腹外疝最新PPT課件

腹外疝（HERNIA郭學(xué)利鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科腹外疝（HERNIA腹外疝（HERNIA）概論體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或空隙進(jìn)入另一部分，即稱為疝。常見(jiàn)腹外疝常見(jiàn)腹外疝病因1腹壁強(qiáng)度降低1）某些組織穿過(guò)腹壁的部位2）腹白線發(fā)育不全3）手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、腹壁神經(jīng)損傷、老年、久病、肥胖致肌肉萎縮2腹內(nèi)壓增高慢性咳嗽、便秘、排尿困難、兒童哭鬧、腹部用力等病理解剖典型的腹外疝包括疝囊壁層腹膜，疝囊頸和疝囊體疝囊頸疝門疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊的組織或器官，小腸最多見(jiàn)、大網(wǎng)膜次之疝外被蓋疝囊以外的各層組織疝內(nèi)容物疝內(nèi)容物疝環(huán)疝環(huán)疝囊疝囊頸頸底疝被蓋疝被蓋體壁層腹膜壁層腹膜腸管腸管腹外疝類型1根據(jù)病因、部位、疝內(nèi)容物等根據(jù)病因、部位、疝內(nèi)容物等腹外疝的臨床分類分類依據(jù)類型病因先天性疝復(fù)發(fā)性疝后天性疝外傷性疝發(fā)生部位腹股溝疝直疝斜疝股疝腹壁疝切口疝白線疝半月線疝腰疝疝內(nèi)容物成分小腸疝結(jié)腸疝大腸疝膀胱疝疝內(nèi)容物狀態(tài)可復(fù)性疝難復(fù)性疝嵌頓性疝絞窄性疝炎癥性疝特殊類型滑動(dòng)性疝腸管壁疝W形疝2根據(jù)疝的病理及有無(wú)血運(yùn)障礙根據(jù)疝的病理及有無(wú)血運(yùn)障礙易復(fù)性疝可復(fù)性疝無(wú)血運(yùn)障礙難復(fù)性疝嵌頓性疝有血運(yùn)障礙絞窄性疝臨床類型易復(fù)性疝（REDUCIBLEHERNIA）疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝臨床類型難復(fù)性疝IRREDUCIBLEHERNIA疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴(yán)重癥狀者。其中，腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動(dòng)性疝。臨床類型嵌頓性疝（INCARERATEDHERNIA）疝門較小，疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊，因疝囊頸收縮將其卡住而不能回納。又稱箝閉性疝。絞窄性疝（STRANGULATEDHERNIA）嵌頓疝未能及時(shí)解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時(shí)，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)能力，變黑壞死。絞窄性斜疝術(shù)中見(jiàn)疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動(dòng)減弱，系膜血管博動(dòng)消失，腸管已發(fā)生血供障礙。嵌頓性疝和絞窄性疝實(shí)際上是一個(gè)病理過(guò)程的兩個(gè)階段，臨床上很難區(qū)分。腸管嵌頓或絞窄時(shí)可伴急性機(jī)械性腸梗阻。嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，稱為腸管壁疝或RICHTER疝。如嵌頓的小腸是小腸憩室（MECKEL憩室），則稱LITTRE疝。逆行性嵌頓嵌頓性腸管包括數(shù)個(gè)腸袢或呈W形。腹股溝疝斜疝和直疝兩種腹股溝斜疝（INDIRECTINGUINALHERNIA）疝囊經(jīng)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)內(nèi)環(huán)突出,穿過(guò)腹股溝管進(jìn)入陰囊腹股溝直疝（DIRECTINGUINALHERNIA）疝囊經(jīng)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角,不經(jīng)內(nèi)環(huán)不進(jìn)陰囊斜疝最多見(jiàn)斜疝發(fā)病率約占全部腹外疝的7590占腹股溝疝8595腹股溝疝男女發(fā)病率之比約為151右側(cè)比左側(cè)多見(jiàn)。腹股溝區(qū)的解剖（1）皮膚、皮下組織和淺筋膜。（2）腹外斜?。?）腹內(nèi)斜肌和腹橫肌（4）腹橫筋膜（5）腹膜外脂肪和壁層腹膜腹股溝管解剖腹股溝管位于腹前壁、腹股溝韌帶內(nèi)上方，大體相當(dāng)于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的空隙。