糖尿病酮癥酸中毒的護理PPT課件

2018/6/26,1,糖尿病酮癥酸中毒的護理查房,海南省人民醫(yī)院內分泌科 主講人：林永曼,查房目的,1.了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識2.掌握糖尿病酮癥酸中毒病人的護理3.做好糖尿病酮癥酸中毒病人的健康宣教,2018/6/26,2,2018/6/26,3,查房內容,1.病例介紹2.疾病相關知識3.治療及急救措施4.護理診斷及相關措施5.健康教育,病例介紹,床號：41床 姓名：王麗云 性別：女性 住院號：337760主訴：血糖升高16年，神志不清10小時.現(xiàn)病史：患者16年前因身體不適在我院檢查，診斷為“2型糖尿病2年前患者因購買不到胰島素而自行停藥，2月前患者右足出現(xiàn)破潰，無發(fā)熱，未進一步診治，后右足大拇指逐漸變黑。10小時前，患者出現(xiàn)神志不清，送至我院急診，查血糖：46.72mmol/L，血氣分析：PH:7.02,剩余堿：-23.5mmol/L，考慮“DKA”，給予補液、降糖等治療后患者神志逐漸轉清，為進一步診治收入我科。既往史：2003年有“右眼底出血”后右眼失明，既往否認高血壓、胰腺炎和長期服用糖皮質激素史，父親有糖尿病。,2018/6/26,4,體格檢查：T：37.0 P：107次/分 R：22次/分 BP：117/80mmHg 神清，查體合作，對答切題，呼吸急促，貧血貌，雙眼輕度突出、雙肺呼吸音粗，雙下肢無水腫，右足拇趾發(fā)黑，趾關節(jié)處可見一直徑3cm大小的創(chuàng)面，有少許滲液，雙側足背動脈減弱，雙足壓力覺消失（10g尼龍絲實驗陽性），雙足溫度覺減弱，振動覺正常，痛覺正常。輔助檢查：2017-2-17我院急診查血氣分析酸堿度PH:7.02,剩余堿：-23.5mmol/L，血清鈉127mmol/L，血鉀6.23mmol/L，肌酐112umol/L，C反應蛋白290.12mg/L，葡萄糖46.72mmol/L，血D-3羥丁酸9.79mmol/L，血常規(guī)WBC30.9*10E9/L,Bun8.8mmol/L,Cr97umol/L,N%90%.心電圖：竇性心動過速，入院后測指尖隨機血糖24mmol/L.頭顱+胸部CT：右側顳葉見斑片狀低密度影。雙肺感染性病變，右肺上葉繼發(fā)性肺結核。診斷：1.糖尿病變酮癥酸中毒 2.2型糖尿病 3.糖尿病視網膜病變 4.糖尿病足 5.肺部感染 6.陳舊性肺結核 7.甲亢？壓瘡評分：10分 跌倒評分：50分 ADL評分：15分,2018/6/26,5,輔助檢查：1.肌電圖：提示有糖尿病周圍神經病變。2.眼底檢查：提示有糖尿病視網膜病變。3.胸部CT：提示頭肺部感染，陳舊性肺結核4.頭顱CT：提示腔隙性腦梗塞,2018/6/26,6,檢驗值對比,2018/6/26,7,2018/6/26,8,疾病相關知識,糖尿病是由于不同原因引起胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷導致糖、蛋白質、脂肪代謝異常，以慢性高血糖為突出表現(xiàn)的疾病。臨床表現(xiàn)為多尿、多飲、多食、消瘦，可并發(fā)眼、腎、神經、心臟、血管等組織的慢性損傷，病情嚴重時可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。,2018/6/26,9,什么是糖尿病酮癥酸中毒？,酮癥酸中毒是糖尿病患者最常見的急性并發(fā)癥，主要發(fā)生在1型糖尿病患者，在感染等應激情況下2型糖尿病患者也可發(fā)生。發(fā)生酮癥酸中毒的原因是體內胰島素極度缺乏，組織不能有效利用葡萄糖導致血糖顯著升高。此時，脂肪分解產生高酮血癥，伴代謝性酸中毒及明顯的脫水。嚴重者出現(xiàn)不同程度的意識障礙之至昏迷，若不及時救治將導致死亡。