心電監(jiān)護-技術(shù)及注意事項

心電監(jiān)護的臨床應(yīng)用,學(xué)習(xí)內(nèi)容,1、心電監(jiān)護適用范圍2、臨床作用3、監(jiān)護儀的結(jié)構(gòu)4、監(jiān)護儀使用操作流程5、監(jiān)護儀基本參數(shù)的調(diào)節(jié)6、心電電極放置的位置及注意點7、監(jiān)護時的注意事項8、常見故障的處理9、如何設(shè)置報警及處理10、心電監(jiān)護儀的保養(yǎng),序言,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，心電監(jiān)護儀在臨床上的使用范圍日益廣泛，通過心電監(jiān)護儀能及時監(jiān)護患者的生命體征，為臨床診斷和治療提供重要依據(jù)，尤其為惡性心律失?；颊呲A得搶救時間。 使用心電監(jiān)護患者往往病情危、重，護士是心電監(jiān)護儀的直接操作者和觀察者，其能夠通過心電監(jiān)護正確觀察患者病情的能力直接關(guān)系到患者的生命。,心電監(jiān)護系統(tǒng)組成,病人 電纜 監(jiān)護儀 顯示器 記錄儀 報警傳出,心電圖的形成,心電監(jiān)護儀操作程序,一、護士儀表二、評估三、操作前準備四、操作過程五、操作后處理六、效果評價七、臨床注意事項,一、儀表,著裝整潔、儀表符合要求,二、評估,1、了解患者是否有各類心律失常、心肌缺血、心肌梗死、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、起搏器植入2、操作部位：胸部3、心理狀態(tài)：情緒反應(yīng)、心理需求4、合作程度： （1）接受程度 （2）年齡及溝通能力,1、護士：洗手、戴口罩2、用物：心電監(jiān)護儀、導(dǎo)聯(lián)線、電極片、 乙醇紗布、干紗布、彎盤、記錄單，必要時備剃須刀、電插板3、環(huán)境：安靜整潔，無電磁波干擾，用屏風(fēng)遮擋病員，溫度適宜4、患者：擦凈前胸部，安靜平臥于床上,三、操作前準備,四、操作過程,1、攜用物至床旁，核對2、告知患者，取得合作 （1）操作的目的 （2）操作過程中可能出現(xiàn)的不適：過敏等 （3）囑患者及時反應(yīng)自己的感覺及不適3、儀器的安裝：將監(jiān)護儀各導(dǎo)聯(lián)線連接好，接好地線及電線，接通電源，打開電源開關(guān)4、操作部位：用乙醇紗布擦試放置電極的局部皮膚,5、安放電極片,（1）右上（RA）：右鎖骨中線第2肋間 （2）左上（LA）：左鎖骨中線第2肋間 （3）左下（LL）：左腋中線第5肋間,（1）將導(dǎo)聯(lián)線連接電極片 （2）選擇監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)，常規(guī)選擇2導(dǎo)聯(lián)。調(diào)整波幅，開啟報警功能，調(diào)整報警上、下線（默認參數(shù)） （3）嚴密觀察并記錄心電監(jiān)護各參數(shù)的變 化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生 （4）血壓、血氧飽和度、呼吸的測定 注意保暖，更換體位時要保護導(dǎo)聯(lián)線,6、進行心電監(jiān)護,7、停止心電監(jiān)護時,停止心電監(jiān)護時應(yīng)向患者說明，取得理解與合作 （1）關(guān)機，斷開電源，將導(dǎo)聯(lián)線與電極片分離 （2）去除患者軀體的電極片，協(xié)助穿衣 （3）整理床單位及用物，用75%酒精擦拭，血壓袖帶侵泡消毒,1、患者：根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取合適臥位，用紗布擦凈粘貼電極片處的皮膚2、用物：依據(jù)消毒技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療廢物管理條理的要求做相應(yīng)處理3、護士：洗手4、記錄：填寫護理記錄單 護理記錄單填寫內(nèi)容：心電監(jiān)護的結(jié)果及患者的不適,五、操作后處理,監(jiān)護系統(tǒng)臨監(jiān)測心電圖時主要觀察指標。 嚴密觀察并記錄心率和心律。 2. 觀察是否有 P 波， p 波的形態(tài)、高度和寬度如何。3. 測量 p 一 R 間期、 QT 間期。 4. 