血氣分析先PPT課件

血氣分析的臨床應(yīng)用,1,1 pH pH是指血液中氫離子濃度的負(fù)對數(shù)值。Ph=pKa+lgHCO(7.357.45)7.45 為失代償性堿中毒7.357.45 正常, 代償性酸堿失衡, 混合性酸堿失衡,2,2. 動脈血氧分壓(PaO2) 指物理溶解于血液中氧分子所產(chǎn)生的壓力(12.613.3kPa/95100mmHg)判斷有否缺氧及其程度8.0kPa (60mmHg) 呼吸衰竭5.3kPa (40mmHg) 重度缺氧7.6(57mmHg), SaO2仍可接近90% pH 曲線右移 氧合Hb易釋放氧, 組織氧分壓 pH 曲線左移 氧合Hb不易釋放氧, 組織氧分壓,4,氧解離曲線呈S形 CO2解離曲線呈直線,5,4 動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)指血液中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力 4.76.0 kPa(3545mmHg)臨床意義: 判斷呼吸衰竭的類型 型呼衰PaCO26.67 kPa(50mmHg) 判斷有無呼吸性酸堿平衡失調(diào) 呼酸PaCO26.67 kPa(50mmHg) 判斷代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng) 代酸代償 PaCO2（15mmhg), 代堿代償 PaCO2（60mmhg) 判斷肺泡通氣狀態(tài),6,5. 碳酸氫鹽 (bicarbonate) a)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 (standard bicarbonate, SB) SB是動脈血在38C、PaCO25.33 kPa(40mmHg)、SaO2100%條件下,所測得血漿HCO3-的含量. 一般受呼吸影響較小,是代謝性酸堿平衡紊亂的定量指標(biāo)。正常值2227mmol/L, 平均24 mmol/L. b)實際碳酸氫鹽 (actual bicarbonate, AB) AB是指隔絕空氣的血標(biāo)本, 在實際條件下測得的HCO3-實際含量.受呼吸和代謝兩種因素影響臨床意義: ABSB 呼吸性酸中毒 AB正常值 代謝性堿中毒,7,6. 緩沖堿 (buffer base, BB) 是血液中一切具有緩沖作用的堿的總和, 包括HCO3-、Hb、血漿蛋白、和HPO4-. 正常值 4555mmol/L, 平均50mmol/L. HCO3-是BB的主要成分。 臨床意義: BB 代謝性堿中毒 BB 代謝性酸中毒,8,7. 堿剩余 (base excess, BE) 是在38C、PaCO25.33 kPa(40mmHg)、SaO2100%條件下,血液標(biāo)本滴定至pH7.40時所需要酸或堿的量.需加酸者為正值, 加堿者為負(fù)值.主要是一個代謝性指標(biāo) 正常值 2.3mmol/L,9,酸堿平衡及其判定,10,酸堿平衡的調(diào)節(jié) 機(jī)體代謝每天產(chǎn)生固定酸120150mmol和揮發(fā)酸15000mmol, 但pH波動范圍很小 (7.357.45), 主要調(diào)節(jié)機(jī)制包括化學(xué)緩沖系統(tǒng)、細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)交換和肺、腎的生理調(diào)節(jié).,11,1. 