咯血患者的護理PPT醫(yī)學課件

1,咯血病人的護理,Page 2,查房內容,1、病史匯報2、護理問題3、護理措施4、復習：咯血的相關知識,Page 3,1、病史匯報,患者仇某，女，79歲。因“咳嗽、痰中帶血一周，加重伴咯血一天，量約50ml于04-02入呼吸科，經治療后稍好轉，04-04晨，患者再次出現(xiàn)咯滿口鮮血并伴有血飽，心率下降，緊急氣管插管，氣道內吸出大量鮮紅色血液，并予腎上腺素、多巴胺等強心、升壓治療，患者血氧漸上升至80%左右，心率100次/分，血壓150/76mmHg左右，為進一步生命支持轉入ICU轉入診斷：大喀血、支氣管擴張、慢性阻塞性肺病、肺心病、高血壓、糖尿病、兩肺陳舊性結核。,Page 4,病史匯報,轉入時查體：意識昏迷，GLS評分4分，消瘦，桶狀胸，雙肺可及散在濕羅音，人工氣道，內吸出較多鮮血粘痰，自主呼吸微弱，予呼吸機輔助呼吸，深靜脈置管補液止血。入室生命體征：T36.7 P 120次/分 R30 次/分 BP 60/43 mmHg SPO2 75%血氣：,Page 5,病史匯報,【既往史】“糖尿病”病史二十余年，平日不服藥，血糖控制平穩(wěn)；“高血壓、慢性氣管炎、末梢神經炎”病史二十余年，“肺心病”病史二年，平日服藥，病情控制平穩(wěn)；“雙眼白內障”手術史，具體情況不詳；2012年8月有右股骨粗隆間粉碎性骨折史，當時保守治療。否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史。有“左氧、拜復樂、阿奇霉素、新普瑞欣”藥物過敏史。預防接種史不祥。,Page 6,病史匯報,輔助檢查胸腹部CT示：兩肺支氣管擴張伴周圍炎癥 縱膈內淋巴結輕度腫大 主動脈、冠脈硬化 左側胸腔少量積液 脾大X線：桶狀胸，慢性支氣管炎,Page 7,病史匯報,實驗室,Page 8,病史匯報,Page 9,病史匯報,04-06 氣道出血基本控制，脫機24h患者無不適，心電監(jiān)護各項指標正常予拔除氣管插管。拔出后數(shù)分鐘，患者突然出現(xiàn)雙眼上翻，口唇發(fā)紺，呼之不應，經口腔吸出大量痰栓，心率減慢，52次/分，SPO2 60%，立即予再次氣管插管，吸出大量黃粘痰，伴有陳舊血痂。接呼吸機輔助呼吸,Page 10,2、護理問題,就以上病史，請?zhí)岢鲎o理診斷？,？,Page 11,護理問題,窒息：呼吸形態(tài)改變，氣體交換受損感染焦慮與恐懼并發(fā)癥：休克的危險,Page 12,3、護理措施,窒息：1、床邊備搶救物品：吸引裝置，氣管插管或氣切包，吸氧裝置或呼吸機。2、安置病人：清醒患者可處于俯臥頭低足高位，自行咯出。昏迷患者平臥頭側位，并及時吸出血痰。3、保持氣道通暢，避免呼吸道梗阻。尤其是出血控制后。痰痂堵塞極易造成窒息再發(fā)生。4、氧療，氣道通暢后，給予高流量吸氧，自主呼吸受損時給予呼吸興奮劑，必要時進行機械通氣。,Page 13,護理措施,呼吸道管理1、做好人工氣道患者護理：氣囊，濕化，吸痰，意外拔管及基礎護理2、呼吸機的使用、程序化脫機及治療效果、VAP預防3、觀察再出血4、患者自身呼吸功能鍛煉,Page 14,護理措施,感染1、清除積血2、霧化吸入3、醫(yī)囑使用抗生素4、無菌操作：吸痰、手衛(wèi)生5、觀察治療效果：X結果，白細胞計數(shù)、體溫變化等。,Page 15,護理措施,焦慮與恐懼1、解釋講解2、交流與溝通3、家人支持4、環(huán)境適應，分散注意力5、鎮(zhèn)靜與休息,Page 16,知識回顧,咯血：是指聲門以下呼吸道和肺組織任何部位的出血，經喉頭、口腔而咯出稱為咯血分型：痰中帶血少量咯血500ml/d或1次300ml大咯血致死原因大量咯血阻塞呼吸道；病人體弱、咳嗽無力或咳嗽發(fā)射功能下降，無力將血液咯出；病人極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣,Page 17,病因和發(fā)病機制：病因有上百種，主要是呼吸系統(tǒng)疾病，肺結核居首位，其次為支氣管擴張，支氣管肺癌亦居前列。,支氣管疾病 肺和肺血管疾病 全身性疾病,支氣管擴張* 肺結核* 血液病支氣管肺癌* 肺炎* 鉤端螺旋體病支氣管內膜結核 * 肺膿腫 * 流行性出血熱慢性支氣管炎 肺淤血或肺水腫*（包括二尖瓣狹窄）替代性月經支氣管腺瘤 肺梗死 肺出血-腎炎綜合征結核性支氣管擴張 右中葉綜合癥 非特異物支氣管炎癥 肺轉移癌支氣管靜脈曲張 塵肺 肺寄生蟲病 肺間質纖維化 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥,Page 18,確定病因：咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時間及痰的性狀，臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和必要的輔助檢查，可對咯血病因做進一步的鑒別。