急性呼吸困難鑒別診斷與處理課件

呼吸困難的鑒別診斷與處理,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 急診科 林珮儀,概 述,指病人主觀上感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸運動用力，可伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。,診斷依據(jù),癥狀 自覺呼吸費力 空氣不足 有窒息感體征 呼吸頻率、深度、節(jié)律異常 喘息 發(fā)紺 鼻翼扇動 張口呼吸,聳肩呼吸 端坐呼吸 點頭呼吸,肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難血液性呼吸困難神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難其他,病 因,病因：肺源性呼吸困難,肺部疾病：肺炎、肺水腫、慢性阻塞性肺水腫、肺梗死、彌漫性間質(zhì)性肺疾病、急性肺損傷（ALI），ARDS呼吸道梗阻：喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞過敏性疾病：支氣管哮喘、過敏性肺炎胸廓活動障礙：胸廓畸形、自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液膈肌運動受限：高度腸脹氣、膈肌麻痹、大量腹水、過度肥胖,病 因,心源性呼吸困難：急性左心衰、高血壓性心臟病、心肌病、急性冠脈綜合征、心臟瓣膜病、心包積液等。中毒性呼吸困難：酸中毒、化學(xué)毒物中毒、藥物中毒、毒蛇咬傷血源性呼吸困難：重度貧血、白血病、大出血或休克等。神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難：重癥肌無力危象、脊髓灰質(zhì)炎、格林巴利綜合征、 癔癥、急性腦血管病、高通氣綜合征等。,肺源性呼吸困難的類型,吸氣性呼吸困難,混合性呼吸困難,呼氣性呼吸困難,吸氣性呼吸困難,原因：喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞特點：吸氣費力，吸氣時間延長，伴有干咳及 高調(diào)吸氣性喉鳴 “三凹征” 常見疾?。汉聿考膊。喝绾硭[、喉痙攣、喉癌、會厭炎氣管疾?。喝鐨夤苣[瘤、氣管異物或氣管受壓,呼氣性呼吸困難,原因：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞。 特點：呼氣費力，呼氣時間延長，常有哮鳴音。 常見疾?。褐夤芟⑿吐宰枞苑螝饽[,混合性呼吸困難,原因：肺部廣泛病變，呼吸面積減少，換氣功能障礙。 特點：吸氣與呼氣均費力，呼吸淺快，常 伴呼吸音異常，可有病理性呼吸音。 常見疾?。褐匕Y肺炎、重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸。,心源性呼吸困難鑒別,左心衰竭 右心衰竭原因 肺瘀血,肺泡彈性 體循環(huán)瘀血機(jī)制 肺瘀血,氣體彌散功能 上腔V、右房壓力 肺泡張力迷走N 血氧酸性產(chǎn)物 肺泡彈性：VC 肝大、胸腹水：膈運動 肺循環(huán)壓力：呼中特點 活動后加重 活動后加重 端坐呼吸（體位） 能平臥 夜間陣發(fā)性呼吸困難 持續(xù)時間長、感染時加重 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管有效見于 高心、冠心、風(fēng)心、心肌病 肺心病 、心包炎,伴隨癥狀,伴發(fā)熱肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁膿腫伴一側(cè)胸痛大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗塞、支氣管肺癌等伴昏迷見于腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等,伴隨癥狀,發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音支氣管哮喘、心源性哮喘驟發(fā)：見于急性喉水腫、氣管異物、大塊肺栓塞、自發(fā)性氣胸伴咳嗽、咳膿痰慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫并發(fā)感染、化膿性肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)感染等，伴大量漿液性泡沫樣痰急性左心衰竭、有機(jī)磷殺蟲藥中毒,輔助檢查,血常規(guī)、生化檢查動脈血氣分析胸片 X線心電圖、超聲心動圖肺功能檢查、纖支鏡檢查胸部、頭部CT,問診要點,發(fā)病急緩、以往有無類似發(fā)作、與季節(jié)的關(guān)系、發(fā)作持續(xù)時間。