l流行性感冒

傳染病學(xué),第二章 流行性感冒感染科：廖志恒,流行性感冒,概 述,定義：流行性感冒簡稱流感，是流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，具有高度傳染性，傳播速度快，可在人群中流行，主要通過飛沫傳播。臨床表現(xiàn)：流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外的各種病癥。典型流感，急起高熱、頭痛、乏力、全身肌肉酸痛等中毒癥狀，呼吸道癥狀較輕。,概 述,健康年輕患者多呈良性過程，較少出現(xiàn)并發(fā)癥老年人和一些慢性病患者中可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥病原體根據(jù)核蛋白的抗原性可分為甲、乙、丙三型流感病毒，三型間無交叉免疫,甲型極易變異，可引起反復(fù)流行或大流行,病原學(xué),本病系流感病毒引起，該病毒屬正粘病毒科，直徑80-120nm，多呈球型，有的毒株呈絲狀，直徑長度可達(dá)400nm 。流感病毒自外而內(nèi)可分為包膜、基質(zhì)蛋白、及核心三個部分,核心包含病毒的遺傳物質(zhì)負(fù)鏈RNA，具有特異性基質(zhì)蛋白構(gòu)成了病毒的外殼骨架，保護(hù)病毒核心并維系病毒空間結(jié)構(gòu)病毒包膜有二種重要的糖蛋白：血凝素（HA）和神經(jīng)氨酸酶（NA）,流感病毒可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型，三型間無交叉免疫流感病毒根據(jù)血凝素和神經(jīng)氨酸酶的抗原性分為不同的亞型，如H5NI，H1N1基因組為RNA病毒其特點(diǎn)是抗原容易發(fā)生變異,甲型流感病毒經(jīng)常發(fā)生抗原變異，可感染人和多種動物（豬、馬、禽等），為人類流感的主要病原，傳染性大，傳播迅速，易發(fā)生大范圍流行和中小流行乙型流感病毒變異較少，可感染人類，引起爆發(fā)或小流行丙型流感抗原性較穩(wěn)定，可感染人類，多為散發(fā)病例,生存條件,流感病毒不耐熱，1001分鐘或5630分鐘滅活，對常用消毒劑敏感（1%甲醛、過氧乙酸、含氯消毒劑等） 對紫外線敏感，耐低溫和干燥，真空干燥或-20以下仍可存活。,流行病學(xué),傳染源：流感病人和隱性感染者為主要傳染源。自潛伏期起有傳染性，病初3天內(nèi)傳染性最強(qiáng)。輕型患者和隱性感染者有重要意義，健康帶毒者排病毒數(shù)量少且時間短，傳播意義不大,傳播途徑：空氣飛沫傳播為主，也可通過接觸被污染的手、日常用具等間接傳播易感人群：普遍易感，感染后獲得對同型病毒免疫力，但維持時間短，三型流感之間、甲型流感不同亞型之間無交叉免疫，可反復(fù)發(fā)病流感病毒的抗原性和致病力極易發(fā)生變異，病毒變異后人無免疫力，易引起流行,流行病學(xué),流行特征： 1）流行特點(diǎn)：突然發(fā)生，迅速傳播。 2）一般規(guī)律：甲型流感根據(jù)世界上已發(fā)生的4次大流行情況分析，一般1015年發(fā)生一次大流行。 原因?yàn)槊扛?015年就會發(fā)生一次抗原性轉(zhuǎn)變，HA和NA的抗原性發(fā)生突然而完全的質(zhì)變，產(chǎn)生一個新的亞型。,流行病學(xué),甲型流感內(nèi)部還會發(fā)生抗原漂移，主要是血凝素和神經(jīng)氨酸酶內(nèi)氨基酸序列的點(diǎn)突變，一般23年發(fā)生一次，常引起季節(jié)性或地方性流行，乙型流感 只有抗原漂移，無抗原轉(zhuǎn)變約隔56年發(fā)生一次，丙型以散發(fā)為主 3）流行季節(jié)：四季均可發(fā)生，以冬春季為主。南方在夏秋季也可見到流感流行。,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,血凝素與呼吸道表面的纖毛柱狀上皮細(xì)胞的特殊受體結(jié)合而進(jìn)入細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行復(fù)制。在神經(jīng)氨酸酶協(xié)助下，新的病毒顆粒不斷地釋放并播散，繼續(xù)感染其它細(xì)胞，被感染的細(xì)胞發(fā)生變性、壞死、溶解或脫落，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，引起發(fā)熱、頭痛、肌痛等全身癥狀,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,單純流感病毒主要損害呼吸道上部和中部的粘膜，一般不破壞呼吸道基底膜，不引起病毒血癥。