病例書寫與規(guī)范PPT課件VIP

病歷書寫規(guī)范（新）,重新審視病歷的功能和作用1,當(dāng)前，對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。,重新審視病歷的功能和作用2,病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù),病歷單純?yōu)獒t(yī)院“醫(yī)、教、研”服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。,重新審視病歷的功能和作用3,因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。,病歷書寫培訓(xùn)目錄,第一章 病歷書寫基本要求第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第四章 病程記錄書寫內(nèi)容及要求第五章 知情同意書書寫內(nèi)容及要求第六章 打印病歷內(nèi)容及要求,病歷書寫規(guī)范版本,病歷書寫規(guī)范版本,新病歷書寫基本規(guī)范的特點(diǎn),六大變化：一、基本原則：增加“規(guī)范”。二、病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。三、知情同意書簽署的要求。四、新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)中護(hù)理記錄。五、對病歷文書書寫提出了一些細(xì)節(jié)要求。六、增加了計(jì)算機(jī)打印病歷的要求。,第一章 病歷書寫基本要求,病歷的概念：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫的概念：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,病歷書寫基本要求（1）,病歷書寫的原則（10個(gè)字）：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。病歷書寫工具：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。,病歷書寫基本要求（2）,病歷保管要求按照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定妥善保管病歷期限門診病歷15年（醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定）住院病歷30年（醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則）處方保管年限3-2-1,處方管理辦法（2007-05-01） 第50條規(guī)定：處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。,名詞術(shù)語：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。要求：文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。補(bǔ)充：患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。,常見問題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。,病歷書寫基本要求（3）,修改要求：書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間（舊版：修改日期），修改人簽名。不得采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。,正確修改例：.注意有無 潰瘍 出血. （修改時(shí)間：2015年9月12日10:13醫(yī)師簽名：XXX醫(yī)師）錯(cuò)誤修改例：.注意有無 出血.,病歷書寫基本要求（4）,病歷書寫基本要求（5）,病歷審閱修訂：上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 一頁改動(dòng)超過3處或者一處字?jǐn)?shù)超過5個(gè)以上則重新書寫。,病歷書寫基本要求（6）,病歷書寫權(quán)限：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。,關(guān)于個(gè)性化簽名問題,個(gè)性化簽名體現(xiàn)了簽名的具體特征，是區(qū)別簽名的主要標(biāo)記。強(qiáng)調(diào)病歷書寫要“字跡清楚，不潦草”，顯然應(yīng)當(dāng)除外個(gè)性化簽名。使用個(gè)性化簽名注意事項(xiàng)簽名方式穩(wěn)定使用統(tǒng)一的、單一的簽名模式，不得混簽,病歷書寫基本要求（7）,病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（新增內(nèi)容）搶救補(bǔ)記：因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(新增重點(diǎn)) 補(bǔ)充：并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程，以及向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。,對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書（以本人簽字或手印為證）?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。,病歷書寫基本要求（8）,“不具備完全民事行為能力的人”有哪些？“其法定代理人”又有哪些人？,相關(guān)名詞解釋,不具備完全民事行為能力人不滿18歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次為：父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、朋友。精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次為：配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）,患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字（舊版：患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字）；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人（舊版：近親屬、關(guān)系人）無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（過去只要是直系親屬均可簽字，現(xiàn)在必須是授權(quán)委托書上的那個(gè)人簽字，不能再由其他人親屬簽字）,病歷書寫基本要求（8）,病歷書寫基本要求（9）,因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 補(bǔ)充：并及時(shí)記錄，代簽字者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。