二級綜合性醫(yī)院評審資料準(zhǔn)備

1、.,二級醫(yī)院評審相關(guān)材料準(zhǔn)備 蘭心強(qiáng),.,二級醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評價標(biāo)準(zhǔn)操作方法深度演練,第一章 醫(yī)院的功能和任務(wù) 第二章 醫(yī)院服務(wù) 第三章 患者安全 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 第六章 醫(yī)院管理 第七章 醫(yī)院運行 醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo),.,醫(yī)院評審相關(guān)材料準(zhǔn)備,評審材料建立和收集,評審過程中出現(xiàn)的問題,3,評審材料目錄的編制,1,2,4,.,評審材料目錄的編制,評審資料目錄的編制 主要包括二部分：各科室的基礎(chǔ)資料目錄 創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄 科室的資料目錄主要分二部分：各職能科室 臨床醫(yī)技科室,.,具體要求 ： 提供一套操作性強(qiáng) 、切實可行的收集資

2、料指引 計劃的制定 ，要從五年制定，然后有三年的，再有兩年的一年的，季度的，月、周計劃等等 各種制度以及相關(guān)文件能達(dá)到1400多個,.,無論各種計劃、流程、預(yù)案、評估報告等材料，都要原始材料 ，要求記錄的真實性 備注:可以修訂記錄，但不可以太多 ，太多了就不真實了 評估報告的真實性，要求手寫加打印 滿意度的調(diào)查，要求雙向性,.,臨床科室主要包括十大項關(guān)鍵性資料 1、科室人員構(gòu)成花名冊 2、工作計劃 3、工作總結(jié) 4、人才培養(yǎng)計劃 5、各種制度 6、崗位職責(zé)（前瞻性） 7、技術(shù)水平 8、實施情況 9、制度落實的記錄（所有的原始記錄） 10、科室有關(guān)的護(hù)理和院感,.,要求： 材料一式兩份：科室一份

3、，醫(yī)院一份，兩者一樣。 所有的記錄要明確，標(biāo)明時間、地點、參加人員、主要人員的講話。 二個基本標(biāo)準(zhǔn)：科室目錄要求盡量系統(tǒng) 、完整 醫(yī)院評審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰,.,評審資料建立和收集 創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴(yán)格要求： 1、以求真實、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌 2、內(nèi)容詳細(xì)完整，門類齊全 3、為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān) 要求：各種資料的準(zhǔn)備要求與科研成果鑒定的資料準(zhǔn)備,.,四條具體關(guān)鍵性要求： 1、對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一使用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙表村 2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并表明原件出處 3、提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料，

4、并有 簡潔的文字說明 4、材料編號要全院統(tǒng)一(42131),.,一律要求準(zhǔn)備原件的五項內(nèi)容： 1、科研成果（論文） 2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表（三方簽字） 3、病歷（死亡、危重、超過30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷） 4、院務(wù)會議記錄 5、總值班記錄 （所有值班記錄都要查）,.,上報材料基本管理方法： 1、對各科室移交的材料，需先經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn) 后，再添寫移交收條，雙方簽字，一式兩份，從而保 證資料的準(zhǔn)確和完整。 2、進(jìn)行資料分類登記注冊 3、將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進(jìn)行管理，并 根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進(jìn) 行整理、分類、標(biāo)示和組卷。,.,4、對照不同指標(biāo)材料分別采用紅、黃

5、、藍(lán)三色的檔案盒 來區(qū)別和排列 5、盒脊背打印對應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記 6、盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄與內(nèi)容要求逐項存放 總之 ：所有材料上報要三審：科主任檢查簽字、職能部 門檢查簽字、主管領(lǐng)導(dǎo)簽字。使檢察人員查看資料 一目了然，非常清晰。,.,評審過程中出現(xiàn)的問題 常見的五個記錄和專家不同態(tài)度 1、不及時記錄（時間過長） 2、無內(nèi)容記錄（空洞） 3、回顧性記錄（不要總結(jié)是記錄） 4、突擊性記錄（應(yīng)對檢查） 5、編寫記錄（類似小說）,.,要做到五個必須： 1、認(rèn)真反復(fù)學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)和評審文件，領(lǐng)會精神要領(lǐng)，準(zhǔn)備資 料也要有一個：認(rèn)識準(zhǔn)備 再認(rèn)識再準(zhǔn)備的過程。 2、標(biāo)準(zhǔn)是客觀存在，但因長期管理上

6、的差異，對標(biāo)準(zhǔn)的理解 未必準(zhǔn)確。 3、對標(biāo)準(zhǔn)的曲解，會導(dǎo)致資料準(zhǔn)備的失誤，影響評審結(jié)果。 4、因此必須正確領(lǐng)會標(biāo)準(zhǔn)的要求，對不理解的地方向上級醫(yī)療 行政部門請教。 5、要逐句逐條搞清標(biāo)準(zhǔn)的要求，使材料準(zhǔn)備的齊全 ，無遺漏 ， 也不張冠李戴 。,.,應(yīng)對措施：健全組織、明確職責(zé) 成立二級組織 1、醫(yī)院創(chuàng)建辦公室 2、各?？菩〗M 具體職責(zé)： 創(chuàng)建辦成員：全程負(fù)責(zé)全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、 編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。 各?？菩〗M成員：負(fù)責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集。,.,醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實力的10個核心內(nèi)容（一） 1、承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。 2、承擔(dān)衛(wèi)生部專科培訓(xùn)基地任務(wù)。 3、承擔(dān)相關(guān)工作試點任務(wù)：一項以上試點任務(wù) 4、國家臨床重點專科：獲得一個項目以上 5、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動效果明顯 ：總分在前25名,.,6、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程：單項評價前十名。（） （70%）今年要全面鋪開。 7、實施臨床路徑 8、抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范 9、醫(yī)院近三年無安全責(zé)任事故：有一起即為零分。 10、無重大醫(yī)療過失行為 醫(yī)療責(zé)任事故：有一起即為零 分。,.,醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實力的10個核心內(nèi)容（二 ） 1、平安醫(yī)院 2、完成重大醫(yī)療保障任務(wù) 3、醫(yī)院管理嚴(yán)格 4、衛(wèi)生支農(nóng)效果明顯（ ） 5、落實醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作 6、科學(xué)合理用血 7、推進(jìn)預(yù)約掛號