感染性休克護理查房PPT課件

,第一季度感染性休克護理查房,泌尿外科病區(qū),查房內(nèi)容,婦科,病史簡介,患者張小蘭，女性,49歲。宮頸鱗癌綜合治療后20天，8月4日入院后完善相關檢查，入院診斷為宮頸中分化鱗癌IB2期綜合治療后，左側(cè)輸尿管DJ管置入術后、高血壓、二型糖尿病, 08月05日行紫杉醇210mg+順鉑100mg靜脈滴入; 8月8日在全麻下行膀胱鏡下取“j”管術，術后予克林霉素+左氧氟沙星抗感染治療；08月11日高熱達43度，P：133次/分 R：22次/分,BP:88/48，考慮感染性休克，急診轉(zhuǎn)入ICU，予擴容補液、血管活性藥物升壓、抗感染、保護臟器功能等治療;08月13日病情稍平穩(wěn)轉(zhuǎn)回普通病房，繼續(xù)予以抗感染、營養(yǎng)、維持電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，14日凝血酶原漸漸延長，考慮感染導致，予維生素K1肌肉注射改善凝血功能，繼續(xù)予以抗感染、營養(yǎng)、維持電解質(zhì)平衡等對癥支持治療;16日現(xiàn)患者治療療程未足，不等血培養(yǎng)結(jié)果，患者及家屬要求出院，予以簽字后辦理，出院情況：患者訴無腹痛腹脹，無陰道流血流液，無發(fā)熱畏寒，一般情況可。,實驗室檢查,8月4日 血常規(guī)(華新)：白細胞:9.81*109/L ; 中性細胞數(shù):6.43*109/L ; 中性細胞比率:65.60% ; 血紅蛋白:108g/L ; 紅細胞壓積:33.30% ; 血小板:317*109/L ; 2017-8-4 12:55:04 凝血常規(guī)檢查(華新)：纖維蛋白原:4.18g/L ; 2017-8-4 12:56:44 腎功能常規(guī)(華新)：葡萄糖:7.2mmol/L ; 超敏C反應蛋白:16.06mg/l ，其余未見明顯異常。08月11日 血常規(guī)(華新)：白細胞:13.71*109/L ; 中性細胞數(shù):12.47*109/L ; 中性細胞比率:91.00% ; 紅細胞:3.28*1012/L ; 血紅蛋白:89g/L ; 血小板:112*109/L8月14日 凝血常規(guī)檢查(華新)：凝血酶原時間:18.10S ; 國際標準化比值(PT):1.59 ; 部分凝血酶原時間:53.30S ，超敏C反應蛋白(華新)：超敏C反應蛋白:111.21mg/l,5/9/2018,8-16 血常規(guī)(華新)：白細胞:4.01*109/L ; 中性細胞數(shù):1.70*109/L ; 中性細胞比率:42.50% ; 紅細胞:2.91*1012/L ; 血紅蛋白:78g/L ; 血小板:267*109/L ; 凝血常規(guī)檢查(華新)：部分凝血酶原時間:42.50S ; 纖維蛋白原:4.56g/L ; 住院部尿液檢查(華新)：尿蛋白:陰性 ; 尿白細胞:陽性 ; 白細胞(鏡檢):0-1個/HP ; 殘余尿量約1.2mL，肺部CT ：雙下肺炎癥，雙側(cè)少量胸腔積液，腹部CT：左側(cè)輸尿管稍擴張，腎周筋膜稍增厚；,實驗室檢查,知識回顧,1、休克、休克的分類2、感染性休克3、感染性休克的常見病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥,知識回顧,知識回顧,定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官機能代謝紊亂的復雜的全身性病理過程。,休克分類,感染性休克,定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動力學異常、組織灌注不足、細胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現(xiàn) 感染的表現(xiàn) + 組織灌注不足的表現(xiàn),我是主要病因哦,休克早期,休克期,休克晚期,實驗室檢查,影像學檢查、血流動力學監(jiān)測,常見原因,感染性休克,并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿，電解質(zhì)紊亂3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、 凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾 向。,5/9/2018,（一）復蘇1）初始復蘇：對于感染性休克，應盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復蘇的第一個6小時，復蘇目標為：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%；（2）血乳酸4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應盡快通過目標復蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復蘇時，應不斷評估復蘇目標，并通過輸注紅細胞懸液使HCT達到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達到復蘇目標。,2012 SSC嚴重sepsis/感染性休克指南,5/9/2018,（二）診 斷,2012 SSC嚴重sepsis/感染性休克指南,1）應在抗生素前，進行細菌學標本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導管（除非導管留置時間200和/或取代級0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復蘇量1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內(nèi)補充30ml/kg液體量；（5）液體復蘇中可進行容量負荷試驗，監(jiān)測指標包括：脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化。,（四）液體治療,5/9/2018,（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。,（五）血管活性藥物,5/9/2018,心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復蘇和縮血管治療可恢復血流動力學穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2）不建議使用ACTH刺激試驗來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；（4）建議當血管活性藥物撤離時，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴重膿毒癥無休克的患者。