緩沖系統(tǒng): 體液緩沖系統(tǒng)有: 碳酸氫鹽緩沖系(NaHCO3/H2CO3) 占全血緩沖 系統(tǒng)的50% 磷酸氫鹽緩沖系統(tǒng)(Na2HPO4/NaH2PO4 ) 5% 血漿蛋白緩沖系統(tǒng)(Na-蛋白/H-蛋白) 7% 血紅蛋白緩沖系統(tǒng)(K-Hb/HHb) 35%,12,代謝 非揮發(fā)性固定酸 HCO3/H2CO3(分子原發(fā)性變小) HCO3/H2CO3(分母繼發(fā)性變小) 呼吸性揮發(fā)性碳酸 HCO3/H2CO3(分母原發(fā)性變大) HCO3/H2CO3(分子繼發(fā)性變大),13,2.細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換 代謝性酸中毒 血漿H+與細(xì)胞內(nèi)K+交換 血漿K+ 代謝性堿中毒 血漿K+與細(xì)胞內(nèi)H+交換 血漿K+ 呼吸性酸中毒 紅細(xì)胞內(nèi)HCO3與血漿Cl交換 血漿Cl,14,3.肺的調(diào)節(jié) 酸中毒H+濃度或PaCO2 興奮周圍和中樞 化學(xué)感受器 肺通氣 堿中毒 抑制化學(xué)感受器 肺通氣,15,4腎的調(diào)節(jié) 腎調(diào)節(jié)比肺慢，618小時開始，需57天才能達(dá)到最大代償反應(yīng)，其調(diào)節(jié)方式有三； 泌H+ 排酸 泌氨中和酸 HCO3再吸收,16,PH、HCO3-、PCO2間的關(guān)系,17,酸堿平衡的調(diào)節(jié)也可表示為：,18,常見酸堿平衡失調(diào)的判斷及處理原則,19,在判斷酸堿平衡失調(diào)時，實驗室判斷不能代替臨床診斷，必須結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析 首先要了解患者發(fā)病經(jīng)過，病期與臨床表現(xiàn) 治療經(jīng)過及其反應(yīng) 懷疑混合性酸堿平衡失調(diào)時，需了解血電解質(zhì)K+、 Na+、Cl-、Mg2+,并測算陰離子隙,20,1. 呼吸性酸中毒：由于肺泡通氣不足，CO2不能全部排除，PaCO2，導(dǎo)致原發(fā)性H2CO3. 機(jī)體通過代償機(jī)制使HCO3增加. 以恢復(fù) HCO3/H2CO3的正常比值. 急性呼酸: PaCO20.133kpa(1mmHg), HCO3可0.07mmol/L 一般不32 mmol/L，HCO3=0.1PaCO2慢性呼酸: PaCO20.133kpa(1mmHg), HCO3可0.30.4 mmol/L, 一般不45 mmol/L，HCO3=0.35PaCO2常見病因: 通氣功能障礙實驗室檢查:急性呼酸: PaCO2, HCO3輕度, BE輕度,K+, Cl輕度.慢性呼酸: PaCO2,pH正常, HCO3, BE, K+正常, Cl,21,處理原則 保持氣道通暢 原發(fā)病的治療(解痙、平喘、抗炎、化痰、補液) 吸痰、插管 改善肺泡通氣 呼吸興奮劑的使用 必要時應(yīng)用機(jī)械通氣 單純呼酸一般不使用堿性藥物 pH7.15時, 如不能很快降低PCO2, 可小劑量使用 5%NaHCO3, 50100ml,22,2. 呼吸性堿中毒: 由于肺泡通氣過度，致使CO2排出過多, 原發(fā)性H2CO3, 為恢復(fù)HCO3/H2CO3的正常比值, 腎代償性H+排出, HCO3排出. 急性呼堿: PaCO20.133kpa(1.0mmHg), HCO30.2mmol/L HCO3=0.2PaCO2 慢性呼堿: PaCO20.133kpa(1.0mmHg), HCO30.5mmol/L HCO3=0.5PaCO2 常見病因:通氣過度(肺、心疾病所致低氧血癥, V/Q比例失調(diào), 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變, 肝昏迷, 妊娠, 手術(shù)或外傷所致疼痛, 過度機(jī)械通氣) 實驗室檢查: pH正?；? PaCO2, HCO3急性呼堿, 慢性呼堿, AB7.253. 