(nèi)、外瘺:闌尾周?chē)撃[如未及時(shí)引流，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，也可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺。X線鋇餐了解瘺管的走行和范圍，選擇擴(kuò)大引流或切除瘺管。 門(mén)靜脈炎(pylephlebitis):闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門(mén)靜脈，致門(mén)靜脈炎癥。臨床有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等。可發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。,闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥,切口感染: 最常見(jiàn)。未穿孔1%，穿孔達(dá)7-9%，穿孔并彌漫性腹膜炎時(shí)高達(dá)30%。多因手術(shù)時(shí)污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。表現(xiàn)為手術(shù)后23日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。應(yīng)拆除縫線，充分引流。 腹膜炎、腹腔膿腫: 多由闌尾殘端結(jié)扎不牢，縫線脫落所致。表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。 腹腔內(nèi)出血 糞瘺 闌尾殘株炎 粘連性腸梗阻,特殊類(lèi)型的闌尾炎,慢性闌尾炎 chronic appendicitis,多由急性演變而來(lái)。 多有糞石蟲(chóng)卵、扭曲粘連、淋巴結(jié)增生。 闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄。 急性發(fā)作、反復(fù)發(fā)作史。 常發(fā)右下腹痛，右下腹壓痛是唯一體征。 鋇灌闌尾不顯影為特征。 手術(shù)是唯一有效的治療。 病理學(xué)慢性闌尾炎和臨床慢性闌尾炎并不總是相符。 最后診斷不是病理，而是手術(shù)后癥狀的完全解除。術(shù)后仍有癥狀不能輕易地按術(shù)后腸粘連對(duì)癥治療。,起源闌尾嗜銀細(xì)胞 闌尾是消化道類(lèi)癌的最常見(jiàn)部位 3/4發(fā)生在闌尾遠(yuǎn)端，少數(shù)發(fā)生在闌尾根部 臨床表現(xiàn)與急性闌尾相似 如腫物小，無(wú)轉(zhuǎn)移，單純闌尾切除術(shù)可達(dá)到治療目的 2.9%的病例表現(xiàn)為惡性腫瘤生物學(xué)特性，可發(fā)生轉(zhuǎn)移，腫瘤侵潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)采取右半結(jié)腸切除 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可用化療，5年生存率大于50%,闌尾腫瘤,一、闌尾類(lèi)癌,起源于闌尾黏膜的腺上皮，分為結(jié)腸型和黏液型兩種亞型 結(jié)腸型闌尾腺癌與右半結(jié)腸癌相似，常被稱(chēng)為闌尾的結(jié)腸型癌，其術(shù)前最常見(jiàn)的表現(xiàn)與急性闌尾炎或右半結(jié)腸癌相似 術(shù)前鋇灌腸顯示盲腸外腫物 常需術(shù)中病理確診 治療原則為右半結(jié)腸切除術(shù) 黏液型預(yù)后優(yōu)于結(jié)腸型,闌尾腫瘤,二、闌尾腺癌,包括闌尾黏液囊腫和假性黏液瘤 75-85%為良性囊腺瘤，少數(shù)為囊性腺癌 病人可有無(wú)痛性腫塊，或者腹部CT偶然發(fā)現(xiàn) 當(dāng)囊腫破裂時(shí)，良性者經(jīng)闌尾切除可治愈，如為惡性可發(fā)生腹腔內(nèi)播散種植轉(zhuǎn)移 假性黏液瘤是闌尾分泌黏液的細(xì)胞在腹腔內(nèi)種植而成，可造成腸粘連梗阻和內(nèi)瘺，