,（六）正性肌力藥,（七）皮質(zhì)醇激素,5/9/2018,（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關心臟病)、嚴重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細胞使Hb70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標紊亂而使用；（3）反對對感染性休克、嚴重膿毒癥患者進行抗凝治療；（4）不建議對嚴重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴重膿毒癥貧血患者的治療策略,（八）血制品的輸注,5/9/2018,感染引起ARDS的機械通氣,（1）建議對 ARDS 患者的潮氣量目標是 6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外；（2）ARDS患者機械通氣時的平臺壓30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時，應根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；（6）對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復張；,（九）感染引起ARDS的機械通氣,5/9/2018,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松,1）建議膿毒癥機械通氣患者應最低劑量進行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標；（2）無ARDS的膿毒癥患者應避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時應監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對于嚴重膿毒癥導致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。,（十）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松,5/9/2018,血糖控制,（1）根據(jù)本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當連續(xù)兩次血糖測定11.1mmol/L時，使用胰島素進行血糖控制，目標血糖控制于6.1-11.1mmol/L 之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應每1-2h監(jiān)測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖；（4）由于毛細血管血糖值可能高于動脈或血漿血糖，當毛細血管血糖監(jiān)測顯示低血糖時應引起注意。,（十一）血糖控制,5/9/2018,腎臟替代,（1）建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴重膿毒癥AKI患者；（2）對于血流動力學不穩(wěn)定的無尿或少尿的AKI患者，建議使用持續(xù)腎臟替代治療，而不是間斷血濾；,（十二）腎臟替代,5/9/2018,應激性潰瘍預防,1）建議對于存在出血風險的嚴重膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預防應激性潰瘍出血，首選 PPI而非 H2RA。（2）對于沒有出血風險的患者可以不使用藥物預防應激性潰瘍出血,（十三）應激性潰瘍預防,5/9/2018,護理診斷及措施,（一）組織灌注不足,1建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。迅速補充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測CVP變化。 2合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學監(jiān)測結(jié)果的變化。 5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項聯(lián)合用，小劑 量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察？,首優(yōu)護理措施,（三）體溫過高-與疾病本身有關,護理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。 2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實驗結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。 3.加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準確記錄24小時出入量，做好交接班。 4.補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。,5/9/2018,（四）潛在并發(fā)癥：DIC與血小板計數(shù)進行性下降有關,1、病情觀察定時測血壓、心率，注意意識狀態(tài)。 2、予患者適當約束，避免搔抓皮膚，保持皮膚清潔。盡量少用注射藥物，必須使用時在注射后用消毒棉球充分壓迫局部直至止血。 3、保持大便通暢防止顱內(nèi)出血 4、觀察皮膚黏膜出血部位、出血范圍、出血量及有關檢查結(jié)果。5、輸血及血液制品遵醫(yī)囑輸入濃縮血小板、血漿或新鮮全血，輸入后注意輸血反應、過敏反應。,（四）水電解質(zhì)平衡紊亂,護理目標：生化指標正常措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護 2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質(zhì)及血氣變化 3、按醫(yī)囑補充氯化鉀，維持酸堿平衡 4、糾正酸堿失衡 感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應予糾正。輕度酸中毒，在補充血容量后即可緩解。嚴重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血氣分析結(jié)果補充用量。,（二）氣體交換受損,護理目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍護理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型， 監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣變化。 3.心理護理 4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立 人工氣道，機械通氣，行機械吸痰