補堿量的計算,25,代酸補堿量的計算 補堿計算公式: 使HCO3-恢復(fù)至正常濃度(24mmol/L) HCO3缺失量(mmol)= (24 實測HCO3)mmol/Lkg70%pH上升至7.20補堿計算公式 HCO3需要量(mmol/L)=(0.38PaCO2 - 實測 HCO3)kg70%,26,舉例: 某患者, 70kg, 腹瀉入院. pH = 7.10, SB = 6mmol/L, PaCO2 = 2.67kPa (20mmHg). 問需補充多少碳酸氫鈉?分析和計算: 嚴(yán)重代酸, 呼吸有代償, 當(dāng)代酸減輕時，PaCO2，pH上升0.10, PaCO2可上升約5mmHg. 因此, 補堿使pH上升到7.20時PaCO2估計可升道5mmHg, 因此NaHCO3的需要量為:(0.3825 6)7070%=171.5mmol. 即需NaHCO3(其分子量為84)172841000=14.5g. 約需5% NaHCO3300ml,27,4.代謝性堿中毒: 原發(fā)性血漿碳酸氫濃度增高 常見病因: 持續(xù)嘔吐, 胃液吸引，利尿, 血容量不足, 過量使用堿性藥物等. 臨床表現(xiàn)：血容量不足，精神癥狀，抽搐和低鉀表現(xiàn) 實驗室檢查: pH7.45, PaCO2, HCO327mmol/L, BE正值, 血K+, Cl, Na+正?；蛏?PaCO2=(0.51.0) HCO3 處理原則: 原發(fā)病的處理 生理鹽水的補充(低尿氯性代堿), NS 1000 2000ml/d 解除低血容量和低鉀血癥所至HCO3吸收 提高腎小管中的Cl-濃度, 促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管分泌HCO3 KCl的補充(高尿氯性代堿, 尿氯15 20mmol/L) 碳酸酐酶抑制劑, 酸性藥物(合并水腫狀態(tài)的代堿),28,酸性藥物的應(yīng)用；嚴(yán)重代堿伴有以下情況 精神癥狀（嗜睡、煩躁）、抽搐 心律失常、心功能不全 腎功能不全 PH7.50,29,HCl需要量的計算:HCO3過多量= 0.5(HCO3間隙) 體重kg （實測HCO3-24）首次補酸量（mmol）= 0.2體重kg5（HCO3下降數(shù)）舉例: 一位代堿患者, 體重60kg, 實測HCO3為40mmol/L. 則: HCO3過多量=0.560(40-24)=480mmol 首次補酸量=0.2605=60mmol,30,常用酸性藥物: 鹽酸溶液: 150mmolHCl/L 按上例病人首次補酸量計算60/0.15=400ml 加在氨基酸溶液或脂肪乳液中輸入 氯化銨溶液: 氯化銨在肝臟中代謝, 轉(zhuǎn)化為HCl和NH4, 可導(dǎo)致 血氨增高, 故有肝臟疾病者慎用. 用量及用法: 2%氯化銨溶液200ml+5%GS300ml=0.8%氯化銨溶液 (H+為150mmol/L) 鹽酸精氨酸: 20g鹽酸精氨酸在體內(nèi)釋放100mmol H+, 一般將 20g鹽酸精氨酸溶于5%GS 1000ml vi,31,5. 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 慢支炎急性發(fā)作因攝入不足、利尿劑使用等因素導(dǎo)致低K+、低Cl- 或不恰當(dāng)使用堿性藥物. 呼酸合并代堿，將減輕呼酸所致酸血癥，動脈血pH的高低取決于呼酸和代堿相互作用的結(jié)果。 