骨質(zhì)疏松癥內(nèi)科講課

骨質(zhì)疏松癥診斷與治療,1,正常骨 骨質(zhì)疏松骨,以骨強(qiáng)度受損導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高為特征的骨骼疾病。骨強(qiáng)度主要反映了骨密度和骨質(zhì)量兩個(gè)方面的綜合特征。,骨質(zhì)疏松癥目前的定義,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95,2,歐美國家：一生中將發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的婦女 30%；男子 12%,美國10年前骨質(zhì)疏松骨折費(fèi)用約$60億/年2000年則高達(dá)$150-160億/年。日本約為$106億/年,3,骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病人數(shù)高,骨質(zhì)疏松性骨折1,心臟病發(fā)作2,中風(fēng)3,乳腺癌4,5,10,15,20,年發(fā)病人數(shù)（10萬）,1 1996年美國每年估計(jì)（所有年齡） 2 1996年美國每年估計(jì)（女性，29歲） 3 1996年美國每年估計(jì)（女性，30歲） 4 1996年美國估計(jì)（新病例，所有年齡的女性）,0,4,5,中國絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的發(fā)生情況1,% 婦女,1.3,25.4,53.3,60.2,53.8,0,0,11.1,28.9,42.3,脊椎,股骨頸,年齡范圍,年齡范圍,1Based upon Hologic cut-off values. Spine = 0.717 g/cm2, femoral neck = 0.493 g/cm2Woo et al. Osteopor Int (2001);12:289-293,6,流行病學(xué)專家指出1990年全球髖部骨折有170萬例，預(yù)言至2050年將超過600萬，其中75%和50%將分別在發(fā)展中國家和亞洲國家。,7,Ross PD et al. Ann Intern Med 1991;114-23.Silverman SL. Bone 1992;13 (suppl 2):S27-31. Cooper C, et al. Am J Epidem 1993;137:1001-5.Lyles et al. Am J Med 1993;94:595-601. Schlaich C, et al. Osteoporos Int 1998;8:261-7.,骨質(zhì)疏松的影響,活動(dòng)能力下降活動(dòng)減少引起更多的骨量丟失腹部壓迫、食欲減退肺功能減退睡眠失調(diào)壽命縮短自尊喪失,Photo courtesy of the National Osteoporosis Foundation,8,骨小梁的減少使骨強(qiáng)度降低,9,骨密度,骨質(zhì)量,+,幾何學(xué)和微結(jié)構(gòu)骨轉(zhuǎn)換率礦化程度損傷累積基質(zhì) / 膠原質(zhì)量,aBMD = g/cm2vBMD = g/cm3,骨強(qiáng)度,骨質(zhì)疏松損害骨強(qiáng)度，增加骨折的危險(xiǎn)性,Slide Modified: on: 9/4/2003 8:44:06 AM SL3 Rev: 47on: 9/25/2003 6:38:58 PM SL1 Rev: 128,Review: WPDF# for global kit: LX200308c (Li Xie 090403),Reviewer Memo:,Source: see reference in notes,Memo: made title active tense 15Aug03 - MRmodified notes 15Aug03 - MR,Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001,10,常用骨密度測(cè)定方法,單光子骨密度測(cè)量儀(SPA) 單能X線吸收骨密度測(cè)量儀(SXA) 雙能X線吸收骨密度測(cè)量儀(DEXA) 定量CT(QCT,PQCT),11,DXA法測(cè)定骨密度的特點(diǎn),安全性精確性準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)化的人口數(shù)據(jù)資料與骨折危險(xiǎn)性相關(guān)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,12,骨密度測(cè)定臨床指征,女性65歲以上和男性70歲以上，無其它骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素;女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素;有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人;各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人;X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者;接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者;有影響骨礦代謝的疾病和藥物史。