肝衰竭最新診治指南PPT課件

肝衰竭診治指南,一、肝衰竭的定義及病因,肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、 解毒、 排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。,（一）、定義,(二)病因,肝炎病毒:甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒其他病毒:巨細(xì)胞病毒（CMV)、EB病毒（EBV)、腸道病毒、皰疹病毒等細(xì)菌及寄生蟲等病原體感染嚴(yán)重或持續(xù)感染（如敗血癥、血吸蟲 病等）缺血缺氧:休克、充血性心力衰竭代謝異常:肝豆?fàn)詈俗冃?、遺傳性糖代謝障礙等藥物及肝毒性物質(zhì) 對乙酰氨基酚、抗結(jié)核病藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代謝藥、 抗腫瘤化療藥物、部分中草藥（如土三七）、抗風(fēng)濕病藥物、乙醇、毒蕈等妊娠急性脂肪肝 自身免疫性肝病 肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤先天膽道閉鎖膽汁淤積性肝病、創(chuàng)傷、輻射等,(三）發(fā)病機(jī)制,1.宿主因素: 宿主遺傳背景 宿主免疫在肝衰竭發(fā)病中的作用已被 廣泛認(rèn)可。 2.病毒因素: 病毒對肝臟的直接作用。 細(xì)胞內(nèi)過度表達(dá)的HBsAg可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷及功能衰竭；X蛋白使 肝細(xì)胞對TNF-a等炎性介質(zhì)更敏感而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。 HBV基因變異可引起細(xì)胞壞死。3.毒素因素: 嚴(yán)重肝病患者, 由于庫普弗細(xì)胞功能嚴(yán)重受損,來自門靜脈的大量內(nèi)毒素未經(jīng)解毒而溢入體循環(huán),內(nèi)毒素可直接或通過激活庫普弗細(xì)胞釋放的化學(xué)介質(zhì)引起肝壞死.4.代謝因素: 各類慢性肝病患者皆存在不同程度的肝臟微循環(huán)障礙， 血液難以進(jìn)出肝臟，營養(yǎng)成分難以進(jìn)人肝臟導(dǎo)致消化不良，藥物難 以進(jìn)人肝臟與肝細(xì)胞接觸，無法有效發(fā)揮藥物療效;代謝廢物難以排 出肝臟成為毒素，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。,(四）流行病學(xué),我國肝衰竭的病因主要是HBV感染， 這也是我國最常見的肝臟疾病死亡原因.其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學(xué)制劑等）。發(fā)病人群以男性居多，女性較少，年齡則以青壯年為主.急性肝衰竭和亞急性肝衰竭呈減少趨勢 （因抗病毒治療有效阻斷了 CHB的重癥化過程） ； 慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趨勢 （因現(xiàn)有的慢性肝病患者常因各種誘因發(fā)生急、慢性肝失代償）。,二、肝衰竭的分類及診斷,根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為四類:急性肝衰竭(acute liver failure，ALF )亞急性肝衰竭 (subacute liver failure，SALF)慢加急性（亞急性）肝衰竭 (acute-on-chronic liver failure，ACLF)慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF),肝衰竭的分類,急性肝衰竭 急性起病,無基礎(chǔ)肝病史,2 周以內(nèi)出現(xiàn)以度以上肝性腦病為特征的肝衰竭臨床表現(xiàn)。亞急性肝衰竭 起病較急,無基礎(chǔ)肝病史,2 26 周出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)。慢加急性(亞急性)肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上， 出現(xiàn)急性(通常在 4 周內(nèi))肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。慢性肝衰竭 在肝硬化基礎(chǔ)上， 出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退引起的以腹水或肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。,臨床診斷急性肝衰竭,急性起病， 2 周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦病(按度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者:極度乏力， 有明顯厭食、 腹脹、 惡心、 嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀;短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深;出血傾向明顯， 血漿凝血酶原活動度(PTA)40%(或 IN1.5)， 且排除其他原因;肝臟進(jìn)行性縮小。,亞急性肝衰竭,起病較急， 2 26 周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者:極度乏力， 有明顯的消化道癥狀;黃疸迅速加深， 血清總膽紅素(TBil)大于正常值上限 10 倍或每日上升171 mol/L;伴或不伴有肝性腦病;出血傾向明顯， PTA40%(或 IN15)并排除其他原因者。,慢加急性(亞急性)肝衰竭,在慢性肝病基礎(chǔ)上， 短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群， 表現(xiàn)為:極度乏力，有明顯的消化道癥狀;黃疸迅速加深， 血清 TBil大于正常值上限 10 倍或每日上升17. 1 mol/L;出血傾向， PTA40% (或 IN1. 5)， 并排除其他原因者;失代償性腹水;伴或不伴有肝性腦病。,慢性肝衰竭,在肝硬化基礎(chǔ)上， 肝功能進(jìn)行性減退和失代償:血清 TBil 明顯升高;白蛋白明顯降低;出血傾向明顯， PTA40%(或 IN1 5)， 并排除其他原因者;有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn);肝性腦病。,病理表現(xiàn),(1)急性肝衰竭 肝細(xì)胞呈一次性壞死， 可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死， 伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性， 肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。(2)亞急性肝衰竭 肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死;較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷， 或有膠原纖維沉積;殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生， 并可見細(xì)、 小膽管增生和膽汁淤積。(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭 在慢性肝病病理損害的基礎(chǔ)上,發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。