實驗室檢查: pH正常(7.4)或，PaCO2, HCO3(38mmol/L), BE正值(+15mmol/L), 血K+, Cl,其下降數(shù) HCO3升高數(shù)(80mmol/L)注：單單是呼酸應(yīng)該有HCO3 輕度升高，如果不升高，有代酸 如果升高太多，有代堿,32,舉例：一位慢阻肺急性發(fā)作合并肺心病患者，應(yīng)用利尿劑后等治療后癥狀不緩解，一周后查血氣分析：pH=7.38, PCO2=70mmHg, HCO3=40mmol/L, PaO2=30mmHg, Na+=130mmol/L, K+=3.0mmol/L, Cl=76mmol/L分析：高碳酸血癥，結(jié)合病史提示慢性呼酸，慢性呼酸；HCO3=0.35PaCO2=0.35(7040)=10.5單純代償HCO3應(yīng)為24+10.5=34.5, 本例實測HCO3為40mmol/L, 高于此值, 并有低K+和低Cl, 提示合并代堿.也可以看BE（-3+3），如果大于+3則為代堿。-段,33,處理原則: 同代謝性堿中毒，但應(yīng)注意低K+、低Cl性堿中毒, pH正?；?.50或有精神癥狀, 可使用酸性藥物, 如鹽酸精氨酸 20g+5%GS1000ml,iv糾堿不要使HCO3下降超過呼酸代償?shù)乃?,34,6. 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 呼吸衰竭導(dǎo)致呼吸性酸中毒，同時合并嚴(yán)重缺氧或休克導(dǎo)致體內(nèi) 固定酸蓄積出現(xiàn)代謝性酸中毒，雙重酸血癥使原本升高的HCO3 ，pH明顯降低。 實驗室檢查: pH，PaCO2, HCO3, BE負(fù)值, 血K+, AG 處理原則: 重度呼酸 (PaCO2), 輕度代酸 (HCO3或正常), pH, 處理呼酸為主 輕度呼酸 (PaCO2), 重度代酸 (HCO3), pH, 處理代酸為主(pH7.20時適量使用堿性藥物, 如5%NaHCO350100ml),35,補堿量公式計算:NaHCO3需要量(mmol)=代酸所致HCO3值(mmol/L)kg20%代酸所致HCO3值=預(yù)測呼酸代償后HCO3 實測HCO3值,36,舉例：某呼衰患者心跳驟停在復(fù)蘇期間血氣分析結(jié)果: pH=7.16, PCO2=52mmHg, HCO3=18mmol/L, 患者體重70kg. 問碳酸氫鈉需要量是多少?分析: pH和PaCO2提示呼酸, 但呼酸HCO3應(yīng)代償性升高, 本例HCO3=18mmol/L, 有明顯下降, 提示合并代酸. 根據(jù)呼酸公式計算;HCO3=0.1(52-40)=1.2mmol/L. 故代償后的預(yù)測值應(yīng)為；24+1.2=25.2mmol/L, 而實測HCO3值為18mmol/L, 代酸診斷成立.補堿量計算：代酸所致HCO3值=25.2-18=7.2mmol/LNaHCO3需要量(mmol)=7.2700.2=100.8mmol848.5gNaHCO3 =5%NaHCO3170ml,37,7.呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒 過度通氣使PaCO2以及導(dǎo)致H+和HCO3因素同時存在時可出現(xiàn) 呼堿合并代堿。 導(dǎo)致嚴(yán)重堿血癥, pH, 使氧血紅蛋白解離曲 線左移, 組織氧供, 常合并嚴(yán)重低K+血癥, 引起嚴(yán)重心率紊亂. 呼堿合并代堿多出現(xiàn)在外科情況, 如， 嚴(yán)重創(chuàng)傷 疼痛等刺激使呼吸加深加快, PaCO2, 導(dǎo)致呼堿 .同時, 由于胃腸減壓、嘔吐等導(dǎo)致胃酸丟失, 以及體液丟失導(dǎo)致 血液濃縮等因素, 可促發(fā)代堿 大量輸血 大量輸血同時輸入了大量枸櫞酸納, 在體內(nèi)代謝 后生成HCO3, 同時伴有手術(shù)疼痛所致過度通氣. 妊娠 雌激素水平, 刺激呼吸中樞. 腹痛、膈肌抬高使呼 吸淺快. 嘔吐導(dǎo)致胃酸丟失和體液濃縮引起代堿.,38,實驗室檢查: pH, PaCO2, HCO3, BE正值, 血K+ 處理原則: 適當(dāng)止痛、鎮(zhèn)靜、重復(fù)呼吸 補充生理鹽水, 補