,第二章 門（急）診病 歷書寫內(nèi)容及要求,門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡（出生年月）、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。不得用“成年”、“兒童”字樣。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。,門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。每次診療完畢做出初步診斷、暫不能明確診斷的，應(yīng)有進(jìn)一步檢查措施或建議。初步診斷、醫(yī)師簽名寫于右下角。治療處理意見其中也包括給病休假種類及時(shí)間；若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上；若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫入院證或轉(zhuǎn)診摘要。法定傳染病應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫疫情報(bào)告卡。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,門診病歷質(zhì)控問題類型及類型說明：,一、門診病歷內(nèi)容不完整（有空項(xiàng)）：無主訴無現(xiàn)病史無既往史無查體二、門診病歷內(nèi)容描述過于簡單現(xiàn)病史描述過于簡單既往史描述過于簡單查體描述過于簡單,門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診留觀記錄（新增內(nèi)容）是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。急診留觀時(shí)間，平均不超過72小時(shí)。對于病情復(fù)雜、病情危重、病情極可能迅速惡化或有其他明顯住院治療指征的患者，從我院實(shí)際出發(fā)不宜留觀，而應(yīng)積極建議患者住院。留觀病歷的內(nèi)容參照住院病歷書寫，包括醫(yī)囑單。,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,概念混淆住院病歷（俗稱大病歷）是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。是病人入院后最原始、最詳盡的記錄住院記錄書寫形式分為：入院記錄再次或多次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,第一節(jié) 住院病歷及入院記錄書寫要求及格式,住院病歷書寫要求及格式 住院病歷（俗稱大病例）由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。 住院病歷應(yīng)于病人入院后24h內(nèi)完成。 實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。 住院病歷必須由上級醫(yī)師及時(shí)審閱，作必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅色筆，修改者用紅色筆簽名。,住院病歷的格式,入院記錄書寫要求及格式,入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。 入院記錄由住院醫(yī)師書寫。在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 入院記錄的書寫要求及內(nèi)容同住院病歷。,入院記錄的格式,一、一般資料 包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職稱、入院日期、記錄時(shí)間、病史陳述者。二、主訴主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴書寫注意事項(xiàng)1主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，文字力求簡明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個(gè)字。2主訴描述要準(zhǔn)確，不能含糊其辭。3主訴一般用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查、檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。4主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般不超過3個(gè)。如“發(fā)熱4天，皮疹1天”。,入院記錄書寫內(nèi)容及要求, 如用“體征”代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有“癥狀”的需扣分！ “癥狀”是病人自己向醫(yī)生陳述（或是別人代述）的痛苦表現(xiàn)。如頭疼、腹痛、鼻塞、惡心、嘔吐等。 “體征”是醫(yī)生給病人檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的具有診斷意義的征候。如生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，又如：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)反跳痛是診斷闌尾炎的陽性體征；角弓反張、頸項(xiàng)強(qiáng)直是診斷破傷風(fēng)的陽性體征。,三、現(xiàn)病史 現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況、應(yīng)按時(shí)間順序書寫。（一）書寫內(nèi)容 1 發(fā)病情況 2 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 3 伴隨癥狀 4 診療經(jīng)過及結(jié)果 5 與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料 6 一般情況 (二) 注意事項(xiàng) 1 內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。 2 現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致。 3 書寫時(shí)要注意邏輯性。 4 發(fā)現(xiàn)與本次疾病無緊密聯(lián)系其他疾病也應(yīng)予以記錄。