(4)慢性肝衰竭 主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成， 可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。,肝衰竭的分期,根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性） 肝衰竭可分為早期、 中期和晚期。1.早期 (1)有極度乏力， 并有明顯厭食、 嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； (2)黃疸進(jìn)行性加深(血清TBil171mol/L或每日上升17.1 mol/L); (3)有出血傾向，30%PTA40%，（或 1.5INR1.9); (4)未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。2. 中期 在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： (1)出現(xiàn)度以下肝性腦病和（或）明顯腹水、感染； (2)出血傾向明顯（出血點(diǎn)或淤斑），20%PTA30%，(或 1.9 INR2.6),肝衰竭的分期,3.晚期 在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，有嚴(yán)重出血傾向（注射部位淤斑等），PTA20%，（或INR2. 6 )，并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感 染、II度以上肝性腦病。 考慮到一旦發(fā)生肝衰竭治療極其困難，病死率高， 故對 于出現(xiàn)以下肝衰竭前期臨床特征的患者，須引起高度的重視，進(jìn)行積極處理：(1)極度 乏力， 并有明顯厭食、 嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；(2)黃疸升高（TBil51 mol/L， 但171 mol/L)，且 每日上升17.1mol/L;(3)有出血傾向，40%PTA50% (或 1.5 INR1.6)。,肝衰竭診斷格式,肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床疾病，而是一種功能性診斷。 在臨床實(shí)際應(yīng)用中， 完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如:(1)藥物性肝炎 急性肝衰竭(2)病毒性肝炎，急性，戊型 亞急性肝衰竭（中期）(3)病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期）,肝衰竭診斷格式,(4)血吸蟲性肝硬化 慢性肝衰竭(5)亞急性肝衰竭（早期） 原因待查（人院診斷） 原因未明（出院診斷）（對可疑原因?qū)懗?并打問號）,(五）療效判斷,1.主要效療指標(biāo)是生存率（4、12、24和48周生存率）。 次 要療效指標(biāo)包括:乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的改善;血液生化學(xué)檢 查示TBil下降，PTA(INR)恢復(fù)正常，血清白蛋白改善。2.治愈率或好轉(zhuǎn)率 (1)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn): 乏力、 納差、 腹脹、 尿少、出血傾向和肝性腦病等 臨床癥狀消失； 黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大小; 肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常; PTA(INR)恢復(fù)正常。 急性、 亞急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。,(2)臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn): 乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)， 肝性腦病消失; 黃疽、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn); 肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)（TBil降至正常的5倍以下，PTA40%或INR1. 6)。 慢加急性、慢性肝衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。,（六）預(yù)后評估,肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的臨床評估指標(biāo)或體系。多因 素預(yù)后評價(jià)模型如皇家醫(yī)學(xué)院醫(yī)院（Kings College Hospital，KCH)標(biāo)準(zhǔn)、終末期肝病模型（MELD)、序貫器官衰 竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)、Child pugh-Turcotte評分（CTP)等，以及單因素指標(biāo)如TBil、凝血酶 原時(shí)間（PT)、血肌酐、膽堿酷酶、血脂、血清鈉等對肝衰竭預(yù) 后評估有一定價(jià)值，可在臨床參考應(yīng)用。,三、肝衰竭的治療,(一）內(nèi)科綜合治療,(1)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。(2)加強(qiáng)病情監(jiān)測處理;建議完善PTA/INR，血氨及血液生化的監(jiān)測，動脈血乳酸，內(nèi)毒素，嗜肝病毒標(biāo)志物， 銅藍(lán)蛋白， 自身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測，以及腹部B超 (肝膽脾胰、腹水），胸部X線檢查，心電圖等相關(guān)檢查。(3)推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)， 包括高碳水化合物、 低脂、適量蛋白飲食，提供每公斤體質(zhì)量35 40 kcal總熱量， 肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝人， 進(jìn)食不足者， 每日靜脈補(bǔ)給足夠的熱量、 液體和維生素;(4)積極糾正低蛋白血癥， 補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子;(5)進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)觀測， 注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥；(6)注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生。,1. 一般支持治療,2.病因治療,對HBV DNA陽性的肝衰竭患者，不論其檢測出的HBV DNA滴度高低，建議立即使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療?？紤] 到慢性HBV相關(guān)肝衰竭常為終生用藥，應(yīng)堅(jiān)持足夠的療程， 避免病情好轉(zhuǎn)后過早停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)。應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒 耐藥變異， 并作出及時(shí)處理對免疫抑制劑所致HBV 再激活者應(yīng)以預(yù)防為主， 放寬核苷 （酸）類藥物的適應(yīng)證(HBV血清學(xué)標(biāo)志物陽性即可）。,甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證 明病毒特異性治療有效。