、膿腫痰伴咯血多見于支氣管炎、支氣管擴張或肺膿腫；肺水腫多見于泡沫痰；、長期臥床，有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥應考慮肺栓塞；、青少年咯血提示肺結核可能；、40歲以上男性持續(xù)性痰中帶血或血痰，應考慮支氣管肺癌的可能性；、有生吃螃蟹或蝲蛄史者，應考慮肺吸蟲病；、咯血與月經周期有密切短息，可能為替代性月經。,Page 19,咯血先兆的觀察表現(xiàn)：喉癢，胸悶、氣緊、咳嗽、心窩部灼熱、口感甜或咸等癥狀，病人恐俱不安，突然胸悶，掙扎坐起，呼吸困難巨增，面色青紫，繼而發(fā)生窒息，昏迷。以胸部不適或咽喉發(fā)癢表現(xiàn)多見。先兆癥狀出現(xiàn)后3 min6 min內發(fā)生咯血,Page 20,咯血鑒別：,）鼻、咽和口腔部出血 此類病人尤其是后鼻或咽及牙齦出血可自口腔吐出，易誤診為咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽鏡檢查可見局部破損，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽動作）,咯血 嘔血,出血途徑 經氣管咯出 經食管嘔出顏色和形狀 色鮮紅、泡沫狀 暗紅或咖啡色、無泡沫伴隨物 ?；煊刑狄?混雜食物或胃液PH 堿性 酸性前驅癥狀 咯血前常有喉部瘙癢 嘔血前常有上腹不適或惡心出血后表現(xiàn) 血痰 黑便病史 肺或心臟病史 胃或肝病史,咯血和嘔血的臨床鑒別,Page 21,止血法多：藥物、纖支鏡下、肺動脈栓塞、緊急手術等、藥物：常用止血藥物垂體后葉素：可直接作用于血管平滑肌，具有強烈的血管收縮作用。用藥后由于肺小動脈的收縮，肺內血流量銳減，肺循環(huán)壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達到止血目的。用藥過程中，若病人出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及血壓升高等副反應時，應注意減慢靜注或靜滴速度。對患有高血壓、冠心病、動脈硬化、肺源性心臟病、心力衰竭以及妊娠患者，均應慎用或不用。,Page 22,血管擴張劑：通過擴張肺血管，降低肺動脈壓及肺楔壓及肺楔嵌壓;同時體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內血液分流到四肢及內臟循環(huán)當中，起到“內放血”的作用。造成肺動脈和支氣管動脈壓力降低，達到止血目的。對于使用垂體后葉素禁忌的高血壓、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤為適用。常用的有：酚妥拉明：為受體阻滯劑，采用此方法治療大咯血。治療中副作用少，但為了防止體位性低血壓及血壓下降的發(fā)生，用藥期間應臥床休息。對血容量不足患者，應在補足血容量的基礎上再用此藥。,Page 23,一般止血藥：主要通過改善凝血機制，加強毛細血管及血小板功能而起作用。氨基己酸。酚磺乙胺：此外尚有減少毛細血管滲漏的安絡血;參與凝血酶原合成的維生素K;對抗肝素的魚精蛋白以及中藥云南白藥、各種止血粉等。鑒于臨床大咯血多是由于支氣管或肺血管破裂所致，故上述藥物一般只作為大咯血的輔助治療藥物。,Page 24,氣管鏡下止血：藥物治療無效者科經纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血，用腎上腺素24mg加入4生理鹽水1020ml局部滴入。大咯血是可用支氣管鏡放置氣囊導管堵塞出血部位止血。24h后放松氣囊，觀察蘇小時 無在出血即可拔管。也可用血酶或纖維蛋白原經纖維支氣管鏡灌洗止血，方法是將纖維支氣管鏡插入出血部位后，注入1000u/ml的凝血酶溶液510ml或給予2%纖維蛋白原25ml，而后再注入1000u/ml凝血酶原110ml，保留一5分鐘，證明出血已停止時，再拔管觀察。但一般認為在大咯血是不宜做纖維支氣管鏡檢查和止血治療，必要時做好搶救準備。,Page 25,支氣管動脈栓塞：對不宜手術而保守治療無效、致命性大咯血者有重要意義。方法是由股動脈插管先行支氣管動脈造影，確定出血部位，確認動脈導管已進入需栓塞的動脈口，注入抗生素，然后用明膠海綿、聚四氟乙烯或金屬是卷子進行動脈栓塞。緊急手術止血：僅用于內科綜合治療無效或有窒息危險的大咯血患者。手術適應癥：咯血量大于600ml/12小時；一次咯血量200ml, 24小時內反復發(fā)生曾有大咯血窒息史。手術禁忌癥：有全身出血傾向肺癌晚期 二尖瓣狹窄心肺功能不全 出血部位不明確,Page 26,護理,一般護理：教導病人咳痰或咯血后要用清水清潔口腔，保持口腔清潔，預防口腔感染。保持呼吸道通暢：咯血時需輕輕拍擊患者健側背部，囑病人不要屏氣，以免引發(fā)喉頭痙攣，使血液引流不暢導致窒息。休息與臥位:小量咯血以靜臥休息為主，大量咯血要絕對臥床。取患側臥位，減少患側活動度，防止病灶向健側擴散，同時有利于健側肺的通氣。,Page 27,病情觀察 觀察病人咯血的量、顏色、性質及出血速度。監(jiān)