創(chuàng)傷病人的液體復(fù)蘇.ppt

創(chuàng)傷病人的液體復(fù)蘇創(chuàng)傷病人的液體復(fù)蘇 引言引言 創(chuàng)傷(trauma)已成為威脅人群生命安全 的第四大死亡原因,是1-45歲人群的首位死亡 原因.出血性休克是創(chuàng)傷病人早期死亡的主要 原因,用液體復(fù)蘇抗休克是創(chuàng)傷病人救治的關(guān) 鍵措施或重要環(huán)節(jié),由此達(dá)成了一些“共識(shí)”、 引發(fā)了一些“爭(zhēng)議”、產(chǎn)生一些所謂的“新原則” 。面對(duì)創(chuàng)傷病人究竟該如何處理呢？這是參 與急救的醫(yī)師必須要回答的問題。 現(xiàn)代創(chuàng)傷病人的特點(diǎn)現(xiàn)代創(chuàng)傷病人的特點(diǎn) 青壯年多； 傷情復(fù)雜（多發(fā)、合并、復(fù)合 ）、危重、休克發(fā)生率高； 致殘率高、死亡率高； 感染、器官功能紊亂等繼發(fā)性 損傷率高、救治難度大。 1.1.創(chuàng)傷病人液體復(fù)蘇的創(chuàng)傷病人液體復(fù)蘇的“ “共識(shí)共識(shí)” ” 創(chuàng)傷病人由于失血、創(chuàng)面滲出、體液轉(zhuǎn)移或 重分布，絕大多數(shù)病人都存在血容量的絕對(duì)或相 對(duì)不足。 “用液體復(fù)蘇的方式盡快恢復(fù)創(chuàng)傷病人的有 效循環(huán)血容量、恢復(fù)組織器官的灌注和氧供給、 恢復(fù)或保存血液的凝血機(jī)制”成為一種共識(shí)。因 為不輸液意味著“死亡”(Dry means death)。 2.2.創(chuàng)傷病人液體復(fù)蘇的創(chuàng)傷病人液體復(fù)蘇的“ “爭(zhēng)議爭(zhēng)議” ” 創(chuàng)傷病人液體復(fù)蘇的“爭(zhēng)議”主要有三個(gè)方面： 1）早期復(fù)蘇：時(shí)機(jī) 量和速度 液體的選擇 2）液體復(fù)蘇溫度的要求或控制 3）復(fù)蘇終點(diǎn)的判定 2.12.1早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇 2.1.1復(fù)蘇的時(shí)機(jī) 是即刻復(fù)蘇(immediate resuscitation,IR) 或是延遲復(fù)蘇(delayed resuscitation)? 創(chuàng)傷失血性休克的常規(guī)治療方法是迅速恢復(fù) 血容量,即止血與擴(kuò)容同時(shí)進(jìn)行。但近年來的動(dòng)物 研究和部分臨床資料顯示,這樣搶救可能會(huì)增加出 血,使預(yù)后更差。 不少人認(rèn)為出血性創(chuàng)傷病人的住院前 靜脈置管及大量輸液可延誤病人的轉(zhuǎn)運(yùn)及 手術(shù); 立即液體復(fù)蘇因破壞已部分形成的血 栓、增加血壓、稀釋凝血因子而繼發(fā)性出 血、使HCT進(jìn)一步下降，加重組織缺氧、 酸中毒和水腫。 Matlox等提出了延遲復(fù)蘇的概念,即對(duì)創(chuàng)傷失血 性休克,特別是有活動(dòng)性出血的休克患者,不主 張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇,而主張?jiān)?到達(dá)手術(shù)室徹底止血前,應(yīng)給予少量的平衡鹽液 維持機(jī)體基本需要,在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大 量復(fù)蘇。過早地使用血管活性藥物、抗休克褲 、平衡鹽液或高滲鹽液提升血壓,并不能提高患 者的存活率,事實(shí)上有增加病死率和并發(fā)癥的危 險(xiǎn)。 Bickell等研究了598例創(chuàng)傷休克患者即刻復(fù)蘇(309 例)和延遲復(fù)蘇(289例)的情況。即刻復(fù)蘇組在到 達(dá)手術(shù)室前平均輸注液體2478ml,延遲復(fù)蘇組平均 輸注液體375ml,但兩組在到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓卻 基本相同,且延遲復(fù)蘇組的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、 術(shù)后并發(fā)癥及患者病死率情況較即刻復(fù)蘇組為優(yōu) 。 Leppanliemi等用大鼠非控制出血休克模型 研究了即刻和延遲液體復(fù)蘇對(duì)休克動(dòng)物血 液丟失和死亡率的影響,結(jié)果表明早期快速 液體復(fù)蘇可增加休克動(dòng)物血液丟失和死亡 率。 延遲的時(shí)間是多少？有人認(rèn)為休克病人的 有效代償期是1h(所謂的黃金1h）？！ 