,入院記錄書寫內(nèi)容及要求,四、既往史既往史：是指患者在住院以前的健康狀況和疾病情況，一般指與本次發(fā)病無直接關(guān)聯(lián)，或有所關(guān)聯(lián)但能獨(dú)立成病的。（一）書寫內(nèi)容 既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史等。,入院記錄書寫內(nèi)容及要求,（二）既往史注意事項(xiàng) 1 手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果；外傷日期、部位程度、診療及結(jié)果等。 2 過敏史應(yīng)寫明致敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類型及程度、結(jié)果。 3 預(yù)防接種史應(yīng)記錄其種類及最近一次接種日期。 4 對長期使用的藥物和可能成癮等藥物應(yīng)當(dāng)注明藥名和使用情況。 5 診斷已經(jīng)明確的，可寫病名，但須在病名上冠以引號，還需記錄患病日期、病情、診療情況及結(jié)果等，做過特殊檢查者，應(yīng)寫明檢查日期、檢查發(fā)現(xiàn)及結(jié)論。,入院記錄書寫內(nèi)容及要求,五、個(gè)人史、月經(jīng)史及婚育史（一）書寫內(nèi)容 1 個(gè)人史 包括出生地、生長史、居住較長的地區(qū)和時(shí)間，有無疫區(qū)居留史；工作性質(zhì)及有無毒物接觸史，煙酒嗜好史（有煙酒嗜好史者應(yīng)記錄其具體情況）；有無重大精神病史；婚姻家庭關(guān)系是否和睦。 2 月經(jīng)史 包括初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量（色澤及性狀，有無痛經(jīng)、血經(jīng)、白帶等 ）、痛經(jīng)及生育等情況。 3 婚育史 包括結(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況，流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，節(jié)育情況，配偶健康情況。（二）注意事項(xiàng) 以上內(nèi)容應(yīng)據(jù)實(shí)詳細(xì)記錄，尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容。,入院記錄書寫內(nèi)容及要求,六、家族史 包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情況，有無遺傳傾向的疾患，如：高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常、運(yùn)動(dòng)障礙及精神病等。有無傳染病或與患者類似疾病的病史；如已死亡，說明死因和日期。必要時(shí)追問起祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等健康情況。對于重要的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫出家系圖。,入院記錄書寫內(nèi)容及要求,七、體格檢查（一）書寫內(nèi)容： 體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）、身高及體重（據(jù)?？菩枰淖们橐螅?。 一般情況、皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺臟、心臟、血管）、腹部（肝、脾等）、肝門直腸、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。（內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。 ） ?？茩z查：根據(jù)各?？魄闆r，詳細(xì)專科查體及書寫。如：一般情況：發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體型（肥胖或消瘦，如體型異常者應(yīng)測身高和體重），體位及姿勢（自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫），表情（焦慮、欣快、痛苦），面色（紅潤、晦暗等），神志（意識清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），步態(tài)（正常、慌張、醉漢或拖曳），語言情況（清晰否、流利否或吟詩樣、失語），精神狀態(tài)，對檢查是否合作，回答是否切題，是否有慢性病容或惡病質(zhì)。,入院記錄書寫內(nèi)容及要求,皮膚、黏膜：色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染），是否有脫水、多汗、皮疹、出血點(diǎn)或斑丘疹，有無瘢痕、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、瘺管、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確技術(shù)其部位、大小及程度。也要記錄毛發(fā)及必要時(shí)查皮膚劃痕反應(yīng)。 淺表淋巴結(jié)：全身及局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，如有腫大應(yīng)注明部位（頸部、頜下、耳后、鎖骨上凹、肘部、腹股溝及腋窩等），數(shù)量、大小、硬度、活動(dòng)度及有無黏連及壓痛，局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、瘺管或瘢痕。,入院記錄書寫內(nèi)容及要求,頭部及其器官：有無畸形、腫物、壓痛、毛發(fā)（疏密、色澤、分布），有無疥、癬、瘢痕。 眼：睫毛（有無脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、下垂），眼球（活動(dòng)情況、震顫、斜視），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜黃染，角膜（渾濁、瘢痕、反射），瞳孔（大小、兩側(cè)是否等大、等圓），對光反應(yīng)如何及視野有無缺損，鼻淚管是否通暢。 耳：耳廓形狀、外二段是否通暢、有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力情況等。 鼻：有無畸形、中隔偏曲或穿孔、鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血或通氣，副鼻竇有無壓痛及嗅覺情況等。,入院記錄書寫內(nèi)容及要求,口腔：呼氣氣味，口唇（顏色、皰疹、皸裂、潰瘍）。牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明位置）。齒齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、紅線、萎縮）。舌（形態(tài)、舌質(zhì)、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜）?？