若病毒不局限，侵襲全呼吸道，可致流感病毒性肺炎，老年人、嬰幼兒、慢性病患者有免疫力低下者較易發(fā)生。,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,肺可呈暗紅色，粘膜充血，粘膜下層局部炎癥反應(yīng)，細(xì)胞間質(zhì)水腫，周圍巨噬細(xì)胞浸潤，肺泡細(xì)胞出血、脫落，甚至肺水腫有及毛細(xì)血管血栓形成,概 述,癥狀：起病急，高熱，體溫可達(dá)3940，伴畏寒，一般持續(xù)23天；全身中毒癥狀重，如乏力、頭痛、頭暈、全身酸痛；持續(xù)時間長，體溫正常后乏力等癥狀可持續(xù)12周；呼吸道卡它癥狀輕微，常有咽痛，少數(shù)有鼻塞、流涕等；部分有惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉、腹痛等。有少數(shù)患者以消化道癥狀為主要表現(xiàn)。老人、嬰幼兒、有心肺疾病者或接受免疫抑制劑治療者患流感后可發(fā)展為肺炎,概 述,潛伏期通常為13天（數(shù)小時4天）臨床分型：典型流感、輕型流感、肺炎型流感、其他類型（胃腸型、腦膜腦炎型、心肌炎型、心包炎型、肌炎型等）,臨床分型,典型流感：急性起病，前驅(qū)期出現(xiàn)乏 力、高熱、寒戰(zhàn)，頭痛、全身酸痛等不適。全身癥狀重而體征輕，呼吸道卡它癥狀輕微，可有流涕、鼻塞、咽痛、干咳等。查體：急性病容，結(jié)膜充血，咽部紅腫，肺部可聞及干性啰音。病程47天，但咳嗽和乏力持續(xù)數(shù)周,臨床分型,輕型流感：急性起病，輕或中度發(fā)熱，全身及呼吸道癥狀輕，23天內(nèi)自愈肺炎型流感：較少見，多發(fā)生于老人、嬰幼兒、慢性病患者和免疫低下者。病初類似流感病人，一天后病情很快加重，出現(xiàn)高熱、咳嗽、呼吸困難及發(fā)紺，可伴有心、肝、腎衰竭。體檢：雙肺部遍及干濕啰音。胸片提示兩肺有散在的絮狀陰影。痰培養(yǎng) 無致病細(xì)菌生長，抗生素治療無效?？煞蛛x出流感病毒。多于510天發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭而死亡，病死率高。,臨床分型,其它類型： 胃腸型，少見，以腹瀉、腹痛、嘔吐為主要臨床表現(xiàn) 腦炎腦膜型，表現(xiàn)為意識障礙、腦膜刺激征等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 心肌炎型和心包炎型，病變累及心肌、心包 肌炎型，以橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)者，僅見于兒童,并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)：細(xì)菌性氣管炎、支氣管炎、肺炎、急性鼻旁竇炎、急性化膿性扁桃體炎等，繼發(fā)感染的細(xì)菌主要有流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌等 其它還有 COPD急性加重，哮喘發(fā)作或加重等,并發(fā)癥,Reye綜合征： Reye綜合征是甲型和乙型流感的肝、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)病年齡為216歲，退熱后出現(xiàn)惡心、嘔吐、繼之嗜睡、昏迷、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肝大，無黃疸，腦脊液檢查正常?？赡芘c服用阿斯匹林有關(guān)。 其它：中毒性休克、中毒性心肌炎等,Reye綜合征,即急性腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征，是一種急性、一時性、可逆性和自限性疾病?；静∽兪羌毙阅X水腫和彌漫性肝脂肪浸潤。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，線粒體損傷和酶活性喪失是其病理基礎(chǔ)。病理改變主要是彌漫性腦水腫和重度的肝脂肪變性，肝臟腫大，質(zhì)地堅實(shí)。伴有顯著的腦癥狀：抽搐、進(jìn)行性意識障礙甚至昏迷，病死率高達(dá)7080。