有否咽痛、咳嗽、咯血，是否發(fā)熱、胸痛或心悸。有無支氣管哮喘、心臟病、腎病、糖尿病等病史，有無過敏及吸煙史。以往治療緩解的方法。,快速評估要點,主要是生命體征的評估 快速判斷有否生命危險 及時采取急救措施神志氣道：氣道是否通暢呼吸：呼吸頻率、深度、節(jié)律循環(huán)：脈搏、心率、心律、血壓、末梢循環(huán)指端血氧飽和度血糖,治療原則,根本方法：病因治療保持呼吸道通暢吸氧：COPD 12L/min，心衰 510L/min平喘興奮呼吸中樞控制感染糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),院前急救 取坐位,保持呼吸道通暢 氧療 嚴(yán)密監(jiān)測神志、呼吸、血氧飽和度、血壓、心率,現(xiàn)場評估 生命體征的評估 嚴(yán)重程度評估,符合呼吸困難的診斷依據(jù),對因處理血源性 ：輸血、擴(kuò)容中毒性 ：針對中毒原因處理心源性 ：吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管肺源性 ：吸氧、氣管切開、平喘、 解痙神經(jīng)精神性與肌病性：脫水、降顱壓 激素、新斯的明,必要時建立人工氣道，機(jī)械輔助通氣,護(hù)送至醫(yī)院，進(jìn)一步查找病因,專科治療,呼吸困難搶救流程,自發(fā)性氣胸,發(fā)病機(jī)理：無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)分類開放性氣胸閉合性氣胸張力性氣胸,診斷要點,既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、肺大泡、哮喘病史突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，肝濁音界消失X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失危重時不能立即X線檢查可診斷性穿刺,2010113, 有誘發(fā)因素：持重物、屏氣、劇烈運動等 癥狀：突發(fā)一側(cè)胸痛、氣急、憋氣、呼吸困難 體查：氣管移向健側(cè)，患側(cè)胸部隆起，呼吸運動和語顫減弱，叩診呈 過 清音或鼓音，呼吸音減弱或消失。,閉合性（單純性）氣胸,張力性（高壓性）氣胸,交通性（開放性）氣胸, 胸壁可見開放性傷口 呼吸困難、煩躁不安、血壓下降 傷側(cè)呼吸音消失，叩診過清音或濁音 氣管移向健側(cè) 低血容量性休克, 極度呼吸困難、煩躁不安發(fā)紺、三凹征明顯、皮下氣腫 縱膈氣腫氣管移向健側(cè)、叩診過清音、 傷側(cè)呼吸音消失 低血壓,突發(fā)一側(cè)胸痛、氣急、憋氣、 呼吸困難 氣管移向健側(cè) 呼吸運動和語顫減弱 叩診呈過清音或鼓音 呼吸音減弱或消失, 就地取材，用無菌敷料封閉傷口 胸腔閉式引流 抗休克治療 手術(shù)準(zhǔn)備,患側(cè)胸部第2-3肋間與鎖骨中 線交點處用粗針頭（16-18號） 穿刺減壓 胸腔閉式引流,胸腔穿刺抽氣胸腔閉式引流,盡快送院治療 半臥位 保持呼吸道通暢、吸氧，必要時機(jī)械通氣 迅速建立靜脈通道, 心電監(jiān)測 觀察病情：T、P、R、BP、SPO2 鎮(zhèn)靜止痛藥物使用及觀察,氣胸?fù)尵攘鞒?支氣管哮喘急性發(fā)作,喘鳴呼氣性呼吸困難病情加重則喜坐位或前傾位哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷,2010113,支氣管哮喘和心源性哮喘的鑒別,治療,呼吸道通暢給 氧解除支氣管痙攣（糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、2受體激動劑，抗膽堿能藥物）興奮呼吸中樞（可拉明、洛貝林）控制感染糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),急性肺栓塞,存在危險因素：高齡、血栓性靜脈炎、創(chuàng)傷、孕產(chǎn)婦等突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥血漿D-二聚體： 低于500g/L則排除診斷肺動脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”,治療原則,一般處理抗凝治療溶栓治療外科手術(shù)介入治療,急性呼吸窘迫綜合征,急性起病，在直接或間接肺損傷后 124