谇火つ?，有無發(fā)疹、出血、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況。 扁桃體：大小及有無充血和分泌物、假膜。 咽：充血及反射，有無腺樣體增生等，軟腭運(yùn)動(dòng)情況，懸雍垂是否居中，吞咽有無嗆咳。 喉：發(fā)音情況。 頸部：是否對稱，有無抵抗、強(qiáng)直、壓痛、腫塊，活動(dòng)是否受限。頸動(dòng)脈有無異常波動(dòng)及雜音，頸靜脈有無怒張。氣管是否居中。甲狀腺（大小，如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛、有無結(jié)節(jié)、震顫及雜音。）,入院記錄書寫內(nèi)容及要求,胸部：是否對稱，有無畸形、凹陷、壓痛、呼吸（深度及是否受限）。乳房（大小、是否有紅腫、橘皮樣外觀、壓痛、結(jié)節(jié)、腫塊等）。胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無怒張及回流方向異常。 肺臟： 望診：呼吸類型、胸式或胸腹式活動(dòng)（兩側(cè)對比是否對稱）、呼吸速度和特征、肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）。 觸診：語顫、摩擦音、皮下氣腫、捻發(fā)音。 叩診：叩診音（清音、濁音、鼓音、實(shí)音、異常者應(yīng)注明部位）。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度。 聽診：呼吸音的性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）、強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、消失），有無干濕性啰音、語音傳導(dǎo)異常。有無胸膜摩擦音、哮鳴音。,入院記錄書寫內(nèi)容及要求,心臟： 望診：心前區(qū)是否有異常搏動(dòng)及隆起，心尖搏動(dòng)位置和特點(diǎn)（范圍、強(qiáng)度）。 觸診：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置（最強(qiáng)點(diǎn)），有無震顫或摩擦感（部位、時(shí)間和強(qiáng)度）。 叩診：心臟左右濁音界，可用左和右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（cm）表示之，并于圖下標(biāo)明鎖骨中線距正中線的距離。如圖：,入院記錄書寫內(nèi)容及要求,心臟聽診：心率、心律、心音（增強(qiáng)、減弱、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）。雜音的部位、性質(zhì)、心動(dòng)期間的傳導(dǎo)方向、何處最響、強(qiáng)度。心包摩擦音，心律失常時(shí)應(yīng)比較心率和脈率。血管：橈動(dòng)脈：脈率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀），奇脈、左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的比較，動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度、硬度。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無槍擊音。周圍血管征：毛細(xì)血管搏動(dòng)征，射槍音、水沖脈、動(dòng)脈異常搏動(dòng)、Duroziez征（杜羅征）。血壓：左、右上肢收縮壓、舒張壓、必要時(shí)與下肢對比。,入院記錄書寫內(nèi)容及要求,腹部： 望診：對稱、大小、膨隆、凹陷、呼吸運(yùn)動(dòng)、皮疹、色素、條紋、瘢痕、體毛、臍疝、對靜脈曲張要注意其血流方向、胃腸蠕動(dòng)波、腹圍測量（有腹水或腹部包塊時(shí)）。 觸診：腹部柔軟、緊張有無壓痛、反跳痛（壓痛部位及程度），據(jù)按或喜按，有無移動(dòng)性濁音，包塊（部位、大小、性狀、軟硬度、壓痛、移動(dòng)度）。肝臟：大?。ㄓ胰~可在有鎖骨中線下，從肋緣至肝下緣之距離，以cm表示之）、質(zhì)地（柔軟、中等、硬、堅(jiān)硬）、邊緣鈍或銳、壓痛。表面光滑與否，有無結(jié)節(jié)。如有腹水捫診不滿意時(shí)，可用沉浮法探知其大小。膽囊：可否觸及其大小、形態(tài)、壓痛。,入院記錄書寫內(nèi)容及要求,脾臟：可否觸及其大小、形態(tài)、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍與銳，如明顯增大，應(yīng)以圖標(biāo)，并記錄以下三條線：第一，AB線是左鎖骨中線與肋下緣之交點(diǎn)至脾下緣之垂直距離；第二，AC線是自鎖骨中線與肋下緣之交點(diǎn)至脾尖（最遠(yuǎn)的邊緣）之距離；第三，DE線是脾的最右緣至臍（或正中線）之水平距離。脾右緣過臍者記為正數(shù)，未過臍者記為負(fù)數(shù)，尚須注意硬度、表面光滑度及觸痛等。距離測量一律用cm計(jì)，誤差不得大于0.5cm。腎臟：雙手觸診腎的大小、硬度、壓痛、移動(dòng)度。,入院記錄書寫內(nèi)容及要求,膀胱：膨脹者記錄上界，輸尿管有無壓痛點(diǎn)。 叩診：鼓音、肝脾濁音界（上界以肋間記、下界以cm記，有無移動(dòng)性濁音、腎區(qū)叩擊痛）。 聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）；有無氣過水聲、血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。 肛門直腸：有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、濕疣等，必要時(shí)進(jìn)行直腸指檢（狹窄、包塊、壓痛，前列腺重大及壓痛），或肛門鏡檢查。,入院記錄書寫內(nèi)容及要求,外生殖器：男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無畸形、睪丸有無紅、腫、熱、痛、變硬、腫塊等，包皮、附睪及精索有無異常、有無鞘膜積液。女性：陰毛分布、外陰發(fā)育、陰道分泌物、子宮頸等情況（在檢查女性生殖器的任何部分時(shí)，必須有一女醫(yī)護(hù)人員在旁，陰道檢查只在已婚婦女有適應(yīng)證時(shí)由婦產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行，未婚女子有適應(yīng)證時(shí)做直腸檢查）。脊柱：有無畸形如側(cè)突、前突、后突、有無強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)度是否受限，脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛。