重視瘢痕子宮預(yù)防產(chǎn)后出血

關(guān)注瘢痕子宮 預(yù)防產(chǎn)后出血,1,瘢痕子宮的定義,定義,特征,指因進(jìn)行過剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤摘除等手術(shù)后，在宮體留下瘢痕的子宮,子宮瘢痕肌肉化的程度越來越差,并且逐漸退化, 瘢痕組織失去彈性, 子宮破裂幾率增大,陳廉等, 瘢痕子宮妊娠分娩時(shí)機(jī)及分娩方式選擇: 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 2010, 26(8), 594-596,2,瘢痕子宮形成原因,3,我國剖宮產(chǎn)率居高不下，達(dá)54%中華婦產(chǎn)科雜志；2014年10月我國每年人流在1300萬以上，反復(fù)人流高達(dá)50%以上衛(wèi)計(jì)委2013年9月子宮肌瘤是最常見的女性生殖系統(tǒng)疾病，育齡婦女發(fā)病率約為2025Br J Obstet Gynaecol積極開展應(yīng)對(duì)人口老齡化行動(dòng)，實(shí)施全面二孩政策2015年10月，中國共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議公報(bào),瘢痕子宮流行病學(xué)調(diào)查,4,瘢痕子宮是產(chǎn)后出血的高危因素,瘢痕在下段,瘢痕肌肉組織退化組織逐漸失去彈性,下段肌壁薄,肌壁較薄，彈性差,下段催產(chǎn)素受體少,人體分泌的催產(chǎn)素?zé)o法對(duì)子宮下段產(chǎn)生顯著收縮作用,瘢痕子宮是發(fā)生產(chǎn)后出血重要的臨床預(yù)警信息！,陳敦金等; 產(chǎn)后出血高危預(yù)警及防范; 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 2014 ,30(4),251-254,5,產(chǎn)后出血常見高危因素,原因或病因（4T）,對(duì)應(yīng)的高危因素,子宮收縮乏力（Tone）,產(chǎn)道因素（Trauma）,胎盤因素(Tissue),凝血功能障礙（Trombin）,全身因素,藥物,產(chǎn)程因素,產(chǎn)科并發(fā)癥,羊膜腔內(nèi)感染,子宮過度膨脹,子宮肌壁損傷,子宮發(fā)育異常,子宮頸、陰道或會(huì)陰裂傷,剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷,子宮破裂,子宮體外翻,胎盤、胎膜殘留,胎盤異常,產(chǎn)科DIC,肝臟疾病,血液系統(tǒng)疾病,產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等,過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等,急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等,子癇前期等,胎膜破裂時(shí)間長、發(fā)熱等,羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等,多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等,雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等,急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成等,胎位不正、胎頭位置過低等,子宮手術(shù)史,多產(chǎn)、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng),多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤,胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、既往有胎盤粘連史,遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥,重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝,羊水栓塞、度胎盤早剝、死胎滯留時(shí)間長、重度子癇前期及休克晚期,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49卷第9期,6,瘢痕子宮是產(chǎn)后出血的獨(dú)立高危因素,美國19982003年18339例PH高危因素分析,Whiteman MK, Kuklina E, Hillis SD, et al. Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2006;108(6):14861492,7,瘢痕子宮顯著增加產(chǎn)后出血率與出血量,P0.05,P0.05,本研究為一項(xiàng)納入576名產(chǎn)婦的對(duì)照研究，旨在分析瘢痕子宮對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的影響研究組(n=426)為瘢痕子宮妊娠者對(duì)照組(n=150)初次剖宮產(chǎn)者剖宮產(chǎn)后對(duì)比兩組產(chǎn)后出血率和出血量,鄭艷莉,瘢痕子宮妊娠致產(chǎn)后出血高危因素分析與治療.南通大學(xué)學(xué)報(bào),2014：34（5）,8,剖宮產(chǎn)次數(shù)顯著增加胎盤粘連發(fā)生率,DAntonio F, Bhide A. Ultrasound in placental disordersJ. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2014, 28(3):429-442.,9,剖宮產(chǎn)次數(shù)顯著增加胎盤植入發(fā)生率,應(yīng)豪,阮晟鳴,王德芬等.胎盤植入的診治進(jìn)展J.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(6):335-336.,* P0.05,10,4117例二次妊娠合并瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥情況分析,目的:分析二次妊娠合并瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生情況及初次剖宮產(chǎn)手術(shù)方式對(duì)其影響,方法:觀察組(4117例)：二次妊娠合并瘢痕子宮產(chǎn)婦對(duì)照組(2270例)：二次妊娠初次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦兩組產(chǎn)婦均采用剖宮產(chǎn)方式分娩對(duì)比分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況,潘春煦等；4117例二次妊娠合并瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥情況分析；山東醫(yī)藥 2014,54（2），39-41,11,4117例二次妊娠合并瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥情況分析,*,*,*,*p0.05,潘春煦等；4117例二次妊娠合并瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥情況分析；山東醫(yī)藥 2014,54（2），39-41,瘢痕子宮顯著增加產(chǎn)婦多種并發(fā)癥的發(fā)生率,12,產(chǎn)后出血的預(yù)防,(一) 加強(qiáng)產(chǎn)前保健,(二) 