,13,骨疏松癥的分類,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（15-20%） 特發(fā)性骨質(zhì)疏松（1-2%）,14,骨質(zhì)疏松主要危險(xiǎn)因素,生活飲食因素,低鈣及高蛋白攝入酒精中毒肝病吸煙、咖啡因等,活動(dòng)減少/不良生活習(xí)慣,內(nèi)分泌因素,雌激素缺乏（絕經(jīng)）雄激素減少降鈣素缺乏,年齡老化,骨質(zhì)疏松,藥物,激素皮質(zhì)醇抗驚厥藥等,VitD,鈣吸收異常飲食缺乏VitD缺乏陽光日曬等,性別、種族、遺傳,女性多于男性白種人較多發(fā),腎功能減弱,高鈣尿慢性腎功能減退等,消化系統(tǒng)等功能的減退,15,女性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因,16,男性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因,17,骨質(zhì)疏松診斷,根據(jù)2011年版的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:1.發(fā)生脆性骨折2.基于骨密度的診斷:骨密度(BMD):T-Score-2.5SD者為骨質(zhì)疏松注：脆性骨折是指在無外傷或輕微外傷的情況下發(fā)生的骨折。輕微外傷是指在站立高度或低于此高度下所發(fā)生的損傷。,18,DXA測(cè)定,骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常;降低12.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下(骨量減少);降低程度等于和大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松;骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。注：現(xiàn)在常用T-Score(T值)表示。,19,DXA測(cè)定,1.骨密度檢查后通常給出T 值，其含義為與正常人的巔峰骨密度(即健康青年的骨密度)相比，受測(cè)試者骨密度的變化情況，具體表示為T值= (測(cè)定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。 2.骨密度測(cè)量后亦給出Z 值，Z 值含義為與正常人同年齡組相比受測(cè)試者骨密度的變化情況，具體表示為Z 值= (測(cè)定值-同齡人骨密度均值)/ 同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。,20,DXA測(cè)定,根據(jù)我國最新的專業(yè)學(xué)會(huì)的規(guī)定，T 值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50 歲男性的骨密度水平。對(duì)于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50 歲的男性，其骨密度水平建議用Z 值表示，但是就Z值而言未給出具體范圍，這可能是因?yàn)橐芮薪Y(jié)合臨床具體情況才能確定，不能單單看Z值就下定論。 無論T值還是Z值，只要小于0，就意味著骨骼強(qiáng)度受損，越小則表示骨折的風(fēng)險(xiǎn)越高。依據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)，T值-1屬于正常范圍，-1-2.5屬于骨量低下，-2.5為骨質(zhì)疏松。骨量低下是骨質(zhì)疏松的前奏，必要時(shí)同樣需要藥物干預(yù)。,21,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians，OSTA）,此工具基于亞洲8個(gè)國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素并進(jìn)行骨密度測(cè)定，從中篩選出11個(gè)與骨密度具有顯著相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，再經(jīng)多變量回歸模型分析，得出能最好體現(xiàn)敏感度和特異度的2項(xiàng)簡易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計(jì)算方法是：（體重-年齡）0.2，結(jié)果評(píng)定如下：風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別 低1，中-1-4，高50歲男性和婦女 1200mg,每天攝入多少鈣合適？