四肢：有無畸形，如杵狀指，指、趾畸形，四肢肌力、肌張力如何，有無壓痛，有無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)有無紅、腫、熱、痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度如何，有無畸形（強(qiáng)直），下肢有無水腫、靜脈曲張、潰瘍、瘢痕、象皮腿等。,入院記錄書寫內(nèi)容及要求,神經(jīng)檢查：感覺：淺感覺包括痛覺、溫濕覺、觸覺。 深感覺包括音叉震動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺。運(yùn)動(dòng)：肌肉有無緊張及萎縮，有無癱瘓（部位和程度、弛緩性和痙攣性），有無不正常的動(dòng)作，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)和步態(tài)如何。反射：試驗(yàn)種類很多常規(guī)檢查如下： 淺反射：腹壁反射、趾反射、提睪反射及肛門反射。 深反射：二、三頭肌腱反射，橈骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。 病理反射：在一般情況下檢查彈指反射（Hoffmann征），趾伸拇反射(Babinski征，具有同樣意義而檢查法不同者有Cordon征、 Chaddock征），腦膜刺激征( Kerning),坐骨神經(jīng)痛時(shí)的直腿抬高試驗(yàn)（Lasaque征）。,入院記錄書寫內(nèi)容及要求,（二）體格檢查注意事項(xiàng) 1 體格檢查應(yīng)該按照系統(tǒng)循環(huán)書寫、不能遺漏內(nèi)容。 2 陽性體征應(yīng)詳細(xì)記錄，對于陰性體征亦應(yīng)記錄。 3 表述要準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。 4 不能用病名或癥狀學(xué)名詞來代替體征的描述。 5 體格檢查中神經(jīng)反射要具體，不能寫為“生理反射存在，病理反射未引出”。,入院記錄書寫內(nèi)容及要求,八、專科情況 除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫?？茩z查。有關(guān)各?？茩z查的書寫內(nèi)容，應(yīng)按各專科學(xué)科規(guī)定的（學(xué)會組織討論擬定后經(jīng)報(bào)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)備案批準(zhǔn)的）內(nèi)容要求書寫。九、輔助檢查 輔助檢查：指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。,入院記錄書寫內(nèi)容及要求,（一）病史 1 個(gè)人史 新生兒、嬰兒應(yīng)詳細(xì)記錄。除與現(xiàn)病史有關(guān)情況外，其他年齡小兒可酌減。 胎兒、圍生期情況：胎次、產(chǎn)次、足月否。生產(chǎn)情況。出生年、月、日及出生時(shí)體重。有無窒息、發(fā)紺、癱瘓及畸形?？蘼曧懥粱蛭⑷?。出生后有無出血及皮疹。吮吸力如何。孕母妊娠期健康情況，有無感染、用藥及外傷史。對新生兒或有相關(guān)疾病者應(yīng)著重詢問。,小兒科病歷內(nèi)容及書寫要求,2 喂養(yǎng)史 人乳或人工喂養(yǎng)（乳類、乳配方內(nèi)容）。是否定時(shí)喂哺；有無溢乳、嘔吐，其性質(zhì)及時(shí)間。增加輔食情況。何時(shí)斷乳，現(xiàn)在飲食情況，有無偏食、挑食。2歲以內(nèi)患兒應(yīng)重點(diǎn)詢問。 3 發(fā)育史 何時(shí)頭能豎直、會笑、獨(dú)坐、站立及行走。出牙時(shí)間，何時(shí)會叫爸爸、媽媽及說單句。家庭及學(xué)校生活能否適應(yīng)，學(xué)習(xí)成績?nèi)绾巍?歲以內(nèi)患兒如有發(fā)育落后者應(yīng)重點(diǎn)問明。生活習(xí)慣起臥時(shí)間，活動(dòng)、睡眠及大小便情況。,4 既往史（1）傳染病史。是否換過或接觸過下列急、慢性傳染病：麻疹、水痘、百日咳、猩紅熱、流行性腮腺炎、腦膜炎、腦炎、瘧疾、傷寒、肝炎、結(jié)核及血吸蟲病等，記錄發(fā)病年齡、經(jīng)過、并發(fā)癥及其結(jié)果。注意腸寄生蟲病史及驅(qū)蟲治療效果。（2）過敏史 藥物（青霉素、鏈霉素等）、食物（乳類、魚、蛋類）或其他過敏史及其主要表現(xiàn)。（3）預(yù)防接種史 卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、麻疹、乙腦、流腦、肝炎等預(yù)防接種年月及其反應(yīng)。,5 家族史（1）父母年齡、職業(yè)及健康情況，是否近親婚配，孕母生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、多胎及新生兒溶血癥，分娩史等。（2）如有兄弟姐妹，按順序問明個(gè)人年齡及健康情況；如死亡則說明死因。各家庭成員有無肝炎、結(jié)核、變態(tài)反應(yīng)性疾病或有關(guān)遺傳性病史。（3）家庭環(huán)境、家庭衛(wèi)生情況，人口是否擁擠，患兒由何人照管。,（二）體格檢查 詳見內(nèi)科入院病歷體格檢查要求。檢查時(shí)須設(shè)法取得患兒合作，檢查順序應(yīng)靈活掌握，原則是先查不易受哭鬧影響的部位如胸部、腹部，后查對患兒刺激較大部位如咽喉部，其他非急需的檢查及操作，可待患兒稍熟悉后進(jìn)行。檢查中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）一般測量 包括體溫、呼吸、脈搏、體重、血壓（3歲以下酌情免測），必要時(shí)測量身高、頭圍、胸圍、腹圍、坐高等。（2）一般情況 包括發(fā)育、營養(yǎng)、體位、表情、精神、意識、對周圍環(huán)境反應(yīng)能力、語言及智力發(fā)育情況、哭聲洪亮或微弱、有無腦性尖叫等。,（3）頭部 毛發(fā)色澤、有無禿發(fā)、頭虱、頭顱有無畸形、顱骨軟化、囟門關(guān)閉否、大小、平坦、凹陷或隆起，有無搏動(dòng)。頭皮有無皮脂溢出。口腔及咽部注意舌象、黏膜色澤，有無潰瘍、假膜、麻疹黏膜斑及腮腺管口情況，牙齒數(shù)目，有無齲齒，牙齦和扁桃體情況。（4）胸部 胸廓大小、有無畸形、肋骨串珠、郝氏溝、肋間隙寬狹、膨隆或凹陷，有無三凹征及心前區(qū)隆起?？衫糜變禾淇迺r(shí)檢查兩肺觸覺震顫及語音傳導(dǎo)，嬰兒正常呼吸音響亮，類似成人支氣管呼吸音。心臟檢查注意心尖搏動(dòng)部位、范圍，心率，心律、雜音。,（5）腹部 有無蠕動(dòng)波及腸型，臍部有無分泌物或臍疝，有無包塊，肝、脾、腎及膀胱能否觸及。觸診手法須輕巧，爭取在患兒不啼哭時(shí)進(jìn)行。3歲以內(nèi)正常乳幼兒的肝臟下緣?？稍阪i骨中線右肋緣下12cm處觸及，1歲以內(nèi)正常小兒的脾臟也偶可在肋緣下觸及。 （6）神經(jīng)系統(tǒng) 詳見神經(jīng)科病歷。 （7）其他檢查 疑為遺傳、先天或后天性疾病影響智力的，應(yīng)做智能測定、皮紋檢查、染色體檢查及家系分析。