觀察 QRS 波形是否正常，有無“漏搏” 5. 觀察 T 波是否正常。 6. 注意有無異常波形出現(xiàn)。,七、臨床使用中的注意事項,（一）臨床容易忽略的問題1、有效溝通：目的、意義、注意事項2、檢查儀器的性能、血壓的準確性3、皮膚準備4、根據(jù)不同年齡、病情調(diào)整參數(shù)值，選擇血壓袖帶5、根據(jù)病情報告測得值，讓患者安心,6、定時巡視，觀察數(shù)據(jù)變化7、每次血壓值要求準確：觀察袖帶的位置及松緊度、“測血壓的四定”等8、不能有效應(yīng)對故障儀器9、用后的消毒處理及整理,安放監(jiān)護電極時，必須留出并暴露病人的心前區(qū)，以不影響在除顫時放置電極板。安放電極前將人體的5個具體位置用電極片上的砂片擦試，然后用75%的乙醇進行測量部位表面清潔，目的清除人體皮膚上的角質(zhì)層和汗?jié)n，防止電極片接觸不良。每12天更換電極片安放位置，防止皮膚過敏和破潰，電極應(yīng)與皮膚緊密接觸，出汗時電極易于脫開，應(yīng)根據(jù)波形圖象顯示的清晰程度隨時更換。RESP的監(jiān)護是依靠RA和LL兩個電極兩端的電壓差變化而測得的呼吸波形，故應(yīng)對角安放白色和紅色電極以便獲得最佳呼吸波。,心電電極放置的注意點,導(dǎo)聯(lián)按照電纜板上所示的部位放置,根據(jù)患者情況，選擇監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)，常規(guī)選擇導(dǎo)聯(lián)進行監(jiān)護既往無器質(zhì)性心臟病的應(yīng)選擇P波明顯的導(dǎo)聯(lián)，如導(dǎo)聯(lián)、V1導(dǎo)聯(lián)等。既往有或疑有心臟器質(zhì)性損害者，應(yīng)以全導(dǎo)聯(lián)（12導(dǎo)聯(lián)）心電圖為基礎(chǔ)選擇最佳監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)?？梢苑治鯯-T段。任何導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅應(yīng)足以觸發(fā)心率計數(shù)。為了在需要時便于除顫電極放置，必須留有并暴露病人的心前區(qū)。,安靜，穩(wěn)定的病人狀態(tài),側(cè)翻、起臥、運動的干擾,病人狀態(tài)：病人類型、皮膚、指甲、運動、情緒,心電電極的位置與連接,推薦的電極的位置,對角安放呼吸電極以便獲得最佳呼吸波（胸式與腹式）,合格的傳感器：類型、規(guī)格。,潤濕豐富的導(dǎo)電糊,光潔的導(dǎo)聯(lián)線接頭,適合病人類型的血氧探頭,適合病人類型的血壓袖帶尺寸（標志線）,心率監(jiān)測,方法：心電圖與脈搏搏動的監(jiān)測；聲光報警正常值：60-100次/分臨床意義：及時發(fā)現(xiàn)異常、危險心律判斷心輸出量：進行性心率減慢是心臟停搏的前奏計算休克指數(shù)：HR/SBp，提示失血量估計心肌耗氧量： SBp HR，應(yīng)12000,心律：竇性心律、異位心律（如心房纖顫）心率：心律失常：室性早搏（偶發(fā)、頻發(fā)、連發(fā)、二、三聯(lián)律、多源）、室性心動過速、室顫、室性自主心律；房性早搏、室上性心動過速 S-T段的改變（尤其是AMI）各間期的測量,常見心電圖 圖形,心電圖特征各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯， 心房f波的頻率為350600次/min；2. 心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一；3. QRS波一般不增寬；,異常心電圖-房顫,房性早博 特征：提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波不同；不完全性代償間隙；早博后的QRS波群形態(tài)正常.可見于正常人（60%，吸煙、飲酒等）及各種器質(zhì)性心臟病人 . 處理:一般無癥狀不必治療，若出現(xiàn)癥狀，可用鎮(zhèn)靜、阻滯劑,特征：提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，其前無相關(guān)的P波；ST段及T波方向與主波方向相反；完全代償間隙；可單個或成對出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律；在同一導(dǎo)聯(lián)上，室性早博形態(tài)不同，稱多源性室早；若室早與前面的竇性的QRS波群有固定配對關(guān)系，稱固定配對間期室早，若不固定，稱室性并行心律。