,2018/6/26,10,糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝經氧化產生大量乙酰乙酸、 -羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。血清酮體積聚超過正常水平時稱為酮血癥。尿酮體排出增多稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。乙酰乙酸和- 羥丁酸均為較強的有機酸，大量消耗體內儲備堿，若代謝紊亂進一步加劇，血酮繼續(xù)升高，超過機體的處理能力時，便發(fā)生代謝性酸中毒。,2018/6/26,11,2018/6/26,12,酮癥酸中毒的誘因,1、胰島素劑量不足或中斷；2、各種感染：尤其是2型糖尿病伴急性嚴重感染如敗血癥、肺炎、化膿性皮膚感染、胃腸道感染、急性胰腺炎、膽囊膽管炎、腹膜炎等；3、飲食失控：食用過多的高糖、高脂肪的食物；,2018/6/26,13,酮癥酸中毒的誘因,4、腸道疾?。河绕涫前橛袊乐貒I吐、腹瀉、厭食。高熱等導致嚴重失水或進食或不足時，如果胰島素應用不當更易發(fā)生；5、精神因素：精神創(chuàng)傷，過度激動或勞累；6、應激：外傷、手術、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、甲亢、腎上腺皮質激素治療等；7、妊娠和分娩。,2018/6/26,14,臨床表現(xiàn),1、糖尿病癥狀加重：如口渴、多飲、多尿、乏力。2、意識障礙：早期患者有頭痛、頭暈、萎靡，繼而出現(xiàn)煩躁，嚴重的糖尿病酮癥酸中毒患者可發(fā)生意識障礙，甚至昏迷。3、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐，不想進食，少數(shù)有腹痛。,2018/6/26,15,臨床表現(xiàn),4、呼吸改變：呼氣中有爛蘋果味（酮味)。呼吸可變快、變深以排出二氧化碳。重度酸中毒（動脈血7.0）時，腦組織受抑制并可出現(xiàn)肌無力呼吸減弱。如呼吸在30次分以上，提示患者有嚴重的酸中毒。5、低血壓：出現(xiàn)嚴重脫水、尿量減少、皮膚干燥無彈性、眼球下陷等，脫水超過體重的15%時則出現(xiàn)循環(huán)衰竭。,2018/6/26,16,實驗室檢查,尿：腎功能正常時，尿糖、尿酮體強陽性。當腎功能嚴重損害時，尿糖、尿酮體陽性程度與血糖、血酮體不相符。有時尿中出現(xiàn)蛋白質和管型。早期尿量多達3000ml/d以上,當嚴重休克、急性腎功能衰竭時可尿少甚至尿閉。,2018/6/26,17,實驗室檢查,血：血糖多在16.733.3mmol/l,有時可達55.5mmol/l以上.血酮體升高,多在4.8mmol/l以上。co2結合力降低，輕者為13.518.0 mmol/l，重者在9.0mmol/l以下Paco2降低，血pH7.35.堿剩余負值加大（-2.3 mmol/l），陰離子間隙增大，血鉀正?；蚱?。,2018/6/26,18,治療原則,1監(jiān)測：每2小時測血糖1次，測定尿酮體，注意電解質和血氣變化，并做肝腎功能、心電圖等檢查，以便及時調整治療方案。2、小劑量胰島素：生理鹽水加小劑量胰島素靜脈滴注，常用量為每小時4-6u，如血糖下降幅度小于治療前血糖水平的30%，胰島素劑量可加倍。,2018/6/26,19,治療原則,3、輸液 輸液是搶救DKA首要、極其關鍵的措施。通常使用生理鹽水，補液量視失水程度而定。先快后慢，如病人無心力衰竭，開始時補液速度應快，在2h內輸入10002000ml，以后根據(jù)血壓、心率、尿量、中心靜脈壓等決定輸液速度。從第3個小時至第6個小時約10002000ml。第一個24小時輸液總量約40005000ml，嚴重失水者可達60008000ml，當血糖下降到13.9mmolL(250mgdl)時改用5%葡萄糖加胰島素繼續(xù)輸注，同時相應地調整胰島素劑量。