,十、初步診斷 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 對入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫病案首頁上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄上不再要求有“修正診斷”、 “補(bǔ)充診斷”、 “最后診斷”等。,入院記錄書寫內(nèi)容及要求,疾病診斷填寫要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。,十一、醫(yī)師簽名 采集病史并對病人做體格檢查的醫(yī)師，在完成病歷記錄后應(yīng)當(dāng)簽名。,三、入院記錄示例,再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次收入同一醫(yī)院時(shí)書寫的記錄。 因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次住院病歷和入院記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫。可將過去的住院診斷列入既往史中。 由住院醫(yī)師書寫再次（多次）入院記錄。 在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。,第二節(jié) 再次和多次入院記錄書寫要求及格式,再次和多次入院記錄書寫要求及格式,要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴時(shí)記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前，歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個(gè)人史、家族史的書寫要求同入院記錄（不能寫為“同第一次入院記錄”）。,第三節(jié) 24h內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式,一、 24h內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式 患者入院不足24h出院的，可以書寫24h內(nèi)入出院記錄。在患者出院后24內(nèi)完成。由住院醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱修改簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、主訴、入院情況（重點(diǎn)寫明為何入院）、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。,二、24h內(nèi)入出院記錄示例,第六節(jié) 24h內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式,一、 24h內(nèi)入院死亡記錄書寫內(nèi)容及要求 患者入院不足24h死亡的，可以書寫24h內(nèi)入院死亡記錄。 在患者死亡后24h內(nèi)完成，由住院醫(yī)師書寫。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。 但首次病程記錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。,第四章 病程記錄書寫內(nèi)容及要求,病程記錄的概念,病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,（一）首次病程記錄（格式變化）（二）日常病程記錄（內(nèi)容擴(kuò)充）（三）上級醫(yī)師查房記錄（四）疑難病例討論記錄 （五）交（接）班記錄（六）轉(zhuǎn)科記錄（七）階段小結(jié)（八）搶救記錄（九）有創(chuàng)診療操作記錄（新增內(nèi)容）（十）會診記錄（含會診意見）,病程記錄包括：,（十一）術(shù)前小結(jié)（十二）術(shù)前討論記錄（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄（新增內(nèi)容）（十四）麻醉記錄 （修改較多）（十五）手術(shù)記錄（十六）手術(shù)安全核查記錄（新增內(nèi)容）（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄（修改較多）（十八）術(shù)后首次病程記錄（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄（新增內(nèi)容）（二十）出院記錄,病程記錄包括：,（二十一）死亡記錄（二十二）死亡病例討論記錄（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄（有所變化）,病程記錄包括：,（一）首次病程記錄書寫要求及格式,首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。 應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。 由住院醫(yī)師書寫，如屬急癥入院，則由當(dāng)天值班醫(yī)師書寫。(格式變化) 1.病例特點(diǎn)：應(yīng)高度概括，突出特點(diǎn)，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容，抓住要點(diǎn)，有分析、有見解，充分反映住院醫(yī)師臨床思維活動(dòng)情況，不要寫不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容（如“完成病歷書寫”、“請示上級醫(yī)師”等）。應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,首次病程記錄書寫要求及格式,2.初步診斷3.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“勿需鑒別”字眼。4.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,首次病程記錄格式,日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：病情變化的情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、病歷討論記錄、所采取的各種操作（如換藥、拔管、拆線）及結(jié)果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知病情等重要事項(xiàng)。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。,（二）日常病程記錄書寫要求及格式,對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（刪去了舊版中的“對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄”）手術(shù)前1天記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況和患者情況，術(shù)后前3天應(yīng)至少每天記錄一次。