對確定或疑似皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染引發(fā)的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韋（5 10 mg/kg，每8小時(shí)靜滴）治療，并應(yīng)考慮進(jìn)行肝移植。,藥物性肝損傷所致急性肝衰竭 應(yīng)停用所有可疑的藥物，追溯過去6個(gè)月服用的處方藥、中草藥、非處方藥、膳食補(bǔ)充劑的詳細(xì)信息 （包括服用、 數(shù)量和最后一次服用的時(shí)間）。已有研究證明，N-乙酰半胱氨酸（NAC)對 藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有益。其中，確診或疑似對乙酰氨基酚（APAP)過量引起的急性肝衰竭患者，如攝入APAP在4 h之內(nèi)， 在給予NAC之前應(yīng)先口服活性 肽。攝人大量APAP的患者，血清藥物濃度或轉(zhuǎn)氨 酶升高提示即將或已經(jīng)發(fā)生了肝損傷，應(yīng)立即給予 NAC。 懷疑APAP中毒的急性肝衰竭患者也可應(yīng)用NAC。必要時(shí)給予人工肝吸附治療。 對于非APAP引起的急性肝衰竭患者， 應(yīng)用NAC亦可改善結(jié)局。 (3)確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者， 可考慮應(yīng)用青霉素G和水飛薊素。,妊娠急性脂肪肝/HELLP綜合征（以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點(diǎn)，是妊娠高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥）所導(dǎo)致的肝衰竭建議立即終止妊娠，如果終止妊娠后病情仍繼續(xù)進(jìn)展，須考慮人工肝和肝移植治療。,3.其他治療,(1)腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭中的使用 非病毒感染性肝衰竭， 如自身免疫性肝炎是其適應(yīng)證,其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、 出血等并發(fā)癥者，也可酌情使用。,(2)促肝細(xì)胞生長治療 促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1 (PEG1)脂質(zhì)體等藥物。,(3)微生態(tài)調(diào)節(jié)治療 肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，腸道益生菌減少， 腸道有害菌增加， 而應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預(yù)后。 根據(jù)這一原理， 可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、 乳果糖或拉克替醇， 以減少腸道細(xì)菌易位或降低內(nèi)毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生。,4.防治并發(fā)癥,(1)腦水腫有顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇0.5 1.0 Hkg；襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用； 人工肝支持治療；不推薦腎上腺皮質(zhì) 激素用于控制顱內(nèi)高壓；急性肝衰竭患者使用低溫療法可防止腦水腫，降低顱內(nèi)壓。,(2)肝性腦病,去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等 ; 限制蛋白飲食;應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，調(diào)節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒素吸收;視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選用精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物；對慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支鏈氨基酸或支鏈 氨基酸與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡;對皿度以上的肝性腦病建議氣管插管;抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物， 但不推薦預(yù)防用藥；人工肝支持治療。,(3)合并細(xì)菌或真菌感染,推薦常規(guī)進(jìn)行血液和其他體液的病原學(xué)檢測除了慢性肝衰竭時(shí)可酌情口服喹諾酮類作為腸道感染的 預(yù)防以外，一般不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物一 旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物，并及時(shí)根據(jù)培 養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。使用強(qiáng)效或聯(lián)合抗菌藥物、 激素等治療時(shí)， 應(yīng)同時(shí)注意防治真菌二重感染。,(4)低鈉血癥及頑固性腹水,低鈉血癥是失代償肝硬化的常見并發(fā)癥，而低鈉血癥、 頑固性腹水與急性腎損傷等并發(fā)癥常見相互關(guān)聯(lián)及連續(xù)發(fā)展。 從源頭上處理低鈉血癥是預(yù)防后續(xù)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。 水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因， 而現(xiàn)有的利尿劑均導(dǎo)致血鈉排出， 且臨床上傳統(tǒng)的補(bǔ)鈉方法不僅療效不佳， 反而易導(dǎo)致腦橋髓鞘溶解癥。 托伐普坦 （tolvaptan)作為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑， 可通過選擇性阻斷集合管主細(xì)胞V2受體， 促進(jìn)自由水的排泄， 已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水的新途徑。,(5)急性腎損傷及肝腎綜合征,保持有效循環(huán)血容量，低血壓初始治療建議靜脈輸注生理鹽水；頑固性低血容量性低血壓患者可使用系 統(tǒng)性血管活性藥物，如特利加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白 靜脈輸注，但在有顱內(nèi)高壓的嚴(yán)重腦病患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用， 以免因腦血流量增加而加重腦水腫。 保持平均動脈壓7 5 mmHg； 限制液體入量， 24h總?cè)肓坎怀^尿量加500-700 ml； 人工肝支持治療。,(6)出血,推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵制劑。對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力， 首選生長抑素類似物， 也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酷類藥物）;食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血