（按3 4克葡萄糖加1u胰島素計算）。,2018/6/26,20,4、糾正電解質及酸堿平衡失調 輕癥病人經輸液和胰島素治療后，酸中毒可逐漸糾正，不必補堿。當pH7.1或血碳酸氫根降至5mmol/l（相當于co2結合力4.56.7mmol/l），給于碳酸氫鈉50mmol/l，可用5%NaHco384ml,用注射用水稀釋成1.25%溶液靜滴。如當pH7.1或碳酸氫根10 5mmol/l相當于co2結合力11.2 13.5mmol/l ）無明顯酸中毒大呼吸，可暫不補堿。,2018/6/26,21,5、補鉀：患者常伴失鉀，經補液已排尿時就應該開始靜脈補鉀。頭24小時通過靜脈補鉀每小時約13 20 mmol (相當于氯化鉀1.0 1.5克),24小時補鉀總量6-10克。如患有腎功能不全、血鉀過高（6.0 mmolL)或無尿時暫緩補鉀.補鉀原則： 1）口服補鉀：口服補鉀是最安全的補鉀方式，如10%氯化鉀或枸櫞酸鉀； 2）靜脈補鉀：不能口服可靜脈補給，常用針劑為10%氯化鉀,應稀釋后經靜脈滴注。,靜脈補鉀必須注意以下幾點：1）“見尿補鉀”：一般以尿量超過40ml/h或500ml/d方可補鉀；2）補鉀量依血清鉀水平而定。如僅是禁食者，一般每天給予生理需要量氯化鉀23克即可；嚴重缺鉀者,每日補氯化鉀總量不宜超過68g，但嚴重腹瀉、急性腎衰竭多尿期等特殊情況例外。,2018/6/26,22,3）補鉀濃度：不宜超過40mmol/L(氯化鉀3g/l)；應稀釋后經靜脈滴注，禁止直接靜脈推注，以免血鉀突然升高，導致心臟停搏。 （4）補鉀速度：不宜超過2040mmol/h。成人靜脈滴注速度不超過80滴min。 6、其他：積極對伴發(fā)病及誘因進行，消除誘因。,2018/6/26,23,護理查體,2018/6/26,24,護理診斷,1、體液不足 與疾病所致的脫水相關2、潛在并發(fā)癥：低血糖、腦水腫、肺水腫3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與胰島素分泌不足導致體內代謝紊亂相關4、生活自理能力下降 活動無耐力，與疾病所致的代謝紊亂，蛋白質消耗過多相關5、有皮膚完整性受損的危險 與營養(yǎng)不良、機體抵抗力下降有關6、知識缺乏 缺乏相關疾病專業(yè)知識相關,2018/6/26,25,7、體溫過高：與糖尿病足感染有關8、有跌倒的危險：與糖尿病足及機體活動無耐力有關9、有并發(fā)低血糖的危險：與持續(xù)靜滴胰島素、不能進食有關,2018/6/26,26,護理目標,1、糖尿病痛癥酸中毒得到糾正。2、患者能了解疾病的發(fā)展、過程，維持正常代謝。,2018/6/26,27,護理措施1、體液不足 與疾病所致的脫水相關,（1）迅速補液，盡快補充血容量：方式：口服補液（Q2h 200ml溫開水）、靜脈補液（兩條靜脈通道補液）先快后慢，先鹽后糖。最初2-4小時輸入2000ml生理鹽水，待血循環(huán)改善后的每6-8小時靜脈補液1000ml。第一天補液總量為4000-6000ml，根據(jù)患者的病情、年齡調節(jié)輸液速度。（2）嚴密監(jiān)測血糖：每1-2h測血糖一次。血糖下降速度每小時3.6-6.1mmol/L為宜。如開始治療后2小時血糖無肯定下降，胰島素劑量應加倍。當血糖降至13.9mmol/L左右時，再予5%葡萄糖+小劑量胰島素。,2018/6/26,28,護理措施1、體液不足 與疾病所致的脫水相關,（3）小劑量胰島素補液治療：以0.1U/hkg的短效胰島素加入NS中持續(xù)靜滴（常用劑量4-6U/h胰島素）（優(yōu)點：有效抑制酮體生成；避免低血糖，血鉀降低過快帶來的各種危險）當血糖降至13.9mmol/L，改輸5GS或GNS+胰島素(按每34g葡萄糖加1U胰島素計算)。至酮體穩(wěn)定轉陰后可過度平時治療。