長(zhǎng)度45CM。男性精索女性子宮圓韌帶內(nèi)口深環(huán)外口淺環(huán)前壁皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜、外1/3有腹內(nèi)斜肌。后壁腹橫筋膜、腹膜、1/3腹股溝鐮上壁腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣下壁腹股溝韌帶和腔隙韌帶直疝三角（HESSELBACH三角，海氏三角）是由腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶形成的三角區(qū)。該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍薄，故易發(fā)生疝。稱為腹股溝直疝。發(fā)病機(jī)制腹股溝斜疝有先天和后天之分。先天性解剖異常右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚，鞘突閉鎖也較遲，故右側(cè)腹股溝疝較多。后天性腹壁薄弱或缺損腹橫肌、腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全嵌頓性疝通常發(fā)生在斜疝，強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓突增是其主要原因。最常見(jiàn)最常見(jiàn)多為先天性睪丸下降后腹膜鞘狀突未閉多為先天性睪丸下降后腹膜鞘狀突未閉，形成潛在疝囊，形成潛在疝囊經(jīng)腹股溝管突出，可降至陰囊或大陰唇經(jīng)腹股溝管突出，可降至陰囊或大陰唇睪丸下降過(guò)程睪丸下降過(guò)程典型臨床表現(xiàn)腹股溝區(qū)有一突出的腫塊，站立或咳嗽時(shí)出現(xiàn)，平臥后消失。疝內(nèi)容物回納后手壓腹股溝管深環(huán)，讓病人起立并咳嗽，斜疝疝塊并不出現(xiàn)，出現(xiàn)者即為直疝。難復(fù)性斜疝的主要特點(diǎn)是疝塊不能完全回納。嵌頓性疝疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使疝塊回納，并有明顯觸痛。絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴(yán)重，可發(fā)生疝外被蓋組織的急性炎癥及腸袢壞死穿孔，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。臨床表現(xiàn)分型I型疝環(huán)缺損直徑15CM（約一指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整。II型疝環(huán)缺損直徑1530CM（約兩指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在、但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整。III型疝環(huán)缺損直徑30CM（大于兩指），疝環(huán)周圍腹橫筋膜薄而無(wú)張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損。IV型復(fù)發(fā)疝。診斷檢查診斷檢查透光試驗(yàn)疝不透光可與鞘膜積液鑒別透光試驗(yàn)疝不透光可與鞘膜積液鑒別X線檢查是否有腸梗阻線檢查是否有腸梗阻B超可鑒別腫物的性質(zhì)超可鑒別腫物的性質(zhì)斜疝直疝年齡多見(jiàn)于及兒童及青壯年老年途徑經(jīng)腹股溝管，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球狀，基地較寬壓迫深環(huán)疝快不再突出疝快仍可突出與精索的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊的前外方與腹壁下A的關(guān)系疝囊頸在其外側(cè)疝囊頸在其內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多較少直疝與斜疝鑒別鑒別診斷1睪丸鞘膜積液2交通性鞘膜積液3精索鞘膜積液4隱睪5急性腸梗阻鞘膜積液有透光性鞘膜積液有透光性1非手術(shù)治療非手術(shù)治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥1歲以下，部分可自愈歲以下，部分可自愈年老體弱，不能耐受手術(shù)年老體弱，不能耐受手術(shù)有腹內(nèi)壓增高因素，暫緩手術(shù)有腹內(nèi)壓增高因素，暫緩手術(shù)方法可用疝帶支持方法可用疝帶支持嵌頓疝的手法復(fù)位嵌頓疝的手法復(fù)位以下情況可試行手法復(fù)位以下情況可試行手法復(fù)位嵌頓時(shí)間嵌頓時(shí)間34小時(shí)以內(nèi)、局部壓痛不明顯，沒(méi)有小時(shí)以內(nèi)、局部壓痛不明顯，沒(méi)有腹部壓痛和腹膜刺激癥狀。