可見于健康人情緒波動、體力過勞、飽餐等、也常見于各種器質(zhì)性心臟病、洋地黃中毒、心肌缺血、低血鉀等 須治療的室早：頻發(fā)室早、多源（形）室早、成對或連續(xù)室早、 處理:去除誘因；藥物,室性心動過速,特征：連續(xù)出現(xiàn)三個或以上寬大異常有切跡的QRS波，時間大于0.12秒；發(fā)作前常有室性期前收縮；心室率超過150-200次/分，規(guī)則或略不規(guī)則,R-R間期不整齊。發(fā)作時QRS形態(tài)大多一致,也可有多種形態(tài),分別稱為單一型和多型室速.處理:靜脈緩?fù)评嗫ㄒ?1.房撲,特征：P波消失，心房活動呈規(guī)則的大鋸齒樣撲動波（F波），250-350次/分；心室率常為心房率的一半；QRS波群形態(tài)與竇性心律相同。多見于各種器質(zhì)性心臟病患者 處理: 針對原發(fā)病因治療；首選直流電復(fù)律；用鈣拮抗劑維拉帕米（異博定）、恬爾心、洋地黃等；手術(shù)（射頻）,4.室顫,特征:ECG呈不規(guī)則/形態(tài)振幅不等的波動,頻率更快，QRS-T不見.為終末期表現(xiàn),若室顫波細(小于0.2MF)則表示復(fù)蘇成功率低.處理:除顫，胸外心臟按壓,3.室撲,特征:ECG示大正弦波規(guī)則的波動,QRS-T難分辨,頻率150-300次/分,為最嚴重的心率失常,快速室速常常與室撲難以鑒別.是引起猝死的最常見原因 .多見于急性心肌梗塞、洋地黃中毒、嚴重低鉀 處理:電復(fù)律,竇性心律不齊,竇性心動過緩,竇性心動過速,房撲,室撲,血壓監(jiān)測： 1. 主要功能：它分為自動監(jiān)測，手動監(jiān)測和持續(xù)監(jiān)測及報警裝置。手動監(jiān)測是隨時使用隨時啟動 START 鍵；自動監(jiān)測時可定時，人工設(shè)置同期，機器可自動按設(shè)定時間監(jiān)測；設(shè)置持續(xù)監(jiān)測時，機器持續(xù)監(jiān)測數(shù)分鐘，一般為 5 分鐘。機器在這 5 分支內(nèi)不斷充氣、放氣，直至測出結(jié)果。 2. 使用血壓監(jiān)測儀時應(yīng)注意以下：首先，應(yīng)注意每次測量時應(yīng)將袖帶內(nèi)殘余氣體排盡，以免影響測量結(jié)果。第二，選擇好合適的袖帶。 第三，測量時應(yīng)根據(jù)新生兒體重選擇好袖帶，以免因充氣壓力差別而影響測量值。,動脈壓監(jiān)測,原理：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入動脈內(nèi)， 通過測壓管連接換能器直接測壓的監(jiān)測方法， 能連續(xù)、準確地提供動脈收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓的數(shù)據(jù)， 同時能繪制動脈壓力曲線，可隨時發(fā)現(xiàn)動脈壓力變化，還可取動脈血做動脈血氣分析。不受人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響。是危重患者監(jiān)測的首選方法。,IBP測量（穿刺）部位,橈動脈：為首選途徑，因橈動脈位置表淺且相對固定，穿刺易于成功。但應(yīng)首先進行Allen試驗。股動脈：遇有其他動脈穿刺困難時可選用，但應(yīng)注意預(yù)防感染和加強固定。尺動脈：Allen試驗證實手部供血以橈動脈為主者，選用尺動脈提高安全性，但成功率低。足背動脈：是下肢脛前動脈的延伸，較細。肱動脈：穿刺點在肘窩部，亦有阻塞前臂和手部血供的危險。,IBP,監(jiān)測注意事項： 注意壓力及各波形變化，嚴密觀察心率、心律變化，注意心律失常的出現(xiàn)，及時準確地記錄生命體征。如發(fā)生異常，準確判斷患者的病情變化，及時報告醫(yī)生進 行處理，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生。 測壓時注意事項： 直接測壓與間接測壓之間有一定的差異，一般認為直接測壓的數(shù)值比間接法高出5-20mmHg；不同部位的動脈壓差，仰臥時，從主動脈到遠心端的周圍動脈，收縮壓依次升高，而舒張壓依次降低；肝素稀釋液沖洗測壓管道，防止凝血的發(fā)生； 校對零點，換能器的高度應(yīng)于心臟在同一水平；采用換能器測壓，應(yīng)定期對測壓儀校驗。