,2018/6/26,29,護理措施：1、體液不足 與疾病所致的脫水相關,（4）補鉀：DKA時失鉀嚴重，即使就診時血鉀在4.0mmol/L左右雖屬正常，但此時由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮治療14小時后發(fā)生低鉀。時機：如開始血鉀在正常范圍，可暫不補鉀，但需嚴密監(jiān)測，一旦血鉀低于4.0mmol/L立即補鉀；尿量少于30ml/h、血鉀高于 5.5mmol/L不補；補鉀量：補鉀量不應超過1.5g氯化鉀/h。第1日內可補氯化鉀4.5 9g。補鉀2 6 小時后必須查血鉀。繼后應經常檢測。,2018/6/26,30,補堿,糾酸PH值（補堿指征為血PH7.1，HCO3-5mmoL/L）給予靜脈補充1.25%碳酸氫鈉125ml，4小時內輸完。同時監(jiān)測PH變化，當PH升至7.2時停止補堿,2018/6/26,31,護理措施2.潛在并發(fā)癥：低血糖、腦水腫、肺水腫,遵醫(yī)囑給予告病重，上心電監(jiān)護、嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識變化低流量吸氧3L/分嚴格記錄24小時出入量，特別是尿量嚴密監(jiān)測血糖，防止血糖下降太快，太低，以免發(fā)生腦水腫根據(jù)血糖變化隨時調整RI用量，并加強巡視，注意詢問嚴格掌握輸液速度，不宜過多過快，以免發(fā)生肺水腫,2018/6/26,32,護理措施： 3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與胰島素分泌不足 導致體內代謝紊亂相關,遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食治療其原則是：控制總熱量和體重。平衡膳食，定時定量。維持合理體重，消瘦體型應通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復并長期維持理想體重。鼓勵患者多飲水戒煙限酒,2018/6/26,33,護理措施4、生活自理能力下降 活動無耐力，與疾病所致的代謝紊相關,ADL評分15分為重度依賴協(xié)助患者進行日常生活護理，及時滿足患者的需求加強巡視病房，告知患者起身時動作應緩慢，注意防跌倒將呼叫鈴放置于患者能觸及的地方，如有需求及時呼叫鈴,2018/6/26,34,護理措施5、有皮膚完整性受損的危險 與營養(yǎng)不良、機體抵抗力下降有關,給予糖尿病飲食，以滿足機體的需要量加強患者營養(yǎng)。給予患者寬松、棉質的衣服和襪子，保護皮膚的完整性。督促患者勤翻身、勤擦洗、勤更換，做好個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。,2018/6/26,35,護理措施6、知識缺乏：缺乏相關知識糖尿病,1、給予講解糖尿病飲食宣教以及運動療法。2、提供相關宣教資料及其視頻。,2018/6/26,36,護理措施7、體溫過高：與糖尿病足感染有關,1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法，行降溫措施30分鐘后應測量體溫并記。 2）飲食：給予低熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質食物。鼓勵病人多飲水，每日2500-3000,以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產物的排出。,37,3）觀察體溫，一般每日測體溫4次，高熱時應每1小時測量一次4）加強皮膚護理,及時更換汗?jié)褚挛锉３制つw的清潔干燥，對于長期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。5）遵醫(yī)囑給予相對應抗生素抗感染治療。,2018/6/26,38,護理措施8、有跌倒的危險：糖尿病足及活動無耐力有關,1.床頭懸掛醒目標識2.動態(tài)準確評估3.患