腹部壓痛和腹膜刺激癥狀。有手術(shù)禁忌癥有手術(shù)禁忌癥回納后，應(yīng)反復(fù)嚴(yán)密觀察回納后，應(yīng)反復(fù)嚴(yán)密觀察24小時(shí)，注意有無(wú)小時(shí)，注意有無(wú)腹痛、腹肌緊張以及大便帶血現(xiàn)象，也須注腹痛、腹肌緊張以及大便帶血現(xiàn)象，也須注意腸梗阻現(xiàn)象是否得到解除。有腹痛、腹膜意腸梗阻現(xiàn)象是否得到解除。有腹痛、腹膜炎表現(xiàn)應(yīng)考慮腸絞窄可能。炎表現(xiàn)應(yīng)考慮腸絞窄可能。2手術(shù)治療（1）傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)疝囊高位結(jié)扎、加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁。FERGUSON法是加強(qiáng)前壁最常用的方法精索前方，腹內(nèi)斜肌和聯(lián)合肌腱腹股溝韌帶。修補(bǔ)或加強(qiáng)后壁常用的方法ABSSINI法精索后方，腹內(nèi)斜肌和聯(lián)合肌腱腹股溝韌帶BHALSTED法與上法很相似，精索皮下與腹外斜肌腱膜之間CMCVAY法精索后方，腹內(nèi)斜肌和聯(lián)合肌腱恥骨梳韌帶DSHOULDICE法腹橫筋膜內(nèi)上葉縫于髂恥束上，按BSSINI法。（2）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（TENSIONFREEHERNIOPLASTY）合成纖維有滌綸,聚四氟乙烯,尼龍,MERSILENE,MARLEX網(wǎng)（3）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)A經(jīng)腹膜前法B完全經(jīng)腹膜外法C經(jīng)腹腔內(nèi)法D單純疝環(huán)縫合法無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)傳統(tǒng)術(shù)式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷大小復(fù)發(fā)率1015低于1疼痛感較劇烈小（大部分不必用止痛藥）疼痛時(shí)間3月1年半當(dāng)天即可下床術(shù)后局部牽拉感明顯影響正常生活無(wú)恢復(fù)正常工作3周休息，3個(gè)月輕體力勞動(dòng)1周后基本恢復(fù)正常工作手術(shù)前后禁忌證較多很少應(yīng)用趨勢(shì)已逐漸淘汰已在發(fā)達(dá)國(guó)家及我國(guó)多個(gè)城市廣泛應(yīng)用平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（LICHTENSTEIN手術(shù)）用一片平網(wǎng)片修補(bǔ)腹股溝管后壁，取代了將不同層次的自身組織拉攏縫合達(dá)到修補(bǔ)后壁的作用。但修補(bǔ)作用較弱，主要用于初發(fā)的腹股溝斜疝和直疝及缺損小于35CM的復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝和直疝。疝環(huán)填充式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)將疝內(nèi)容物回納后，用傘形補(bǔ)片填塞入腹股溝管，其上方覆蓋的平片還有助于加強(qiáng)后壁。但不適合很大的疝囊，如果傘形補(bǔ)片發(fā)生移位會(huì)導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)，此外有部分病人反映異物感明顯。嵌頓性疝絞窄性疝的處理原則嵌頓性疝原則上緊急手術(shù)治療，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。以下情況可試行手法復(fù)位1嵌頓時(shí)間在34小時(shí)以內(nèi)，局部壓痛不明顯，無(wú)腹膜刺激癥2年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。腸壞死的判定凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無(wú)蠕動(dòng)和相應(yīng)腸系膜內(nèi)無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)者。無(wú)法判定腸壞死1在腸系膜根部注射普魯卡因，溫鹽水覆蓋。2將可以腸管送回腹腔1020分鐘后，再行觀察。如腸管壞死腸管