2.1.22.1.2量和速度量和速度 是積極/正壓復(fù)蘇(aggressive/normotensive resuscitation) 或是限制/低壓復(fù)蘇(limited/hypotensive resuscitation)? 創(chuàng)傷病人液體復(fù)蘇的目標(biāo)是為維持血壓和恢復(fù)血容 量,提供理想的心排血量,給受損害器官以適當(dāng)?shù)慕M織灌 注。 過去搶救創(chuàng)傷性失血休克的標(biāo)準(zhǔn)方法就是能盡快、 盡早大量靜脈補(bǔ)充液體,這種治療的目的是迅速恢復(fù)有效 循環(huán)血量,使生命指征接近正常,并維持重要器官的血液 灌注。 所謂“大量”并沒有一個(gè)定量，有的學(xué)者是 90ml/kg,有的學(xué)者是80ml/kg,甚至是283ml/kg; 其后Smail又提出中等量“30ml/kg”； 不少學(xué)者認(rèn)為應(yīng)以“休克指數(shù)”來指導(dǎo)液體復(fù)蘇：S=0.5 血容量正?；蚪咏?S=1時(shí)丟失液量為總血容量的 1/41/3(10001500ml),S=2丟失液量為總血容量的 1/31/2(15002500ml),S最大為3(BP=0); 0.52應(yīng) 立即輸液. 復(fù)蘇量=(S-0.5)1500ml(即S2時(shí)量大). 最近實(shí)驗(yàn)和臨床研究提出在未控制出血前,按目前大量 補(bǔ)液的方法可能是有害的,其可能機(jī)制:1)在未控制出血的 情況下,提升血壓可加重出血,從而增加死亡率;2)大量補(bǔ)液 可以因稀釋凝血因子而使出血加重,有研究證實(shí),用等滲晶 體液復(fù)蘇時(shí)凝血酶原和部分凝血激酶時(shí)間明顯延長(zhǎng);3)體 復(fù)蘇使脈壓增加,也可機(jī)械破壞已形成的血凝塊。 失血性創(chuàng)傷病人在急診或ICU初期,應(yīng)以外科止血 為主,關(guān)于液體復(fù)蘇可先適當(dāng)控制補(bǔ)液量,并允許低血壓存 在,特別對(duì)于疑有內(nèi)臟出血的病人。 限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇, 是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血性休克時(shí),通過控 制液體輸注的速度使機(jī)體血壓維持一個(gè)較低水平的范圍內(nèi) ,直到徹底止血。其目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn),在此既可 通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注,又不至于 過多的擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。 限制性液體復(fù)蘇可減少出血量,減輕酸中毒,提高早期成活 率； 創(chuàng)傷后慢速液體復(fù)蘇,可使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制快速恢復(fù), 而快速液體復(fù)蘇將產(chǎn)生持續(xù)的免疫抑制; 限制性液體復(fù)蘇對(duì)組織器官的影響與快速輸液組無明顯差 別。 但限制性液體復(fù)蘇階段最適當(dāng)?shù)墓嗔鲏?臨界血壓 )和該灌流壓可維持的時(shí)間、最適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇液體種 類、心臟停博的預(yù)防等問題尚需進(jìn)一步探討。 限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在休克早期盡快明確是否有 活動(dòng)性出血,并盡快處理,而在止血前僅輸注少量液 體維持生命。限制性液體復(fù)蘇只適用于有活動(dòng)性 出血的失血性休克的年輕人或健康成年人病人, 不 適合鈍性損傷病人、老年病人和需要經(jīng)過長(zhǎng)途運(yùn) 輸?shù)囊巴鈧T。 合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人可否采用限制性液體復(fù)蘇仍存在爭(zhēng)議，顱 腦損傷后顱內(nèi)壓明顯增高,此時(shí)若機(jī)體血壓降低,則會(huì)因腦血流灌注不 足而繼發(fā)腦組織缺血性損害,進(jìn)一步加重顱腦損傷,以往多認(rèn)為,宜采用 早期快速大量輸液以維持血壓,必要時(shí)合用血管收縮劑,而不宜延遲輸 液或限制輸液。 York等總結(jié)了34例合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人(GCS8,或ISS16)的 救治經(jīng)過,所有病人都接受快速大量輸液,以保證血流動(dòng)力學(xué)和腦灌注 壓的穩(wěn)定,術(shù)后隨訪18個(gè)月,結(jié)果顯示:本批病人死亡率僅為6%,且74% 的病人功能恢復(fù)良好。 