會診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日，患者出院的前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。,日常病程記錄書寫要求及格式,日常病程記錄的主要內(nèi)容：1、病情的變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠，大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生的原因；有無并發(fā)癥及可能原因。2、三級醫(yī)師查房記錄。3、 對原診斷的修改及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)。4、各種檢查結(jié)果的記錄、分析及臨床意義。5、所采取的各種治療措施及理由，取得的效果以及不良反應(yīng)。,6、記錄各種診療操作的詳細(xì)過程。7、記錄各科會診意見及本科采取的建議。8、定期分析病情；如屬長期住院病例，應(yīng)每月作一次階段小結(jié)。9、患者思想變化，對治療和護(hù)理的要求，已做了何種解釋。10、行政領(lǐng)導(dǎo)的意見，向患者或家屬進(jìn)行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，同時(shí)注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。,日常病程記錄的主要內(nèi)容：,日常病程記錄格式,日常病程記錄示例：,上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見等的記錄。應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確反映“三級查房”情況，住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄各級醫(yī)師查房意見。要標(biāo)記查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)職務(wù)，如XX主任醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。,（三）上級醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式,住院醫(yī)師查房記錄的要求：住院醫(yī)師每天至少完成早、晚查房各一次，把主要情況記入病程記錄中。主治醫(yī)師查房記錄的要求： （1）首次查房記錄：病危者入院當(dāng)天、病重者入院次日、一般患者入院48h內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房記錄。 （2）常規(guī)查房記錄：對病?；颊?，至少每天一次；對病重者，每天一次或隔日一次，最長不得超過3d；對一般患者根據(jù)病情一般每周1-2次；對病情變化快的病例，應(yīng)每周記錄2-3次。主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房記錄要求： 主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師每周至少查房一次。危重患者48h內(nèi)，一般患者一周內(nèi)應(yīng)完成首次查房。 術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求） 術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。,上級醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式,上級醫(yī)師查房記錄格式,上級醫(yī)師查房記錄示例：,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不滿意病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。應(yīng)有主持人/記錄者雙簽名。,（四）疑難病例討論記錄書寫要求及格式,疑難病例討論記錄格式,交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，由交（接）班的住院醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,（五）交（接）班記錄書寫要求及格式,交班記錄格式,接班記錄格式,轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)（或出現(xiàn)他科病情時(shí)），經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄，分別稱為轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書寫完成（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時(shí)間應(yīng)一致（日期一致，時(shí)間符合邏輯），可緊接病程記錄書寫，不另起頁。,（六）轉(zhuǎn)出（入）記錄書寫要求及格式,轉(zhuǎn)出記錄格式,轉(zhuǎn)入記錄格式,階段小結(jié)是指患者入院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療經(jīng)過的總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,（七）階段小結(jié)書寫要求及格式,階段小結(jié)格式,搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。也要記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救工作的意愿、態(tài)度及要求。,（八）搶救記錄書寫要求及格式,搶救記錄格式,入院記錄、再次或多次入院記錄由住院醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)由住院醫(yī)師于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)由住院醫(yī)師于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄由住院醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。日常病程記錄：對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫人：,規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫人：,手術(shù)記錄由手術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下可由第一助手書寫，但應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者簽名。