,正常人動脈波形,動脈波形解讀之異常波形,根據(jù)醫(yī)囑，必要時作臨時調(diào)整隨時注意袖帶的位置及松緊度，袖帶不能漏氣，每次測量前應(yīng)該充分排氣注意避免在動、靜脈穿刺后測量血壓長時間監(jiān)測血壓時，注意更換肢體根據(jù)病人年齡選擇袖帶（成人、兒童、新生兒）,血壓可分為,1 收縮壓(SBP) 主要由心肌收縮性和心排血量決定，其重要性在于克服各臟器的臨界關(guān)壓2 舒張壓(DBP) 其重要性是維持冠狀動脈灌注壓(CCP),因為CPP=DBP-LVEDP3 脈壓：即SBP-DBP。正常值為3040mmHg4 平均動脈壓:是指心動周期的平均血壓，與心排血量和循環(huán)血管阻力.MAP=DBP+1/3(SBP-DBP),NIBP監(jiān)護的注意事項,1. 選擇合適的袖帶,2. 連接血壓袖帶和監(jiān)護儀的充氣管應(yīng)保證通暢,3. 袖帶纏繞位置適當(dāng)，保證記號正好位于肱動 脈之上；松緊度適宜。,4. 測壓的肢體應(yīng)與病人心臟處于同一水平位置,5. 不要在有靜脈輸液或插導(dǎo)管的肢體上安裝袖帶,袖帶寬度應(yīng)是肢體周徑的40%或者上臂長度的2/3，袖帶的充氣部分長度應(yīng)足夠環(huán)繞肢體的50-80%,6.對需要頻繁測量血壓的病人應(yīng)定時松解袖帶片刻，必要時應(yīng)更換測量部位。,7、長期測壓應(yīng)經(jīng)常觀察遠端肢體血運,適合病人類型的血壓袖帶尺寸（標志線）,血壓袖帶的位置與連接,松緊程度以僅能夠伸進一個指頭為準,動脈符號對準動脈血管,NIBP,NIBP的優(yōu)點是：1.無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好2.操作簡便，容易掌握3.適應(yīng)范圍廣4.自動化血壓監(jiān)測，按需要定時測壓，省時、省力5. 與其它測壓法相關(guān)良好NIBP的缺點1.不能連續(xù)測壓2.無動脈壓波形顯示3.低溫是外周血管強烈收縮，血容量不足，以及低血壓是均影響測量結(jié)果,對角安放白色和紅色電極以便獲得最佳呼吸波。,呼吸監(jiān)護不適應(yīng)于活動幅度很大或呼吸運動不明顯的病人，因為這可能導(dǎo)致錯誤的報警。應(yīng)避免將肝區(qū)和心室處于呼吸電極的連線上，這樣就可避免心臟覆蓋或脈動血流產(chǎn)生的偽差，這對于新生兒特別重要。,呼吸 （Resp）,心電電極的位置與連接,推薦的電極的位置,對角安放呼吸電極以便獲得最佳呼吸波（胸式與腹式）,中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）,概念：胸腔內(nèi)上、下腔靜脈搏的壓力監(jiān)測血管：頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈搏、股靜脈組成：右心室充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓、靜脈外壁壓和靜脈毛細血管壓作用：反映右心室前負荷正常值與臨床意義：512cmH2O低（2-5）：右心房充盈不佳或血容量不足高（15-20）：右心功能不佳,CVP值的臨床意義CVP的正常值為510cmH2O因此CVP主要反映右心室前負荷，其高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)1520 cmH2O;表示右心功能不良CVP的絕對值并不反映血管內(nèi)容量，而是回心血量與心臟接受并排出返回血量的能力的指標，但系列CVP測定在一定范圍內(nèi)有助于指導(dǎo)低血容量病人的擴容治療。,經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測： 用經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測儀紅外線探頭固定在患兒指 ( 趾 ) 端，監(jiān)測到患兒指 ( 趾 ) 端小動脈搏動時的氧合血紅蛋白占血紅蛋白的百分比。 2. 注意事項：第一，使用時應(yīng)固定好探頭，盡量使患兒安靜，以免報警及不顯示結(jié)果。第二，因為探頭為紅外線或紅射線，所以照藍光的患兒應(yīng)將探頭覆蓋，避免直接照射，損傷探頭。