但也有研究者認(rèn)為,手術(shù)前限制性液體復(fù)蘇與快速大量輸液相比,可減 少繼發(fā)性的腦組織損害。 2.1.32.1.3液體的選擇液體的選擇 以往對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷失血休克強(qiáng)調(diào)早期充分?jǐn)U容,并強(qiáng)調(diào)早期給予膠 體溶液和全血。 后來大家認(rèn)為，復(fù)蘇的基本液體應(yīng)是復(fù)方氯化鈉(乳酸或醋酸)溶 液,因它接近于細(xì)胞外液的成分，能同時(shí)增加血管內(nèi)和組織間隙容量 。 但維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)需要倍體積的晶體液,而且維持時(shí)間 （45min),血管內(nèi)僅留下20%左右，大量輸入可加重組織細(xì)胞水腫和 引起代謝性酸中毒,而使治療復(fù)雜化。 膠體液較晶體液更益于擴(kuò)充循環(huán)容量,但無 證據(jù)表明補(bǔ)充膠體液能改善創(chuàng)傷的存活率。而且 一些研究表明創(chuàng)傷失血時(shí)用膠體的效果差，理由 是創(chuàng)傷引發(fā)炎癥反應(yīng),從而損傷血管內(nèi)皮完整性, 改變微循環(huán)通透性,促使液體及白蛋白等大分子 物質(zhì)外滲而進(jìn)入組織間隙造成組織間膠體滲透壓 增加,以至加重間質(zhì)水腫。此外,白蛋白可由血管 活性肽引起低血壓,右旋糖苷等血漿代用品具有 抗凝血、腎損害和引起類過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)。 膠體液 高滲液體可快速擴(kuò)容、改善血流動(dòng)力學(xué)、減輕組織 水腫、降低顱內(nèi)壓、減少腦組織水分。輸 入高滲液體可 引起細(xì)胞內(nèi)外水分滲透性易位。 一些研究證明它的優(yōu)點(diǎn)是用有限的輸液量增加血容 量,使創(chuàng)傷失血性休克患者的生存率提高。理論上高滲液 體雖有上述優(yōu)點(diǎn),但最近在未控制的失血性休克動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 表明,高滲鹽水可能與出血的血流動(dòng)力學(xué)惡化及死亡率增 加有關(guān)。 高滲液體 由于高滲液體在細(xì)胞內(nèi)半衰期與等滲鹽水相似 , 故可與膠體液如羥乙基淀粉合用以延長(zhǎng)擴(kuò)容效果 , 尤在腦外傷患者,可改善神經(jīng)功能和灌注壓。國(guó) 內(nèi)也有人報(bào)道，顱腦損傷合并出血性休克應(yīng)適當(dāng) 延遲和限制液體復(fù)蘇,輸液的液體以全血優(yōu)于晶 體液,高滲性電解質(zhì)溶液優(yōu)于等滲性電解質(zhì)溶液 。 目前尚難制定使用復(fù)蘇液體的標(biāo)準(zhǔn)方法,即使 有標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)際搶救中也很難遵循。 原則上以維持有效循環(huán)血容量為準(zhǔn)則,維持生 命體征的穩(wěn)定。但無論用晶體溶液或膠體溶液,也 無論用量的多少,必須維持HCT在25%以上,血小板 記數(shù)在80109/L以上,如果低于這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn),就要使 用成分輸血。但臨床實(shí)際應(yīng)用中更強(qiáng)調(diào)“量”，而 不是首先考慮“質(zhì)”。 關(guān)于人類貧血的下限尚未確定,但一般認(rèn)為血紅蛋白在70g/L時(shí)仍能維 持適當(dāng)?shù)难踺斔?。這對(duì)于心輸出量和血氧飽和度正常的70kg體重病人 ,相當(dāng)于有450500ml/min的氧輸送。在既往健康而血容量正常者 ,HCT1825%便能維持組織氧合,2530%時(shí)氧輸送最佳。 影響輸血決定的因素包括:失血量及速度、心肺儲(chǔ)備能力、心、腦、腎 動(dòng)脈粥樣硬化情況及氧耗量等。 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在傷后12h內(nèi)有時(shí)輸血量可達(dá)620單位（單位 200ml）以上,大量輸血不僅使創(chuàng)傷病人的感染率增加,而且更易使患者 在創(chuàng)傷后早期發(fā)生多器官功能不全綜合征,有研究表明除了年齡和創(chuàng)傷 嚴(yán)重程度的因素外,傷后12h內(nèi)輸血量6單位是導(dǎo)致早期MODS的重要 因素之一。而且,輸血量越大,并發(fā)癥越多,MODS發(fā)生率和死亡率也越 高。 