,39,鈣劑的正確服用,分次服比一次服吸收量多與飯同服或飯后即服，胃酸多利于無機(jī)鈣吸收，適合于低胃酸者。胃酸多利于無機(jī)鈣吸收，無機(jī)鈣的吸收與胃酸有關(guān)；有機(jī)鈣的吸收與胃酸水平無關(guān)。咬碎服，體表面積增加，利于吸收睡前服，減少夜間骨鈣的丟失,40,美國骨骼與礦物質(zhì)研究協(xié)會(huì)關(guān)于補(bǔ)鈣的潛在心血管風(fēng)險(xiǎn)的聲明,大型研究顯示補(bǔ)鈣不增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但老年人和腎功能損害者補(bǔ)鈣可能有較高的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。,41,補(bǔ)鈣與腎結(jié)石補(bǔ)鈣與腎結(jié)石,腎結(jié)石形成是機(jī)體鈣代謝異常的結(jié)果，其主要成分是草酸鈣和磷酸鈣，與補(bǔ)鈣無直接關(guān)系。導(dǎo)致腎結(jié)石的主要原因是尿中草酸鹽含量過度，進(jìn)餐同時(shí)補(bǔ)充鈣劑，能在腸道中結(jié)合草酸鹽并抑制其吸收，從而降低尿中草酸鹽。預(yù)防腎結(jié)石，不需限制鈣攝入。對(duì)腎結(jié)石患者應(yīng)謹(jǐn)慎補(bǔ)充鈣劑（應(yīng)監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿鈣），并可幫助預(yù)防腎結(jié)石復(fù)發(fā)。,42,維生素D1 (OH)D31,25(OH)2D3,維生素D及其衍生物,43,活性維生素D,促進(jìn)間充質(zhì)細(xì)胞或骨髓基質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化,促進(jìn)骨骼礦化。刺激成骨細(xì)胞合成、分泌 IGF-1、TGF-、BGP、ALP和 I型膠元。直接抑制甲狀旁腺增生和PTH合成。,44,普通維生素D在體內(nèi)需要經(jīng)過肝25羥化酶和腎1羥化酶兩步羥化。骨質(zhì)疏松多為老年患者，隨著年齡增長，腎1羥化酶水平低下，體內(nèi)活性維生素D的水平低下，加上維生素D受體減少，故應(yīng)補(bǔ)充活性維生素D。GFR30ml時(shí)，腎臟的1-羥化功能受損。慢性肝功能障礙不影響25羥化，肝臟的25羥化功能不易受影響。,45,美國醫(yī)藥研究所推薦的維生素D量（1997年）,5170歲 400IU（10g）/d 71歲 600IU（15g）/d如缺乏光照，應(yīng)再增加日200IU,46,使用普通維生素D時(shí)，可通過測(cè)定血中25（OH）D了解維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)以調(diào)節(jié)劑量。使用活性維生素D及其類似物時(shí)，不能通過測(cè)定血中25（OH）D水平評(píng)估維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)。IOF建議老年人25（OH）D30ng/ml。,47,有研究表明補(bǔ)充維生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其它藥物聯(lián)合使用。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異和安全性，定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。,48,雙膦酸鹽類,膦酸鹽是一種穩(wěn)定的焦膦酸鹽類似物，可促進(jìn)成骨細(xì)胞分泌骨保護(hù)素，并抑制破骨細(xì)胞聚集，影響破骨細(xì)胞的形成和活化，從而抑制骨吸收。目前是國際上防治骨質(zhì)疏松、控制惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的高鈣血癥、骨痛和變形性骨炎的首選藥物。迄今為止，臨床應(yīng)用二膦酸鹽類藥物已有 3 代產(chǎn)品。第 3 代包括阿倫膦酸鈉、利塞膦酸鈉等，其抑制骨吸收作用是第 1 代二膦酸鹽的 100010000 倍，且治療劑量不引起骨礦化障礙，是目前作用最強(qiáng)的骨吸收抑制藥。在應(yīng)用以上藥物的過程中，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)：主要是食道糜爛、腎損害、頜骨壞死。使用雙磷酸鹽可過度抑制骨轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致骨的微創(chuàng)傷不能修復(fù)和骨折愈合不良。