第三，嚴重低血壓、休克等末梢循環(huán)灌注不良時，可影響其結(jié)果的準確性。,脈搏氧飽和度監(jiān)測,臨床意義：根據(jù)血紅蛋白氧合離解曲線（S曲線），通過氧飽和度了解氧分壓間接了解病人PaO2高低，以便了解組織的氧供情況。 正常值 SpO2 =HbO2 /(HbO2 Hb)100%正常值：96-100%當(dāng)PaO2 100mmHg時SpO2不再升高； PaO2 90mmHg時， SpO2較敏感， PaO2特別60mmHg時 SpO2下降更為迅速。,血氧探頭的位置與連接,探頭的位置與方向,小兒與新生兒采用的專用探頭 （方向與連線的固定）,SPO2監(jiān)護的注意事項,1. 不要在同一肢體上同時進行SpO2和 NIBP 的測量2. 不要長時間在同一手指測量, 2h更換血氧飽和監(jiān)測夾，并觀察指端狀況。3. 要求病人指甲不能過長，不能有任何染色物、污垢或是灰指甲。4. 嚴重低血壓、休克等末梢循環(huán)灌注不良和皮膚角質(zhì)過厚、指甲過長時，可影響結(jié)果的準確性。,有良好脈搏搏動的血管床部位都可作為測量部位嬰兒一般測量腳成人一般情況下手指是最常用部位,探頭的位置與方向,探頭位置,故障排除,ECG無波形,心電波形雜亂,呼吸信號太弱,SpO2無數(shù)值/不準確,NIBP測量值不準確,常見故障,常見的干擾ECG及解決方法,呼吸監(jiān)測,問題：監(jiān)測時常遇見呼吸波形振幅過低，計數(shù)不準解決方法： 水平安放RA和LA，對角安放RA和LL 1、應(yīng)避免將肝區(qū)和心室處于呼吸電極的連線上，這樣就可避免心臟覆蓋或脈動血流產(chǎn)生的偽差，這對于新生兒特別重要。 2、呼吸監(jiān)護不適應(yīng)于活動幅度很大或 呼吸運動不明顯的病人，因為這可 能導(dǎo)致錯誤的報警。,呼吸不準或呼吸率為零故障分析,正常呼吸波,肥胖病人或電極位置不對,非呼吸運動,無創(chuàng)測壓常見故障為電腦測壓與人工測壓值有差異，可能的原因有：袖帶配置不合適（一般以病人上臂2/3寬度為宜）或袖帶綁扎的位置不適宜。病人心率過快、過緩或心律不規(guī)則。測壓時病人肢體移動、躁動、顫抖或痙攣。,無創(chuàng)測壓常見故障分析,血壓測不出,袖帶的松緊程度不對,導(dǎo)氣管通暢不能纏結(jié),袖帶的位置與方向不對,袖帶被身體壓住了,血氧測不出或報探頭脫落,探頭的位置與方向不對,運動干擾,傳感器不要把放在有動脈導(dǎo)管、靜脈注射管或進行血壓測量的血壓袖套的肢體,強光環(huán)境或有指甲油,其它SpO2測量影響因素,肢體溫度過低 末梢循環(huán)不良運動干擾 等,監(jiān)護儀的保養(yǎng)與消毒,監(jiān)護儀放置于通風(fēng)、干燥處。接凈化電源保持電壓（22022）V，減少與高功率電器一起使用。保持儀器外部清潔無塵，定期用非腐蝕性洗滌劑清潔儀器的外殼和電纜線，注意勿讓液體流入機器內(nèi)部。,監(jiān)護儀的保養(yǎng)與消毒,避免頻繁開關(guān)儀器，病人非長時間而只是暫停儀器時，摘除監(jiān)護電極扣即可，不必關(guān)機。顯示屏用干凈軟布擦凈，動作要輕柔，以免損壞。工作人員操作前洗手，修剪指甲，以免損壞觸摸按鍵或熒光屏。當(dāng)打印的心電圖帶太淡或深淺不一致，用沾有酒精的棉球清洗打印頭表面，去除上面殘留的紙屑。,監(jiān)護儀及各導(dǎo)聯(lián)線的整潔床邊導(dǎo)聯(lián)線的有序擺放姓名一致性、準確性音量適宜，尤其是夜間患者臥位舒適，在一定的活動度內(nèi)不受影響各項指標測定有效（切忌干擾波）及時發(fā)現(xiàn)異常,監(jiān)護儀的故障未能及時發(fā)現(xiàn)病情變化費用操作不熟練溝通無效（相關(guān)知識欠缺）巡視不到位噪音,充分溝通責(zé)任心-加強巡視基礎(chǔ)理論及操作的熟練掌握（規(guī)范）及早發(fā)現(xiàn)病情變化，并報告醫(yī)生注重細節(jié)（噪音、舒適性）費用的準確性、明了性記錄的完整性和準確性原始記錄的留存,皮膚的護理 護士要經(jīng)常觀察儀器接觸的局部皮膚和肢體情況，定時更換接觸部位，減少對患者造成的不適。對己出現(xiàn)過敏癥狀者除更換部位貼電極片外，還在過敏部位涂皮炎平或活力碘，保持皮膚的清潔、干燥以減輕癥狀。心理護理 心電監(jiān)護病人的心理主要表現(xiàn)在兩個方面患者一方面焦慮、恐懼，過多探聽了解自已病情，