紅細(xì)胞 輸注大量輸血后可發(fā)生微血管出血及凝血功能紊亂,與 纖維蛋白原減少、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)及血小板 2, APTT50s)時(shí),才有輸注FFP的指征. 創(chuàng)傷病人也可出現(xiàn)稀釋性血小板減少癥,在輸入20單位 紅細(xì)胞懸液后血小板可減少到50109/L以下,創(chuàng)傷失 血病人補(bǔ)充血小板的適應(yīng)癥是大量輸血時(shí)血小板減低 至40 109/L,成人輸入單位血小板(50ml)可增加血 小板計(jì)數(shù)(50100) 109/L 。 凝血因子和血小板 2.22.2液體復(fù)蘇溫度的要求或控制液體復(fù)蘇溫度的要求或控制 是正常溫度復(fù)蘇(normothermic resuscitation) 或是低溫復(fù)蘇(hypothermic resuscitation)? 嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇的優(yōu)劣尚存爭(zhēng)議,低溫可引起 氧離曲線左移,減少外周組織氧供,低溫可增加出血,增加感染危險(xiǎn)等 , 低溫可引起周圍血管收縮、代謝性酸中毒及免疫功能損害均是低溫 引起的不良反應(yīng)。低溫還易導(dǎo)致心律失常、心功能抑制、中樞神經(jīng) 系統(tǒng)抑制和肝腎功能降低。 但多數(shù)實(shí)驗(yàn)報(bào)道低溫復(fù)蘇優(yōu)于常溫復(fù)蘇,低溫可降低組織細(xì)胞代謝率, 延長(zhǎng)休克的黃金搶救時(shí)間,同時(shí)低溫可防止毛細(xì)血管通透性升高。 2.32.3復(fù)蘇終點(diǎn)的判定復(fù)蘇終點(diǎn)的判定 大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明,對(duì)休克復(fù)蘇不充分,雖然不致當(dāng)時(shí)死亡, 但可能引起,甚至發(fā)展為。因此，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者休克的 徹底復(fù)蘇是外科大夫最關(guān)心的問題之一 傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)是恢復(fù)血壓、心率和尿量，既收縮壓16kPa和尿量 為65ml/h時(shí),意味著復(fù)蘇成功。近來人們發(fā)現(xiàn)未控制出血的休克病人復(fù) 蘇到正常血壓是有害的,但這些終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)最終常導(dǎo)致許多患者死亡,因?yàn)?這些指標(biāo)不能反映組織灌流和氧合狀況,特別是當(dāng)患者處于代償期時(shí)。 一些新的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)相繼誕生,包括氧供(DO2)、氧耗(VO2)超常值標(biāo)準(zhǔn)和乳 酸、堿缺失和胃黏膜pH值等。復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)是在24h內(nèi)恢復(fù)這些反映組 織灌流的指標(biāo)到正常值水平。 研究表明,嚴(yán)重創(chuàng)傷休克、膿毒休克患者組織細(xì)胞缺血、缺氧并 非單純血供不足所致,而是與組織的DO2和VO2有密切關(guān)系。 1987年Shoemaker等提出嚴(yán)重創(chuàng)傷休克、膿毒休克DO2、VO2超常值 復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn),即CI4.5L/min/m2,DO2600ml/min/ m2,VO2170ml /min/ m2 。他將此標(biāo)準(zhǔn)用于創(chuàng)傷休克患者的復(fù)蘇,實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,獲得DO2、 VO2超常值復(fù)蘇創(chuàng)傷休克患者存活率為96%,而未獲得DO2、VO2超常 值復(fù)蘇的創(chuàng)傷休克患者存活率為67%。Tuchschmidt等用此標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇 膿毒休克患者,結(jié)果顯示,用DO2、VO2超常值復(fù)蘇方法復(fù)蘇的患者存活 率為60%,而常規(guī)治療組患者的存活率則為26%。 