,可能病因,本病基本病理生理特點(diǎn)廣泛的急性線粒體功能障礙。引起此種障礙的原因尚未完全清楚。90與上呼吸道病毒感染有關(guān)。國外報道B型流感和水痘流行期間可見本病發(fā)病增多，美國醫(yī)師比較強(qiáng)調(diào)在流感和水痘患兒使用水楊酸藥物有誘發(fā)本病的高度危險性。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象：白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停馨图?xì)胞增高，若合并細(xì)菌感染，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞上升。 病毒分離：起病三日內(nèi)病人口咽含漱液或上呼吸道分泌物接種于雞胚或組織培養(yǎng)可分離出病毒。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清抗體檢測：患者早期（發(fā)病頭三天內(nèi)）和恢復(fù)期（24周后）2份血清，抗體效價四倍以上為陽性。快速診斷（免疫熒光法檢測抗原）：取患者鼻黏膜壓片染色找包涵體，免疫熒光抗體檢測抗原為（+）。,診 斷,流行及大流行期間可根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行診斷，但流感早期散發(fā)病例或非流行期間要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合診斷。 流行病學(xué)史：流行期間一個單位或地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染病人或醫(yī)院門診上感病人明顯上升。 臨床表現(xiàn)為急性起病、有高熱、全身中毒癥狀重，呼吸道癥狀較輕微。,診 斷,實(shí)驗(yàn)室檢查 1）白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞增高 2）從病人鼻咽分泌物中分離到流感病毒 3）恢復(fù)期血清抗體效價4倍以上增高 4）呼吸道上皮細(xì)胞病毒抗原檢查陽性 5）鼻咽分泌物經(jīng)敏感細(xì)胞增殖1代后呈抗原陽性 6）可用RT-PCR檢測病毒核酸,鑒別診斷,1.普通感冒：多種病毒引起，多為散發(fā)，起病較慢，上呼吸道癥狀明顯，全呼吸道卡他，是以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒等。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時或數(shù)小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，23天后變稠。,鑒別診斷,可伴咽痛，有時由于耳咽管炎使聽力減退，也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見鼻黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無并發(fā)癥，一般57天痊愈。,鑒別診斷,2. 流感傷寒型鉤體?。合那锛径喟l(fā)，有疫水接觸史，臨床除發(fā)熱外，腓腸肌壓痛，腹股溝淋巴結(jié)腫大、壓痛，實(shí)驗(yàn)室檢查可通過顯凝實(shí)驗(yàn)檢測抗體，若抗體效價為1：400以上增高，考慮該病，通過血培養(yǎng)可診斷。,鑒別診斷,3. 鏈球菌性咽炎 該病咽部紅腫，扁桃體腫大，有膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫大，WBC 中性粒細(xì)胞增高，血培養(yǎng)（+）。,鑒別診斷,4. 其它病毒性呼吸道感染 如副流感病毒、腺病毒感染 要通過病原學(xué)檢查來區(qū)別。 5. 支原體肺炎 也要通過病原學(xué)檢查來區(qū)別。6. SARS，人禽流感等,治 療,一般對癥治療 :高熱者用解熱鎮(zhèn)痛藥或物理降溫臥床休息，多飲水，適宜營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素，保持口鼻清潔無充分證據(jù)提示繼發(fā)感染細(xì)菌時不予抗生素治療。