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者手術(shù)后及時(shí)書寫完成。搶救記錄由參加搶救的職業(yè)醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救經(jīng)過并注明。要記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。出院記錄由經(jīng)治職業(yè)醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄由經(jīng)治職業(yè)醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論記錄于患者死亡1周內(nèi)完成。入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫（實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員不具備書寫資格）。,有創(chuàng)診療操作記錄（新增內(nèi)容）是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫?？闪砹雾?，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,（九）有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式,有創(chuàng)診療操作記錄格式,會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 會診記錄應(yīng)另頁書寫。 內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。,（十）會診記錄書寫要求及格式,常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。不允許電話會診；禁止不查看患者、僅查閱病歷就簡單下達(dá)會診意見。（新增內(nèi)容）申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中及時(shí)記錄會診意見的執(zhí)行情況。,會診記錄書寫要求及格式,急、?；颊叩臅\應(yīng)在會診單左上角注明“急”字樣，并注明送出的時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）?；螂娫捳埣睍\但必須補(bǔ)寫會診申請單。注意事項(xiàng)：醫(yī)囑中有會診記錄。病程記錄中有會診結(jié)果意見的記錄。外院會診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章。本院醫(yī)師到外院會診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則一切后果自負(fù)。,會診記錄書寫要求及格式,會診記錄格式,術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等，（新增）并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。無論急診手術(shù)、限期手術(shù)還是擇期手術(shù)都必須書寫術(shù)前小結(jié)。書寫者只能是經(jīng)治醫(yī)師本人。,（十一）術(shù)前小結(jié)書寫要求及格式,術(shù)前小結(jié)格式,術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。中等以上的手術(shù)（由外科專業(yè)各學(xué)科自己界定）都要有術(shù)前討論記錄，由科主任或（副）主任醫(yī)師主持。,（十二）術(shù)前討論記錄書寫要求及格式,術(shù)前討論記錄格式,麻醉術(shù)前訪視記錄（新增內(nèi)容）是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。 麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄書寫要求及格式,麻醉術(shù)前訪視記錄格式,麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，(第一頁正面)內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡試行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。麻醉記錄單由麻醉醫(yī)師書寫，麻醉助手書寫的記錄應(yīng)有主要麻醉醫(yī)師檢查并簽字。每一項(xiàng)目都必須有記錄內(nèi)容或?qū)懳床椤⑽从?，不能有空?xiàng)。 1.麻醉總結(jié)（第二頁背面內(nèi)容） 2.術(shù)后隨訪記錄 一般患者要求術(shù)后隨訪72h，發(fā)生并發(fā)癥時(shí)應(yīng)持續(xù)至患者痊愈，并會同手術(shù)醫(yī)師一起進(jìn)行分析和處理，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)。,（十四）麻醉記錄書寫要求及格式,麻醉記錄格式,手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,（十五）手術(shù)記錄書寫要求及格式,手術(shù)記錄格式,手術(shù)安全核查記錄（新增內(nèi)容）是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄。輸血的患者還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。 由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。,（十六）手術(shù)安全核查記錄書寫要求及格式,手術(shù)清點(diǎn)記錄（舊版稱為：手術(shù)護(hù)理記錄）是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中（舊版包括：護(hù)理情況及）所用血液（新版增加） 、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、（舊版包括：術(shù)中護(hù)理情況）、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。不再要求記錄術(shù)中護(hù)理情況。,（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄書寫要求及格式,術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后