但Heyland、Gattinoni和Durham等在分析了64篇文章、56個(gè)ICU的 10726例危重患者后認(rèn)為, DO2、VO2超常標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)果預(yù)測(cè)是有用的, 但不能降低危重患者的病死率，也不適宜作為復(fù)蘇終點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。 DO2、VO2超常值復(fù)蘇: 丙酮酸為糖代謝中間產(chǎn)物,在有氧代謝下進(jìn)入三羧 酸循環(huán),最終1mol可產(chǎn)生38mol的ATP;而在乏氧條 件下,丙酮酸在乳酸脫氫酶作用下生成乳酸,產(chǎn)生 2mol的ATP，所以血乳酸水平高低可以反映機(jī)體 組織灌流和乳酸酸中毒情況。 許多研究表明血乳酸水平與嚴(yán)重休克患者的預(yù)后 及病死率密切相關(guān),是一較好的復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn),其正 常值2mmol/L。Abramson等發(fā)現(xiàn):復(fù)蘇24h內(nèi)乳 酸水平達(dá)正常者全部存活;2448h達(dá)正常者78% 存活;超過48h者僅14%存活。 血乳酸水平: 堿缺失可較好反映組織灌流和全身組織酸中毒情況, 與患者病情輕重及預(yù)后密切相關(guān)。 堿缺失可分輕度堿缺失(25mmol/L)、中度堿缺失(6 14mmol/L)以及重度堿缺失(15mmol/L以上)。Ruther- ford等發(fā)現(xiàn),年齡小于55歲、無頭顱傷者,當(dāng)堿缺失為 15mmol/L時(shí)預(yù)示死亡危險(xiǎn)。年齡大于55歲、無頭顱傷者, 堿缺失為8mmol/L;或當(dāng)年齡小于55歲、有頭顱傷,堿缺失 為8mmol/L時(shí)也預(yù)示死亡危險(xiǎn)。提示堿缺失是一個(gè)方便而 敏感的判定組織低灌流程度和時(shí)間的指標(biāo)。 堿缺失(base deficit): 乳酸水平和堿缺失反映的是機(jī)體全身的組織灌流情況, 不能完全反映每個(gè)器官血管床的血流情況。胃黏膜為休克 缺氧最早累及的器官,也是復(fù)蘇后最后恢復(fù)的器官,監(jiān)測(cè)其 pH值(反映組織灌流、氧供)有重要意義。 有人認(rèn)為pHi7.32在最初24h內(nèi)糾正者,病死率為0,未 糾正者病死率50%。pHi未糾正的患者平均2.6個(gè)器官發(fā)生 功能障礙,pHi糾正的患者平均僅0.62個(gè)器官發(fā)生功能障礙 。表明,pHi糾正與否與患者的預(yù)后密切相關(guān),是一個(gè)很好的 休克及危重病復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)。 pHi: 3.3.創(chuàng)傷病人液體復(fù)蘇的新原則創(chuàng)傷病人液體復(fù)蘇的新原則 所謂新原則就是Lucas等根據(jù)嚴(yán)重創(chuàng)傷 后休克發(fā)生的病理生理特點(diǎn)和病程經(jīng)過,對(duì) 液體復(fù)蘇提出的新看法,他們將嚴(yán)重創(chuàng)傷性 休克病程分為三個(gè)階段根據(jù)各階段的病理 生理特點(diǎn)采取不同的復(fù)蘇原則和方法.具體 的內(nèi)容是: 3.13.1第一階段的病理生理特點(diǎn)和復(fù)蘇第一階段的病理生理特點(diǎn)和復(fù)蘇 第一階段為活動(dòng)性出血期.時(shí)間從受傷到手術(shù)止血約8h. 病理生理特點(diǎn):急性失血/失液導(dǎo)致血容量不足;交感神經(jīng)系統(tǒng)強(qiáng)烈興 奮,兒茶酚胺和胰高血糖素釋放增加,使血糖水平增高。 復(fù)蘇措施:主張用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞,比例為2.51,用平衡鹽液 和濃縮紅細(xì)胞是為了恢復(fù)血漿容量和組織間隙容量,根據(jù)生命體征變 化和血球壓積恢復(fù)紅細(xì)胞的不足。不主張用高滲鹽液、全血及過多的 膠體溶液復(fù)蘇。不主張用高滲鹽液是因?yàn)楦邼B溶液增加有效血容量、 升高血壓是以組織間液、細(xì)胞內(nèi)液降低為代價(jià),這對(duì)組織細(xì)胞代謝是 不利的;不主張?jiān)缙谟萌斑^多的膠體液是為了防止一些小分子蛋 白質(zhì)在第二期進(jìn)入組織間,引起過多的血管外液體扣押,同時(shí)對(duì)后期恢 復(fù)不利。此期可不給葡萄糖液。 3.23.2第二階段的病理生理特點(diǎn)和復(fù)蘇第二階段的病理生理特點(diǎn)和復(fù)蘇 第二階段:強(qiáng)制性血管外液體扣押期。此期從出血控制開始到最大體 重,大約持續(xù)(2436h). 病理生理特點(diǎn):全身毛細(xì)血管通透性增加,大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織 間,出現(xiàn)全