內河船舶船員健康檢查記錄

內河船舶船員健康檢查表內河船舶船員健康檢查表姓名： 性別： 任職部門：□船長和甲板部高級船員□輪機部高級船員及除服務船員外的其他普通船員□服務船員出生日期： 身份證號碼： 聯系電話： 內河船舶船員健康檢查記錄 檢查日期：年月日1.是否有下列情況：有否心臟疾病 □血管系統(tǒng)疾病 □呼吸系統(tǒng)疾病 □消化系統(tǒng)疾病 □泌尿系統(tǒng)疾病 □血液病 □甲狀腺疾病 □糖尿病 □神經系統(tǒng)疾病 □

肌力下降 □檢查日期： 年檢查日期： 年 月 日1是否有下列情況：有∨ 沒有×運動/平衡障礙 □耳科疾病 □鼻科疾病 □咽喉疾病 □眼科疾病/視力障礙□傳染性疾病 □皮膚病 □1.10癲癇□1.31妊娠□1.11嚴重頭痛□1.32疝氣□1.12精神系統(tǒng)疾病□1.33過敏性疾病□1.13夜游癥□1.34免疫性疾病□1.14抑郁癥□1.35手術史□1.15神經官能癥□1.36眩暈/暈厥史□1.16酒精依賴□1.37昏迷史□1.17藥物依賴□1.38吸煙史□1.18腫瘤□1.39睡眠障礙□1.19骨關節(jié)炎□1.40記憶障礙□1.20骨質疏松□1.41自殺傾向□1.21椎管狹窄□1.42其他疾病史□（以上內容由船員本人在體檢前填寫完成)2.本人聲明：以上填寫內容真實有效；如有不符，責任自負。船員簽名：3．上述情況如有存在,請詳細問診記錄。醫(yī)生簽名：填表請用藍或黑色鋼筆，字跡清楚。過去病史請寫明日期、病名、診斷醫(yī)院。以下均由檢查醫(yī)生填寫，涂改無效。姓名：性別：年齡：任職職務：貼近期正面直邊5厘米免冠白康體檢機構蓋騎縫章五官系統(tǒng)裸眼遠視力：左 右裸眼近視力：左 右色覺:矯正遠視力：左 右矯正近視力：左 右暗適應:視 野：左 右聽 力：左 右有無復視：語言：其他：檢查意見：有無船員職業(yè)限制：有□ 無□；如有，請具體描述。檢查醫(yī)師簽名：外科身高 cm體重 kg甲狀腺皮膚脊柱四肢泌尿生殖器淺表淋巴結其他檢查意見：有無船員職業(yè)限制：有□ 無□；如有，請具體描述。檢查醫(yī)師簽名：內科血壓 / mmHg心律脾臟呼吸音神經反射肌力心率 次/分鐘感覺肝臟腎臟腸鳴音平衡協調呼吸頻率 次/分鐘其他檢查意見：有無船員職業(yè)限制：有□ 無□；如有，請具體描述。檢查醫(yī)師簽名：心電圖： 檢查醫(yī)師簽名：超聲波檢查（如適用）: 檢查醫(yī)師簽名：胸部X線檢查： 檢查醫(yī)師簽名：血常規(guī)化驗檢查：尿常規(guī)化驗檢查：附加檢查：有無船員職業(yè)限制：有□ 無□；如有，請具體描述。檢查醫(yī)師簽名：結論：主檢醫(yī)師簽名/日期： (船員健康體檢機構蓋章)體檢須知：體檢者應攜帶有效的身份證件。體檢前兩天禁止飲酒，體檢前一天晚8點后禁止飲食。填寫檢查結果要規(guī)范，結論欄要如實寫明“合格”、“不合格”；如有船員職業(yè)限制，請列明；如不合格，簡要說明原因。血常規(guī)、尿常規(guī)、胸部X線檢查、心電圖為基本檢查項目；服務船員還應 （限男性海員）。 船員聲明有職業(yè)限制病史的或體檢中發(fā)現有船員職業(yè)限制癥狀的需進行相應項目檢查。 健康檢查表應附血常規(guī)、尿常規(guī)、胸部X光檢查、心電圖、超聲