積極處理第三產(chǎn)程（I級(jí)推薦）,（1）預(yù)防性使用宮縮劑（I級(jí)證據(jù)）,預(yù)防產(chǎn)后出血最重要、且必不可少的常規(guī)推薦措施,（2）延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶,（3）應(yīng)用宮縮劑后不推薦預(yù)防性子宮按摩,產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素（如瘢痕子宮），高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49卷第9期,13,對(duì)于具有明顯高危因素的產(chǎn)婦如:前置胎盤、巨大兒、瘢痕子宮、多胎妊娠、羊水過多、超齡、多產(chǎn)、胎盤粘連史、中重度貧血等2014指南建議可直接將強(qiáng)效宮縮劑欣母沛作為第三產(chǎn) 程的預(yù)防性用藥臨床經(jīng)驗(yàn)表明，應(yīng)用欣母沛越早使用效果越好,劉興會(huì)等；2014產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南解讀&案例分享；,預(yù)防性使用強(qiáng)效宮縮劑,14,欣母沛 瘢痕子宮一線預(yù)防用藥,15,欣母沛產(chǎn)品信息,商品名：欣母沛通用名：卡前列素氨丁三醇注射液規(guī) 格：250 ug 1ml/支包 裝：10支/盒價(jià) 格：537元/支儲(chǔ) 藏：須冷藏于2-8 保質(zhì)期：48個(gè)月生產(chǎn)商：輝瑞制藥（美國）,16,17,欣母沛化學(xué)結(jié)構(gòu),起效迅速作用持久生物活性增強(qiáng)活性比母體化合物PGF2強(qiáng)20倍左右,15位以甲基取代羥基，減少15羥脫氫酶對(duì)其滅活作用,(15S)-15-甲基前列腺素F2氨丁三醇鹽,分子式：C25H47O8N分子量：489.64,欣母沛作用機(jī)制,PGF2,作為Ca 2載體，提高細(xì)胞內(nèi)Ca 2濃度增加Ca+通過肌細(xì)胞膜的返流量促使肌質(zhì)網(wǎng)庫存Ca+的釋出抑制腺苷酸環(huán)化酶阻斷cAMP（環(huán)磷酸腺苷）形成，增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca 2濃度，引起平滑收縮刺激縫隙連接形成縫隙連接是在兩個(gè)肌細(xì)胞之間的特殊蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，可進(jìn)行電耦聯(lián)和化學(xué)耦聯(lián)，實(shí)現(xiàn)細(xì)胞交流PGF2可直接刺激縫隙連接形成，誘發(fā)平滑肌收縮,*欣母沛說明書,18,欣母沛強(qiáng)效止血,產(chǎn)后出血237例欣母沛治療12個(gè)中心成功標(biāo)準(zhǔn)： 出血停止,總有效率：95%,Controlling refractory atonic postpartum hemorrhage with Hemabate sterile solution Oleen MA, Mariano JP.Am J Obstet Gynecol 1990 Jan;162(1):205-8,19,欣母沛顯著減少瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量與出血率,本研究對(duì)瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦265例，進(jìn)行回顧性分析觀察組：術(shù)中胎兒娩出后肌注欣母沛250ug+靜滴縮宮素20IU。對(duì)照組：術(shù)中僅靜滴催產(chǎn)素20IU。評(píng)估不同處理方案對(duì)產(chǎn)后出血率和24小時(shí)出血量的效果,黃一濤，毛中英，醫(yī)學(xué)信息2012年8月第25卷第3期，511,*,*,* P0.05,20,卡前列素氨丁三醇用于預(yù)防瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床研究,目的：探討使用卡前列素氨丁三醇預(yù)防瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床效果和經(jīng)濟(jì)成本。,隨機(jī)、對(duì)照，前瞻性研究，2013年3月-2015年3月，歷時(shí)2年，241例產(chǎn)婦,* 納入標(biāo)準(zhǔn)（住院產(chǎn)婦）：剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤摘除史、子宮穿孔或子宮破裂修復(fù)史、子宮成形術(shù)史 排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前血常規(guī)異常、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心腦肺疾病、合并嚴(yán)重盆腔感染、對(duì)治療藥物過敏,黃芳，卡前列素氨丁三醇用于預(yù)防瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床研究J，中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2015(12),21,卡前列素氨丁三醇顯著減少瘢痕子宮產(chǎn)后出血量,黃芳，卡前列素氨丁三醇用于預(yù)防瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床研究J，中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2015(12),*,*,*,* 與對(duì)照組相比，P0.05,22,卡前列素氨丁三醇顯著降低瘢痕子宮產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn),黃芳，卡前列素氨丁三醇用于預(yù)防瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床研究J，中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2015(12),* 與對(duì)照組相比，P0.05,*,*,23,卡前列素氨丁三醇不增加瘢痕子宮產(chǎn)婦住院費(fèi)用,黃芳，卡前列素氨丁三醇用于預(yù)防瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床研究J，中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2015(12),結(jié)論：兩組住院總費(fèi)用無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，雖然研究組宮縮劑費(fèi)用較高，但是血液制品、抗生素、護(hù)理的費(fèi)用均較低,24,卡前列素氨丁三醇顯著減少瘢痕子宮產(chǎn)婦住院人力成本,黃芳，卡前列素氨丁三醇用于預(yù)防瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床研究J，中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2015(12),25,欣母沛各國權(quán)威指南推薦,ACOG產(chǎn)后出血防治指南（2013）,產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）,SOGC產(chǎn)后出血防治指南（2009）,RCOG產(chǎn)后出血防治指南（2011）,FIGO產(chǎn)后出血防治指南（2012）,WHO產(chǎn)后出血防治指南（2012）,26,瘢痕子宮產(chǎn)婦建議預(yù)防性使用欣母沛,高危產(chǎn)婦,瘢痕子宮前置胎盤、胎盤黏連、雙胎等