唑來膦酸可致頜骨壞死，但極為罕見，治療過程中還應(yīng)進(jìn)行牙齒監(jiān)測(cè)。,49,福善美的作用機(jī)制-抑制骨吸收,福善美選擇性地結(jié)合在骨吸收活躍部位，抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨量吸收。,當(dāng)平均新形成的骨量超過被吸收的骨量時(shí).,使骨量獲得持續(xù)的凈增加.,50,0,2,4,6,8,10,12,6,12,24,36,48,60,72,84,0,Mean Percent Change,Month,8.0%,9.0%,11.2%,7年間腰椎骨密度持續(xù)增加,51,52,53,密固達(dá)（唑來膦酸）,唑來膦酸是一種特異性地作用于骨的二磷酸化合物，它能抑制因破骨活性增加而導(dǎo)致的骨吸收。二磷酸化合物對(duì)骨組織選擇性作用依賴于其對(duì)礦化骨的高親和性作用的分子機(jī)理還不清楚。長期動(dòng)物研究表明，唑來膦酸可抑制骨吸收，但對(duì)骨的形成、骨的礦化及力學(xué)特性沒有不良影響，在初始24小時(shí)內(nèi)，給藥量的4418%排泄到尿中，其余的主要滯留在骨組織中。,54,降鈣素的生理作用,重要的神經(jīng)遞質(zhì)減輕疼痛改善情緒緩解緊張,抑制骨吸收減少骨鈣釋放入血（調(diào)鈣的主要作用）,降鈣素維生素D3PTH共同調(diào)節(jié)血鈣,增加尿鈣排出促進(jìn)尿鈉、鉀、鎂、氯的排泄,55,抑制破骨細(xì)胞活性,減少破骨細(xì)胞數(shù)量， 抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換 中樞性鎮(zhèn)痛作用,降鈣素作用原理,56,降鈣素：密鈣息,1255例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女 其中975例有1個(gè)椎體骨折 SCT鼻噴200IU/日 元素鈣1000mg,VitD 400IU/日 療程5年新椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性下降36%,Chesnut CM et al. Am J Med,2000; 109: 267,57,激素替代療法,雌激素類單獨(dú)或與孕激素類或替勃龍聯(lián)合治療能夠增加骨量。研究表明結(jié)合雌激素可降低任何骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)。雌激素類發(fā)揮抗骨折效應(yīng)的同時(shí)也能夠降低結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)，但是同時(shí)也增加乳腺癌、中風(fēng)、缺血性心臟病和血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn) - 效益比不佳，特別是長期治療以及與孕激素類聯(lián)合使用時(shí)。因此，雌激素或雌激素聯(lián)合孕激素療法不適于治療或預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。更年期婦女，特別是年齡 50-55 歲的更年期婦女，可采用雌激素或雌激素聯(lián)合孕激素療法（依賴于患者是否進(jìn)行子宮切除術(shù)），某種程度上作為生理性的補(bǔ)充，同時(shí)也為了預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。,58,S 選擇性E 雌激素R 受體M 調(diào)節(jié)劑,不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素與雌激素受體結(jié)合在某些組織中有雌激素樣作用在某些組織中阻斷雌激素的作用用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松,SERM的概念,SERM,59,N,OH,O,O,HO,S,組織依賴性作用,拮抗作用(子宮，乳房),激動(dòng)劑作用 (骨骼、脂類),基本側(cè)鏈,苯駢噻吩,ER = 雌激素受體,ER,增加骨密度（BMD），降低椎骨骨折的危險(xiǎn)性降低總膽固醇和LDL膽固醇的水平,60,雷諾昔酚( Raloxifene),部位 臨床 例數(shù) 劑量 RR（95%CI） P值 試驗(yàn) (mg/日) 椎體骨折 Ettinger 6828 60/120 0.60(0.50-0.70) 0.01椎體外骨折 Ettinger 6828 60/120 0.92(0.79-1.07) 0.27,Endocrine Reviews 2002，23(4)：524,61,雷洛昔芬,雷洛昔芬不會(huì)產(chǎn)生乳腺和子宮方面的不良反應(yīng)，但不能改善甚至可能會(huì)增加絕經(jīng)相關(guān)血管收縮癥狀的發(fā)生。雷洛昔芬最常見不良反應(yīng)