兒童忌用阿斯匹林， 以免產(chǎn)生瑞氏綜合征,治 療,抗病毒治療： 48小時應(yīng)用效果最好 離子通道M2阻滯劑 神經(jīng)氨酸酶抑制劑,早期應(yīng)用抗病毒治療,作用： 可減少病毒的排毒量，抑制病毒復(fù)制和釋放，減輕臨床癥狀，并防止病毒向下呼吸道蔓延導(dǎo)致肺炎等并發(fā)癥。,早期應(yīng)用抗病毒治療,金剛烷胺為M2離子阻斷劑，可阻斷病毒吸附于敏感細(xì)胞，抑制病毒復(fù)制，對甲型流感有效。發(fā)病48h內(nèi)用藥效果好。用量：成人200mg/天，老人160mg/天，小孩4-5mg/kg/天；用法：分2次口服，療程3-4天；副作用：口干、頭暈、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。注意事項(xiàng)： 孕婦、神經(jīng)、精神異常、肝腎功能嚴(yán)重受損者禁用，且此藥物易發(fā)生耐藥。,早期應(yīng)用抗病毒治療,達(dá)菲(奧司他韋)，特異性抑制甲、乙流感病毒的神經(jīng)氨酸酶，抑制病毒釋放，減少病毒傳播，應(yīng)及早應(yīng)用。用法：每次75毫克，成人每日二次，連用五天，一歲以下兒童不推薦使用，本藥副作用小中藥治療 防治各種并發(fā)癥,每年死于流感的人數(shù)以萬計，流感大流行時危害更大，如1918年的西班牙流感就奪取5千萬的生命。因此，了解清楚M2蛋白和神經(jīng)氨酸酶的作用機(jī)理，設(shè)計出新的藥物對付不斷變異的流感病毒，是有重要意義的。 =5000萬,預(yù) 防,控制治療傳染源 早發(fā)現(xiàn)，早報告，早隔離，早治療 ，呼吸道隔離1周或至主要癥狀消失 切斷傳播途徑 1. 流行期間，避免集會或集體娛樂活動，老幼病殘易感者少去公共場所，注意通風(fēng)，必要時對公共場所進(jìn)行消毒 2. 醫(yī)護(hù)人員戴口罩、洗手、防交叉感染 3. 患者用具及分泌物要徹底消毒,預(yù) 防,保護(hù)易感人群：預(yù)防流感最基本的措施是疫苗接種疫苗預(yù)防 全病毒滅活疫苗：免疫原性較好，但副作用大，不可用于13歲以下兒童；亞單位疫苗，免疫原性一般，副作用較??；裂解疫苗免疫原性和副作用均比較理想目前使用較為普遍。,預(yù) 防,接種對象為65歲以上老人、兒童、嚴(yán)重心肺疾病患者、慢性腎病、糖尿病、或接受激素及免疫抑制劑治療、免疫力低下及可能密切接觸患者的人員，接種時間為每年10-11月中旬，每年接種1次，2周可產(chǎn)生有效抗體。,預(yù) 防,下列情況禁用：對雞蛋過敏者，急性傳染病患者，嚴(yán)重過敏體質(zhì)，精神病患者，妊娠早期，6個月以下嬰兒。 減毒活疫苗：采用噴鼻法接種,預(yù) 防,藥物預(yù)防 用于易感人群可能感染而未發(fā)病者，金剛烷胺100mg/口服，2次/日，10-14天；對甲型流感有一定預(yù)防作用，對乙型流感無效。達(dá)菲，用于甲、乙型流感，用法：75毫克，QD，連用七天,What shall we,預(yù)防流感的幾種常用措施：1、室內(nèi)經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮。2、少去人群密集的公共場所，避免感染流感病毒。3、加強(qiáng)戶外體育鍛煉，提高身體抗病能力。4、秋冬氣候多變，注意加減衣服。5、多飲開水，多吃清淡食物。6、注射流感疫苗。,病例分析,患者，男，20歲，學(xué)生。因發(fā)熱、乏力、全身酸痛一天入院。 一天前患者可能因接觸感冒患者后感發(fā)熱、頭痛、乏力、全身酸痛、干咳 先后三天患者同寢室及同班有九個同學(xué)先后出現(xiàn)上述類似癥狀入院查：體溫39.5度，急性熱面容，結(jié)膜充血，咽部紅，雙肺呼吸音粗，無干濕啰音,病例分析,實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、心電圖、胸部X片等均正常 咽試子核酸測定：甲型流感陽性分析： 1.本患者的診斷和診斷依據(jù)是什么 2.如何治療,小結(jié)與思考,一.選擇題:A型題1.關(guān)于流行性感冒，下列描述哪項(xiàng)是錯誤的 A .是一種由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病 B .具有高度傳染性，傳播速度快，可在人群中引起流行 C .主要通過飛沫傳播 D .甲型流感病毒極易變異，可引起反復(fù)流行或大流行 E .通常較容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,小結(jié)與思考,2.流感流行的特征下列哪